Раздел 3. Исследование отделяемого из половых органов. &1 Исследование отделяемого из женских половых органов.

Среди множества болезней, которым подвержен человек, есть немало таких, которые угрожают самой жизни. Другие не опасны для жизни. К ним относятся расстройства половой сферы. Несмотря на то, что эти расстройства не угрожают жизни, но они могут доставить человеку столько переживаний, сколько не дают самые тяжелые болезни. Поэтому необходимо изучить: определение функциональной активности желез у женщины, наличие воспалительных процессов половых органов, определение детородной функции, с помощью лабораторных методов исследования.

Материалом для исследования чаще всего служат:

• влагалищные мазки

• мазки отпечатки

• смывы из влагалища

• соскобы со слизистой оболочки женских половых органов

• тканевые пунктаты.

Исследование может проводиться в динамике, как в стационере, так и в амбулаторных условиях.

Правила забора биологического материала:

За 24 ч до взятия мазков, не должно проводиться ни каких манипуляций:

1. не использовать лечебных тампонов,

2. не проводить инструментальных исследований,

3. не проводить спринцеваний,

4. на гормональное «зеркало» не должно быть полового контакта не менее 48 ч асов, после лечения антибиотиками, при кольпитах, только через 1 мес.,

5. Мазок должен быть взят до бимануального исследования,

6. Инструменты должны быть сухими

7. Мазки не берутся во время менструации

8. Допускается нанесение на стекло 2 мазков

9. Отделяемое берут из заднебокового свода влагалища, шпателем, пипеткой с грушей, паралоновым кубиком.

После забора материала готовятся мазки, оформляется направление с указанием ФИО, день цикла, диагноз, место забора.

Фиксируются мазки Смесью Никифорова 10 - 20мин, метиловым спиртом, над пламенем горелки (если на флору). Фиксацию используют для сохранения морфологии клеток и максимального распластывания клеток по стеклу.

Затем производят окраску мазков монохромными или полихромными методами в зависимости от цели исследования.

Чтобы перейти к морфологическим особенностям эпителия влагалища необходимо вспомнить анатомию женских половых органов. Половые органы женщин делятся на

наружные:

• Лобок;

• Клитор;

• Большие и малые половые губы;

• Преддверие влагалища;

• Девственная плева

и внутренние:

• Влагалище;

• Матка;

• Маточные трубы;

• Яичники.

Влагалище – мышечно – фиброзная трубка длиной в среднем 8 – 10 см, располагается в полости малого таза примыкая спереди к мочеиспускательному каналу, сзади к прямой кишке, вверху соприкасается с влагалищной частью шейки матки и в этом месте стенки влагалища образуют углубления – своды: передний, задний, правый и левый. Самый глубокий задний свод, в котором скапливается содержимое влагалища, а при половом акте – семенная жидкость. Стенки влагалища состоят из:

• Слизистой оболочки;

• Мышечного слоя;

• Окружающей клетчатки.

Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием (в норме не ороговевающим) в несколько слоев:

1. поверхностный слой (состоит из двух видов клеток): препикнотические (созревающие) ядро более 6 мкм, пикнотические (зрелые), с ядром более 6 мкм, темным, плотным, компактным, и светлой цитоплазмой.

2. промежуточный слой 20 -25 мкм, овальные, цитоплазма светлая, контуры четкие, ладьевидной формы цитоплазма часто имеет завернутые края.

3. парабазальные клетки, диаметром 20 мкм, округлой формы с крупным ядром, сине – голубой цитоплазмой.

4. базальные клетки, диаметром 8 мкм, похожи на лимфоциты.

5. базальная мембрана.

Желез в слизистой оболочке влагалища нет, но оно всегда имеет содержимое и находится в увлажненном состоянии за счет пропотевания жидкости из кровеносных и лимфатических сосудов, за счет присоединения секрета шеечных и маточных желез, отторгшихся клеток влагалищного эпителия, микроорганизмов и лейкоцитов.

Функции влагалища:

• участие в процессе оплодотворения и половом акте;

• скопление и выведение наружу выделений из шейки матки и матки;

• способностью к самоочищению (естественный барьер), эту функцию осуществляет слизистая оболочка.

В норме эти выделения здоровой женщины имеют слизистый характер, молочный цвет, характерный запах, кислую реакцию (кислая среда обусловлена молочной кислотой, образующейся в процессе жизнедеятельности влагалищных бацилл или палочек Дедерлейна). Молочная кислота губительна для патогенной микрофлоры, попадающей во влагалище из вне => самоочищение влагалища.

