&1 Понятие о вагинитах
В число наиболее распространенных причин, по которым больные обращаются за медицинской помощью, входят патологические выделения и вагинальный дискомфорт. Ежегодно к врачам обращаются с этими жалобами 10.000.000 женщин. Жалобы на боли и зуд в области вульвы, внешние половые расстройства (т.е. необычные для полового акта ощущения, или необычный запах) чаще свидетельствуют о вагинальной инфекции, но могут быть и при кольпите, уретрите, цистите.
Установлено, что существует три формы вагинальной инфекции. Однако почти всегда по частоте бактериальный вагиноз, кандидозный вульвовагинит и трихомонадный вагинит следуют в убывающем порядке. Примерное соотношение этих форм 7:2:2.
Главной характеристикой нормальной флоры гениталий здоровых женщин детородного возраста является её многообразие.
Эти бактерии осуществляют защитную функцию либо, конкурируя с более патогенными микроорганизмами, либо создавая кислую среду во влагалище. Влияние гормонального фона, определяющие физико-химические среды обитания, а, следовательно, и характер микрофлоры, прослеживается во время менструального цикла и беременности. Установлено, что в первой половине менструального цикла обычно обнаруживается большее количество микробов, чем во второй. Установлено снижение численности некоторых групп микроорганизмов по мере увеличения сроков беременности. Характер взаимодействия микрофлоры и макроорганизма в значительной степени определяется также состоянием иммунитета. Нарушение состава нормальной микрофлоры может быть вызвано и различными экзогенными факторами. Например, при спринцевании или при половых сношениях во влагалище может попадать большое количество транзиторных микроорганизмов, как пример “неспецифические вагиниты”.
Частые рецидивы наблюдаются у незначительного числа женщин. Защитная роль обычной флоры влагалища может быть объяснена конкуренцией за пространство и питательные вещества. Предполагают, что вырабатываемые лактобациллами бактериоцины также имеют существенное значение.
Лечение мужчины – сексуального партнера больной с рецидивирующим вульвовагинитом – оказывает небольшое влияние или вообще не влияет на частоту клинических рецидивов.
Трихомонадный вагинит – поражение мочеполовых органов обусловлено урогенитальной трихомонадой т.е. возбудитель влагалищная трихомонада.
Трихомонада вагинальная - обитает в нижних отделах половой сферы, простейший одноклеточный микроорганизм, относится к классу жгутиковых. Другие виды трихомонад, паразитирующие в кишечнике и ротовой полости воспаления
мочеполовых органов не вызывают.
Инкубационный период: от 3 дней до 4 недель относится к ИППП. Частота излечения женщин возрастает, когда проводят терапию их половых партнеров. Большая часть хронической инфекции, нередко протекающей бессимптомно, объясняет тот факт, что трихомонадный вагинит довольно часто диагностируют у женщин, не подверженных во время установления диагноза воздействию факторов риска.
Проявления трихомонадного вагинита варьируют от бессимптомного носительства до клинической картины тяжелого воспалительного заболевания. Клинически проявляется обильными пенистыми выделениями с запахом, гиперемией, высыпаниями на шейке матки виде манной крупы. Напротив, у большинства инфицированных мужчин заболевание бессимптомно или проявляется только легким уретритом. Факторы, определяющиеся тяжесть течения заболевания, пока неизвестны.
Трихомониаз у мужчин характеризуется выделениями гнойного, беловатые, желтоватые или зеленоватые, могут быть слизисто-гнойного характера. Отмечаются зуд, жжение, режущая боль. Исследуют соскобы и смывы из уретры, т.к. трихомонады локализуются в лакунах и железах.
У мужчин трихомонады меняют свою морфологию, неподвижные, без жгутиков 3 вариантов.
Для лабораторной диагностики трихомонад используют мазок спонтанных выделений из уретры, влагалища женщин, уретры мужчин. Сложность диагностики трихомонад у мужчин заключается в том, что последние меняют свою морфологию, становя неподвижными, теряют жгутики, Трихомонады у мужчин бывают 3 вариантов:
крупные, с крупным ядром неправильной формы, занимающим большую часть клетки, ядро красное или лиловое, цитоплазма голубая - материнская клетка выявляется реакцией ПЦР.
Сферические клетки 8-12 мкм с круглым ядром. Окраска типичная по Романовскому (ядро красное или лиловое, цитоплазма голубая), около ядра находят 1-3 вакуоли!!!
Безъядерные 3-5 мкм, в них могут встречаться осколки ядер.
