Тема № 3. Психозы позднего периода. А. Особенности инволюционных (пресенильных) психозов.

Психозы позднего периода, так называемые инволюционные (пресенильные) возникают в возрасте 45 - 55 лет преимущественно у женщин, и часто совпадают с периодом климакса. В их генезе, наряду с эндокринными сдвигами, могут иметь значение психологические и социальные моменты, потеря трудоспособности и изменения в семье.

Инволюционная меланхолия: угнетенно-подавленное настроение сопровождается тревогой и страхом, развивается ажитированная депрессия которая иногда сочетается с синдромом Котара в форме нигилистических идей, бреда громадности («У меня все сгнило, ничего нет»), идей гибели мира («все страдают, все рухнет из-за меня»). Для этих больных характерно двигательное возбуждение с суетливостью, наклонностью к самоистязанию и к самоубийству. Часты отказы от пищи, нередко тоска, страх и двигательное возбуждение так сильны, что приводят к взрыву аффекта — raptus melancholicus.

Инволюционный параноид, как правило, характеризуется сочетанием бредовых идей обыденных отношении (“кухонный бред”, “бред малого размаха”), преследования и ипохондрических идей со слуховыми обманами. Могут наблюдаться бредовые идеи ревности.

При инволюционной истерии наблюдаются истероформные проявления, в том числе аффективные вспышки и истерические сумеречные состояния.

Лечение: при тревожно-депрессивных состояниях применяются антидепрессанты (амитриптилин) в сочетании с нейролептиками (тизерцин, трифтазин, аминазин и др.). При инволюционном параноиде показано применение нейролептиков.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Распространенность и причины инволюционного психоза.

2. Клиника разновидностей инволюционного психоза,

3. Лечение инволюционного психоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ

1. Знать правила ухода и надзора за больными в состоянии инволюционного психоза.

2. Уметь диагностировать разновидности инволюционного психоза.

3. Знать методы лечения инволюционного психоза.

Б. Старческие психозы

Старческие психозы развиваются в возрасте после 70 лет. В начальной стадии, постепенно развивается заострение черт характера: раздражительность, ворчливость, эгоцентричность, жадность, подбзрительность, иногда развязность, грубость, цинизм.; Сужается круг интересов, снижается работоспособность. Прогрессирует снижение памяти, особенно на текущие события. Наряду с мрачностью, недоверчивостью появляются мысли о своей ненужности и изменившемся отношении родных, идеи ущерба, обкрадывания и обнищания. Больные копят ненужные вещи, прячут их, теряют и заявляют, что их обокрали. Они плохо спят ночью, а днем — сонливы.

Стадия деменции характеризуется резким нарастанием дефекта памяти, больные забывают не только текущие и недавние события, но и свой возраст, имена близких людей, дорогу домой. Наступает сдвиг ситуации в прошлое, больные считают, что они еще работают, переживают за здоровье человека, который уже давно умер, собирают узлы и уходят из дома. Усиливаются идеи обнищания и обкрадывания. Иногда появляется гиперсексуальность. При старческой деменции утрачивается не только память и интеллектуальные способности, но развивается бесцельная суетливость, неопрятность, утрачиваются морально-этические нормы поведения, отсутствует сознание болезни.

В стадии ма­разма больные глубоко слабоумны, не понимают окружающего, утрачивают речь, едят несъедобные предметы, лежат в эмбриональной позе, неоп­рятны. У больных легко возникают пролежни, застойная пневмония. У них развивается сепсис, и больные гибнут.

Сравнительно редко на фоне старческого слабоумия наблюдаются психотические расстройства, так называемые сенильные психозы, кото­рые отличаются малой продуктивностью и рудиментарностью в синдромальном отношении (старческий делирий, конфабуляторная спутанность, депрессивные и бредовые синдромы).

Болезнь Пика развивается в 40—55 лет, проявляется в утрате побуждений к деятельности, наряду со снижением памяти и интеллекта, грубо нарушается ядро личности, поведение больных становится нелепым, нарастает оскудение речи, мышления и моторики, характерны стереотипии, вначале поведения и поступков, позднее – речи и письма («стоячие обороты»).

Болезнь Альцгеймера начинается в возрасте 45—60 лет и характеризуется прогрессирующим нарушением памяти и речи с прогрессирующим нарушением памяти и речи с явлениями амнестической афазии, акалькулии, аграфии, апраксии, в начале заболевания больные понимают и переживают свою неполноценность. В исходной стадии болезни отмечаются тотальный распад психической деятельности, полная беспомощность больных и тотальная афазия.

Лечение больных со старческими психозами, уход за ними.

Этиотропного и патогенетического лечения старческих психозов нет до настоящего времени, в связи с чем лечение носит только симптоматический характер и заключается в коррекции нарушений поведения, расстройств сна психофармакологическими препаратами.

Проводимая таким образом терапия может на некоторое время улучшить состояние больных, делать их поведение более приемлемым. Уход за больными осуществляется как в плане физической помощи им (туалет, кормление), так и в надзоре (профилактика опасных и неприемлемых поступков больных).

Показанием для госпитализации в психиатрическую больницу является возникновение острого психотического состояния.

ТЕМА № 4. Психические нарушения при сосудистых поражениях головного мозга

ПЛАН.

1. Психические нарушения при гипертонической болезни.

2. Психические нарушения при церебральном атеросклерозе.

3. Психические нарушения при гипотонической болезни.

4. Лечение больных с психическими нарушениями сосудистого генеза.

5. Клинические формы старческих психозов.