При снижении гормональной функции яичников (заболевания, старение), синтез гликогена во влагалищном эпителии снижается => молочной кислоты вырабатывается меньше, рН переходит в щелочную сторону => развитие патогенной микрофлоры и вытеснение нормальной.

В соответствии с характером микрофлоры различают следующие степени чистоты влагалища:

0. новорожденная девочка нет флоры

1. степень - рН 4,0-5,0 к концу первых суток заселение кокковой флорой и единичными лейкоцитами, до периода половой жизни.

2. Степень- начало половой жизни (флора лактобациллы - палочки Дедерлейна, они создают кислую рН 4,5-5,5, в норме одинокие и парами утолщенные палочки с выраженными контурами, а при воспалении их много, они утончаются, располагаются цепями + лейкоциты.

3. Степень - единичные палочки Дедерлейна и обильная кокковая флора, лейкоцитов значительное количество (более 30), рН 5,5-6,5, клинически патологический запах и выделения наружу.

4. Степень - палочек Дедерлейна нет, флора обильная и разнообразная, палочки, кокки, трихомонады, рН более 6,5, лейкоцитов более 50, клинически зловонный запах и обильные выделения

При 3 и 4 степени создаются условия развития патологического процесса. Матка.- полый гладкомышечный орган, грушевидной формы, покрыта однослойным призматическим, цилиндрическим эпителием. В матке различают тело, перешеек, шейку.

Стенки матки состоят из 3 слоев:

1 внутренний слизистый (эндометрий), покрыт цилиндрическим однослойным мерцательным эпителием, делится в свою очередь на:

• базальный (ростковый слои, прилегающий к мышечной оболочке),

• поверхностный (функциональный, подвергающийся ритмическим изменениям во время менструального цикла.

2. мышечный слой - миометрий

3. Наружный серозный - периметрий.

Железы тела матки выстланы эпителием, вырабатывающим водянистый секрет. Железы шейки матки также выстланы цилиндрическим эпителием, выделяют густой слизистый секрет, который заполняет шеечный канал в виде пробки.

Маточные трубы - парные органы, придатки матки, покрыты однослойным высоким цилиндрическим мерцательным эпителием.

Стенка трубы состоит из 3-х оболочек (слизистой, мышечной и серозной).Слизистая оболочка покрыта цилиндрическим мерцательным эпителием.

Функция: в трубах осуществляется оплодотворение яйцеклетки и перемещении ее в матку, благодаря тонусу труб и мерцанию, выстилающих трубы ресничек. Эти функции тесно связаны с гормональной деятельностью яичников. Яичники - женские половые железы состоят из:

• Соединительнотканной оболочки

• Коркового вещества (многочисленные первичные фолликулы)

• Мозгового слоя (сосуды, нервы)

Яичники в организме женщины выполняют важные функции. В период половой зрелости, в них ежемесячно, ритмично происходит процесс созревания и выхода в брюшную полость яйцеклетки. Этот процесс направлен на осуществление основной функции женского организма- детородной.

Яичники выполняют и эндокринную функцию вырабатывают половые гормоны: в период полового созревания происходит развитие вторичных половых признаков и половых органов, а в период половой зрелости половые гормоны участвуют в циклических процессах, подготавливая организм женщины к беременности.

Менструальный цикл:

биологически важные, ритмически повторяющиеся сложные изменения в половой Системе и во всем организме женщины.

У большинства женщин детородного возраста менструальный цикл составляет 28 дней, реже 21-22 дня, или 30-35 дней.

Менструальное кровотечение происходит в результате отторжения функционального слоя эндометрия в том случае, если не наступило оплодотворение яйцеклетки. В норме продолжительность менструаций 3-5 дней, реже 7 дней. Кровопотеря составляет 50 - 150 мл, менструальная кровь не сворачивается и имеет темный цвет.

Изменения во время менструального цикла наиболее выражены в органах половой системы, особенно в яичниках (яичниковый или овариальный цикл), и в слизистой оболочке матки (маточный цикл).

В регуляции менструального цикла особо важную роль играет гипоталамо-гипофизарная система, ЦНС, высший отдел - кора головного мозга, половые гормоны надпочечников.

Яичниковый (овариальный цикл)

Протекает под влиянием гонадотропных гормоном гипофиза и сводится к 3 фазам:

1. Фолликулиновая фаза - рост, развитие и созревание фолликула, что занимает первую половину цикла с 1 по 15 день. В эту фазу преобладает выработка ФСГ гипофиза, под влиянием этого гормона и эстрогенов яичников созревает фолликул.