Трихомонады у женщин
Тело имеет овальную форму с заостренным выростом на заднем конце. Размеры тела до 30 мкм. От переднего конца тела отходят 5 свободных жгутиков. Один жгутик идет вдоль ундулирующей мембраны. Посредине проходит опорный стержень (аксостиль), заканчивающийся длинным шипом. В цитоплазме эксцентрично расположено одно ядро по форме напоминающее сливовую косточку и множество вакуолей.
Диагностика:
Материалом для исследования служат: выделения из шейки матки, уретры, содержимое задней части свода влагалища.
Можно использовать нативный препарат, но приказ 283 от декабря 1993 г запрещает ставить диагноз только по нативному препарату
Окраска метиленовым синим:
Клетки 15-20 (15-30) мкм, цитоплазма голубая, по интенсивности отличается от эпителиальных клеток, цитоплазма вакуолизирована, в ней может быть флора, ядро характерной формы: напоминает косточку сливы, иногда можно видеть разделяющую полосу отходящую от ядра - аксостиль. Клетки грушевидной формы, вокруг тела трихомонады небольшое просветление.
При окраске по Романовскому - цитоплазма - голубая, пенистая, ядро вишнево красное, красный двойной аксостиль, жгутики.
трихомонады в нативном препарате
трихомонады в окрашенном препарате
Бактериальный вагиноз – гарднереллёзный вагинит. Характеризуется интенсивным ростом различных аэробных и анаэробных форм влагалищной флоры. Первые симптомы болезни – обильные бели с неприятным запахом, не сопровождающиеся другими признаками вульвовагинита. Бели характеризуются наличием большого числа “ключевых” клеток эпителия влагалища, содержащих бактерии. Сведения о передаче бактериального вагиноза половым путём весьма противоречивы. Мужчины, сексуальные партнеры женщин, страдающие бактериальным вагинозом – весьма часто бывают носителями У. vaginalis. Более того, бактериальный вагиноз значительно чаще развивается у женщин, ведущих активную половую жизнь, чем у тех, кто ее не ведет. Заболевание нередко возникает после установления половых отношений с новым партнером. Однако у мужчин не удалось выявить каких-либо клинических проявлений, а лечение мужчин – партнеров больных женщин – не влияет на частоту обострений и рецидивов бактериального вагиноза.
Клинически большинство женщин жалуются на скудные, серые, водянистые выделения, отмечается неприятный запах выделений, который возникает в результате распада аминов, вырабатываемых анаэробными бактериями. Зуд и ощущение жжения могут наблюдаться у 1/3 больных бактериальным вагинозом. Распространение и многоочаговость урогенетальной патологии, вызываемой гарднереллами, может длительно протекать приемущественно торпидно и чаще дает клинические проявления при сочетании с уреоплазмами или трихомонадами.
Лабораторная диагностика.
Бактериоскопия
- обнаружение «ключевых» клеток - эпителиальных клеток влагалища, покрытых массой грамвариабельных возбудителей кокковидной формы (убедительный аргумент при диагностике);
- обнаружение полинуклеарных лейкоцитов не наблюдается или их очень скудное количество;
- присутствие полинуклеаров свидетельствует о воспалительном процессе, причиной которого часто является ассоциация гарднерел с сопутствующей анаэробной флорой, которая выявляется с помощью КОН-теста.
КОН-тест: одну каплю влагалищного секрета смешивают с 10% р-ром КОН; в случае положительного результата появляется рыбный запах.
Таким образом:
скудные с неприятным запахом выделения их влагалища.
РН влагалища более 4.5, полное отсутствие палочки Дедерлейна
Рыбный запах при тесте с КОН
- Наличие аномальных аминов во влагалищном секрете «ключевые клетки» - клетки влагалищного эпителия сплощь покрытые небольшими граммвариабельными коккобактериями, позволяют диагностировать гарднереллез.
Мобилункус.
Во-первых мобилункус считается одним из маркеров (специфическим признаком) бактериального вагиноза и его обнаружение свидетельствует о наличии у женщины этого заболевания, что особенно важно для диагностики бессимптомной формы бактериального вагиноза. Поэтому определение морфотипов мобилункуса входит в балльную систему диагностики бактериального вагиноза Нугента,
Во-вторых доказана роль мобилункуса в развитии рецидивирующих форм бактериального вагиноза и воспалительных заболеваний малого таза. Целенаправленное лечение позволит предотвратить рецидивы бактериального вагиноза и развитие осложнений
В-третьих, особенностью Mobiluncus spp. является высокая устойчивость к метронидазолу - традиционному средству для лечения бактериального вагиноза. Обнаружение мобилункуса позволяет избегать не эффективного лечения и во время назначить специфическое лечение
Как диагностируется наличие мобилункуса
В основном применяются 2 метода диагностики: бактериоскопическое исследование отделяемого из влагалища с окраской по Граму и ПЦР(полимеразная цепная реакция).
Серологические методы (ИФА) и культуральные методы для определения наличия мобилункуса не применяются.
Определение морфотипов мобилункуса входит в балльную систему диагностики бактериального вагиноза Нугента.
Мобилункус, окраска по грамму
Лептотрикс.
Лептотрикс (Leptothrix от Leptos тонкие + thrix -волосы) или в современной терминологии лептотрихия (Leptotrichia) - анаэробная грамотрицательная бактерия, относящаяся к семейству Fusobacteriaceae, образующая тонкие нити или "цепочки" (трихии) с сегментированными концами и утолщением в центре диаметром 0,2 - 0,4 мкм, которые не ветвятся и не почкуются. Для лепторикса характерен микроскопический признак - "точка-тире".Оптимальный рост микроорганизма происходит в присутствии повышенной концентрации СО2.
Употребляющийся ранее термин Leptothrix ( Leptotrichia) vaginalis в настоящее время не употребляется, так как было установлено что представителей рода Leptotrichia, которых находят во влагалище несколько и они выделены в самостоятельные виды, например - Leptotrichia goodfellowii, Leptotrichia hofstadii, Leptotrichia shahii, Leptotrichia wadeii и др. Поэтому их обозначают родовым термином Leptothrix ( Leptotrichia) species (spp.)
Лептотрихоз не относиться к заболеваниям, передающихся половым путем и мужчинам вагинальный лептотрихоз не передается. Но почему тогда, спросите вы, вопросы связанные с лептотриксом рассматриваются на сайте о половых инфекциях?
Во-первых лептотрикс часто находят при смешанных (микст) половых инфекциях - трихомониазе, хламидиозе, кандидозе и при бактериальном вагинозе - т.е. обнаружение его (а он легко диагностируется при микроскопии) должно настораживать врача и предусматривать дальнейшее более углубленное обследование (ПЦР, бактериологический посев).
Во-вторых лептотрихоз ротоглотки относят к ВИЧ-ассоциированным заболеваниям (также он часто встречается у больных со значительным снижением иммунитета, онкологических больных, у лиц с заболеваниями крови).
В третьих последними исследования установлена роль лептотрикса (по современной терминологии - лептотрихии) в развитии хориамнионитов, послеродового сепсиса, бактериемии у новрожденных и септических артритов.
Вагинальный лептотрихоз вызывается несколькими разновидностями Leptotrichia spp. Выявляется приблизительно у 4% женщин. Проявляется в виде серых пятен на стенках влагалища и незначительных выделений серого цвета. В последнее время была установлена связь между колонизацией лептотриксом и бактериальным вагинозом, что позволило некоторым исследователям считать его специфическим маркером бессимптомного бактериального вагиноза. Есть исследования, показывающие ассоциацию лептотрихий и урогенитального трихомониаза. Считается, что предрасполагающим фактором развития вагинального лептотрихоза является использование внутриматочных спиралей.
Возбудители лептотрикса.
Уреаплазменную инфекцию лишь символически можно отнести к инфекциям, передаваемым половым путем. Дело в том, что возбудителем при этом является Ureaplasma urealyticum из рода микоплазм, которые действительно могут обитать в половых путях и передаваться при половых контактах. Но все-таки роль уреаплазм, как и иных микоплазм, за исключением М. genitalium, в возникновении воспалительной реакции достаточно неоднозначна, вследствие чего этот возбудитель большинство авторов, особенно за рубежом, относят к условно-патогенным. И в международном признанном списке заболеваний, такого заболевания, как уреаплазмоз или уреаплазменная инфекция, не приведено. Между тем ряд ученых приводят довольно убедительные доказательства, которые свидетельствуют в пользу патогенности этой инфекции. Не так давно в Москве даже была защищена докторская диссертация, автор которой отстаивал как раз эту точку зрения. В 1954 г. Шепард первый раз выявил U. urealyticum в выделениях, полученных от больного уретритом, и назвал их T-микоплазмами (от английского слова tiny - крошечный).
По своим размерам уреаплазмы являются одними из мельчайших представителей бактериальной флоры, выявляемой у человека, а по виду своей жизнедеятельности их относят к внутриклеточным паразитам.
Уреаплазмы – это мельчайшие бактерии, которые обитают на слизистых половых органов и мочевых путей человека. В самом начале уреаплазмы относились к микоплазмам, но были определены в отдельный класс бактерий из-за своей способности расщеплять мочевину.