2. Фаза - овуляции, 15 день, разрыв созревшего фолликула, выход яйцеклетки в брюшную полость и захват ее маточной трубой, под влиянием ФСГ и ЛГ наступает овуляция.

3. Лютеиновая или прогестероновая фаза, вторая половина менструального цикла, развитие желтого тела. В эту фазу преобладает выработка ЛГ и ЛТГ.

Желтое тело вырабатывает гормон прогестерон. Это важный гормон, который подготавливает женщину к беременности, т. е. под его влиянием происходят изменения в эндометрии, необходимые для имплантации и развития плодного яйца. Прогестерон снижает возбудимость и сократимость матки, и способствует сохранению беременности. Если оплодотворения и беременности не наступает, происходит обратное развитие желтого тела (инволюция), прекращается продукция прогестерона, в конце лютеиновой фазы и в яичнике начинает созревать новый фолликул.

Маточный цикл.

Маточный цикл имеет одинаковую продолжительность с яичниковым циклом и делится на 3 фазы:

1. Менструальная фаза, отторжение эпителиального слоя эндометрия.

2. Пролиферативная фаза - совпадает с фолликулиновой и состоит в быстрой пролиферации клеток эндометрия, приводящей к его утолщению под контролем эстрогена, выделяемого развивающимся фолликулом.

3. Секреторная фаза - занимает вторую половину менструального цикла, совпадает с фазой развития желтого тела, которое вырабатывает прогестерон и поддерживает выстилку матки в состоянии, при котором возможна имплантация яйцеклетки оплодотворенной. Если беременность не наступает, в конце менструального цикла, желтое тело погибает, уровень половых гормонов резко снижается, а функциональный слой, достигший фазы секреции отторгается и наступает менструация.

Женские половые гормоны - эстрогены, широко распространены в природе, эстрогены вызывают «эструс» - течку у животных.

В организме женщины эстрогены продуцируются фолликулами яичника, желтым телом, плацентой, корой надпочечников.

Под влиянием эстрогенных гормонов возникают сложные циклические изменения в эпителиальной стенки влагалища. По наличию тех или иных эпителиальных клеток влагалищного отделяемого можно до известной степени судить о балансе эстрогенных гормонов в организме.

&2 Влагалищная цитология при различных физиологических состояниях.

У новорожденной (гормональный криз).

Гистологическое устройство слизистой влагалища новорожденной девочки обуславливается воздействием гормонов матери и поэтому не отличается существенно от устройства слизистой оболочки зрелой в половом отношении женщины. В соответствии с этим влагалищные мазки, взятые у новорожденной, показывают признаки выраженного гормонального воздействия:

• Наблюдаются преимущественно поверхностные эпителиальные клетки, чаще всего базофильные со сравнительно большими ядрами. С пикнотическими ядрами 20 - 25%. Эпителиальные клетки плоски; изолированы, лейкоциты малочисленны, мазки - чисты, ясны. Приблизительно такие мазки сохраняются до 4 дня после рождения. Затем в слизистой оболочке влагалища, лишенной воздействия гормонов матери, наступают резкие изменения, которые отражают на влагалищном мазке "гормональный криз"- появляются парабазальные клетки, которые вместе с промежуточными клетками преобладают в цитологической картине. Появляется большое число лейкоцитов, смешанная флора, мазок теряет свой чистый и ясный вид. В течении следующих нескольких дней в мазке наблюдаются многочисленные эритроциты, иногда наступает видимое кровотечение- менструация в "миниатюре", связанная с внезапным прекращением гормонального воздействия.

• До наступления первых признаков полового созревания, влагалищный мазок имеет или сохраняет такой вид: (преимущественно парабазальные клетки, промежуточные, изобилие лейкоцитов и бактериальной флоры).

Период полового созревания.

С наступлением первых признаков пубертатного возраста влагалищные мазки постепенно изменяют свой вид - появляются признаки эстрагенного воздействия. Постепенно возрастает число поверхностных клеток, которые вытесняют более глубокие. Устанавливается высокий процент клеток с кариопикнотическими ядрами.

Созревающие фолликулы не достигают овуляции и лютеинизации, то есть отсутствуют признаки прогестеронового воздействия. После окончания пубертатного возраста и окончательного вступления в период половой зрелости устанавливается нормальный овариальный, соответственно менструальный цикл и свойственные зрелой в половом отношении женщине циклические изменения содержимого влагалища.

&3 Вагинальный цикл зрелой в половом отношении женщины.

Вагинальный цикл (влагалищные мазки при каждой фазе имеют свою характеристику, которая позволяет с довольно большой точностью определить фазу или даже день цикла, когда взят мазок).