Ранее выделяли два подвида Ureaplasma urealyticum: (1) parvum и (2) Т-960. На сегодняшний день эти подвиды расцениваются, как два самостоятельных вида: Ureaplasma parvum и Ureaplasma urealyticum соответственно.
Уреаплазмоз – вызывается микроорганизмами, которые по размерам приближаются к крупным вирусам и не имеют ни ДНК, ни клеточной оболочки. Их изредка рассматривают как своего рода переходную ступень от вирусов к одноклеточным. Передача инфекции происходит, как правило, половым путем, но может быть и внутриутробное инфицирование от больной матери, а кроме того, микробы могут проникать в половые пути ребенка во время родов и сохраняться там всю жизнь, до поры находясь в спящем состоянии.
Уреаплазмы могут провоцировать воспаление любых отделов мочеполового тракта - мочевого пузыря, уретры, простаты, яичек и их придатков, а у женщин - влагалища, матки и придатков. Кроме того, при кое-каких исследованиях удалось выяснить, что уреаплазмы могут фиксироваться на сперматозоидах и нарушать их двигательную активность, а в ряде случаев просто уничтожать спермии. В конце концов, микробы способны вызывать воспаление суставов, особенно при ревматоидном артрите. Авторы, которые относят уреаплазмы к облигатным патогенам, считают, что они вызывают уретриты, простатиты, послеродовые эндометриты, цервициты, пиелонефриты, бесплодие, разнообразную патологию беременности (хориоамниониты) и плода (легочную патологию). Другие ученые считают, что уреаплазмы являются частью условно-патогенной флоры урогенитального тракта и могут быть причиной инфекционно-воспалительных болезней мочеполовых органов только при конкретных условиях (в частности, при недостаточности иммунитета) или при соответствующих микробных ассоциациях.
Уреаплазмоз может развиваться как в острой, так и в хронической форме. Как и при многих других инфекциях, болезнь не имеет симптомов, типичных для данного возбудителя. Клинические проявления уреаплазмоза зависят от инфицированного органа. В то же время современными способами возбудитель часто определяется и у совершенно здоровых женщин, не предъявляющих никаких жалоб, и нередко в сочетании с другими инфекциями.
Уреаплазма.
Коринебактерии
Дифтерия кожи может присоединиться к ранее существовавшим дерматозам, возникать вторично путем внедрения коринебактерии дифтерии в кожу при поражении зева, носа, глаза. Дифтерийные язвы ограничены, округлой или неправильной формы, покрыты большей частью серо-зеленоватым налетом, болезненны, развиваются на половых органах у женщин и детей. Род Corynebacterium объединяет около десятка видов, из которых только один С. diphtheriae является патогенным для человека. Бактерии рода Corynebacterium имеют характерную форму небольших палочек с булавовидными утолщениями на концах. Все коринебактерии являются грамположительными, неподвижными, не образующими спор и выраженных капсул.
Бифидобактерии
грамположительные палочки, строгие анаэробы, представители облигатной микрофлоры.
гарднереллы - это микроорганизмы, которые наряду с другими микроорганизмами (облигатными анаэробами), вызывают бактерильный вагиноз. Для постановки диагноза "бактериальный вагиноз" необходимо провести комплексное исследование вагинального отделяемого, включающего микроскопию мазка по Грамму
Урогенитальный кандидоз является актуальной междисциплинарной проблемой. Кандидозный вульвовагинит в 85 - 90% случаев вызывают грибки Candida albicans.
Примерно 20 - 40% женщин являются бессимптомными носителями этих грибков, обитающих во влагалище или прямой кишке. Большинство женщин хотя бы раз в жизни перенесли острый кандидозный вульвовагинит. Обычно к развитию заболевания предрасполагает беременность, применение пероральных контрацептивов или антимикробная терапия.
Кандидоз – заболевание слизистых оболочек, кожи и внутренних органов, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida. Общая или местная химиотерапия и особенно использование антибиотиков широкого спектра действий может быть причиной резких изменений микрофлоры и вести к развитию кандидозного вагинита или других заболеваний. Хирургические вмешательства на половых путях также ведут к снижению количества лактобактерий и выраженной пролиферации тех видов микробов, которые потенциально способны вызвать послеоперационные инфекционные осложнения.
Поражение мочеполового тракта является одним из наиболее часто встречающихся проявлений кандидоза. Вопрос о значении полового пути передачи урогенитального кандидоза на сегодняшний день окончательно не решен.
Медико-социальная значимость этого заболевания подчеркивается включением его в число инфекционных заболеваний, подлежащих обязательному статистическому учету в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 286 от 07.11.1993 г.
Урогенитальный кандидоз вызывается дрожжеподобными грибами рода Candida, в 90% случаев – Candida albicans.
Возникновению урогенитального кандидоза способствуют эндогенные (эндокринопатии, иммунная недостаточность и др.) и экзогенные (антибиотикотерапия, применение гормональных лечебных и контрацептивных препаратов, иммунодепрессантов и т.д.) факторы.
Роль нерациональной антибактериальной терапии в развитии кандидоза обоснована большим числом исследований, в которых решающее значение придается подавлению нормальной микрофлоры организма. Ряд антибиотиков оказывает прямой стимулирующий эффект на клетки Candida, усиливая их деление. Кортикостероиды снижают устойчивость макроорганизма и способствуют развитию поверхностного кандидоза, который затем может приобретать диссеминированный характер. Один из путей попадания возбудителя в организм и, связанный с этим системный кандидоз, реализуется за счет парентеральных вмешательств. Перфузия лекарственных веществ, а также парентеральное питание приводят к местному раздражению тканей и попаданию в них возбудителей кандидоза с наружных покровов больного и из окружающей среды.
Зондирование полостей сердца, протезирование клапанов, оперативные вмешательства на ЖКТ – таковы основные факторы парентерального внедрения грибов рода кандида в организм. По данным зарубежных исследователей генерализованные формы кандидоза, обусловленные распространением грибов, часто отмечаются у наркоманов, которые, как правило, игнорируют правила асептики и антисептики. В последние годы установлено, что кандидоз развивается с высокой частотой у лиц с синдромом приобретенного иммунодефицита.
В настоящее время нет единой клинической классификации урогенитального кандидоза. Предлагается различать кандидоносительство, острый и хронический рецидивирующий урогенитальный кандидоз; характерным проявлением урогенитального кандидоза на слизистых является образование резко ограниченных налётов серо-белого цвета, как бы вкраплённых в слизистую оболочку вульвы и влагалища. Выделения носят характер серозного экссудата, хлопьевидные, “творожистые” или густые сливкообразные. Отмечаются субъективные ощущения в виде зуда в области гениталий, жжение, болезненности в области расчёсов и при мочеиспускании. У мужчин урогенитальный кандидоз проявляется в виде баланита или баланопостита, характеризующегося эритематозными очагами с беловато-серым налётом и зудом. Кандидозный вульвовагинит, баланит, баланопостит развиваются изолированно или в сочетании с другими формами кандидоза.
Частота кандидозного вульвовагинита у беременных в 10 -12 раз выше, чем в контрольных группах. Предполагают, что беременность является предрасполагающим фактором для развития кандидоза из-за иммунодепрессивного действия высокого уровня прогестерона. Первичное инфицирование грибами рода Кандида происходит в родовых путях, чему способствует увеличение частоты носительства на слизистых оболочках влагалища матери в конце беременности. У новорожденных детей кандидоз является первичной инфекцией, что связано с не совершенствованием защитных систем организма. Долгое время считали, что трансплацентарный путь заражения при кандидозе не имеет места, однако в последние годы обобщены сведения о десятках случаев врожденного кандидоза. Установлено, что значительная часть женщин, у которых развился кандидоз плода, использовали длительное время внутриматочные контрацептивы.
Развитие кольпитов обуславливается в большей степени трихомонадным, грибковым и гарднереллезным поражением, нежели хламидиями и гонококками, которые не способны размножаться в многослойном плоском эпителии и чувствительны к кислой среде влагалища. Возбудителями кандидоза являются грибы рода кандида один из наиболее часто встречающихся видов.
Грибы этого рода, в виде сапрофита широко распространены в природе, является сапрофитом для человека, но при определенных условиях становится патогенным и причиняет острые и хронические инфекции.
Полиморфизм клинических проявлений заболевания кандидозом обуславливает разнообразие патологического материала, подлежащего лабораторному исследованию.
Вначале производят исследование нативного материала. Обнаружение нитчатой фазы возбудителя (мицелия или псевдомицелия) является важным свидетельством о наличии кандидоза. Принимая во внимание возможность кандидоносительства, диагноз урогенитального кандидоза устанавливается при наличии клинических проявлений заболевания и микроскопического выявления грибов рода Candida с преобладанием вегетирующих форм (почкование, псевдомицелий). Обнаружение грибов при отсутствии симптомов не является показанием к лечению, поскольку они выявляются у 10-20% здоровых женщин.
Наиболее достоверным методом исследования является культуральный с количественным учетом колоний грибов, который не нашёл широкого практического применения.