А. В настоящее время сосудистая патология является одной из основ­ных проблем медицины в силу большой распространенности и наличия многих форм. Каждому этапу болезненного процесса свойственны те или иные психические отклонения, знание которых необходимо специалисту любой клинической дисциплины.

Учитывая большую роль профилактики сосудистых заболеваний, при оценке анамнеза и настоящего состояния больного особое внимание должно быть уделено таким неблагоприятным факторам, как инфекционные заболевания, травмы головного мозга, психогении, интоксикации, соматогенные факторы и др., так как они могут играть весьма существенную патопластическую роль в клинической картине и дина­мике последующих психических нарушений. Психические нарушения сосудистого генеза могут иметь определенную связь с сезонными и метеорологическими факторами.

Гипертоническая болезнь. Острые психотические состояния развиваются на фоне колебаний артериального давления, гипертонических кризов при резком снижении давления. Психотические состояния могут включать синдромы нарушения сознания: оглушение, сумеречное состояние сознания, делирий, бредовые синдромы, синдромы эмоциональных расстройств (преимущественно депрессивного, депрессивно-параноидного типа). Своеобразием психотических состояний при гипертонической болезни является их острота, выраженная аффективная окраска. При оценке течения заболевания в целом важно подчеркнуть, что острые психические нарушения чаще имеют благоприятный прогноз. Хронические изменения психической деятельности целесообразно рассматривать в плане формирования психоорганического синдрома, при этом выделяются его церебрастеническая, энцефалопатическая и дементная стадии. Важно подчеркнуть, что психоорганический синдром является ведущим в клинической картине.

Церебрастеническая стадия проявляется головными болями, головокружениями, повышенной утомляемостью, ослаблением внимания и памяти. Больные могут быть плаксивыми и раздражительными. Нередко появляется мнительность, могут формироваться навязчивые явления. Психоорганический синдром чаще всего не достигает большой выраженности, психотические состояния, как правило, обратимы. Лишь в случаях с нарушениями мозгового кровообращения прогноз неблагоприятен, так как нередко у больных развивается слабоумие (преиму­щественно парциального типа) и выраженные неврологические рас­стройства.

Психические нарушения при церебральном атеросклерозе. Основными нарушениями являются признаки психоорганического синдрома, которые имеют тенденцию к прогрессированию. В связи с этим стадии заболевания целесообразно рассматривать как стадии психоорганического синдрома (церебрастения, энцефалопатия, деменция). Следует обратить внимание на изменения личности больных в связи с расстройством  их забывчивость (нарушения кратковременной памяти), эмоциональную лабильность (до слабодушия), заострение черт характера. На фоне психоорганического синдрома довольно часто развиваются психотические состояния. Они могут проявляться синдромами нарушения сознания (оглушение, сумеречные состояния сознания, делирий) бредовыми расстройствами, выраженными эмоциональными наруше­ниями (чаще депрессивного плана). В отличие от психозов при гипертонической болезни психотические состояния при церебральном атеросклерозе имеют тенденцию к затяжному течению, часто рецидивируют. Расстройство нередко течет неблагоприятно и приводит к развитию слабоумия, определяемого в первую очередь мнестическими расстройствами. В качестве осложнений могут наблюдаться инсульты и эпилептиформные припадки.

Психические нарушения при гипотонической болезни характеризуются преимущественно астенической симптоматикой. Прослеживается определенная связь с состоянием артериального давления. Астенические явления могут сочетаться с депрессивными, ипохондрическими проявлениями. Больные становятся плаксивыми, раздражительными, эмоционально лабильными. Настроение может снижаться до выраженной депрессии, которая всегда сочетается с явлениями астении. У больных могут возникать обморочные состояния. Значительно реже наблюдаются продуктивные психопатологические расстройства.

Лечение больных с психическими нарушениями сосудистого генеза.

Больным с психическими нарушениями сосудистого генеза необходимо провести комплексное лечение, включающее общие терапевтические мероприятия, направленные на лечение основного заболевания и симптоматическую терапию психофармакологическими препаратами. Для улучшения мозгового кровообращения используются спазмолитические и коронарорасширяющие вещества (теобромин, нигексин, но-шпа, компламин, дибазол, курантил, циннаризин или стугерон, гемитон, винкопан и др.). Показано также применение никотиновой кислоты.

Для профилактики церебрального атеросклероза и его осложнений рекомендуется длительный прием таких препаратов, как мисклерон, липотропные средства, гепарин, анаболические стероиды (неробол, ретаболил), препараты йода, ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и др.

Для лечения собственно мнестико-интеллектуальных расстройств при сосудистых заболеваниях головного мозга широко применяются препараты метаболического действия (ноотропы), которые обладают способностью нормализовать процессы тканевого метаболизма в центральной нервной системе: гаммалон (аминалон), пирацетам (ноотропил), энцефабол (пиридитол) и др. Психофармакологические препараты назначаются в соответствии с психотической симптоматикой (транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты).

Врач общего профиля при общении с больными, имеющими те или иные психические расстройства, обусловленные сосудистой патологией (прежде всего церебральным атеросклерозом) всегда должен учитывать особенности психотерапевтической тактики по отношению к этим больным. Эти особенности определяются, прежде всего, инертностью психи­ческих процессов больных, их своеобразной консервативностью, повы­шенной ранимостью, чертами нетерпимости и тенденцией к ипохондри­ческой фиксации болезненных расстройств. Учет указанных ocoбенностей позволит врачу избежать многих нежелательных осложнений в практической работе.

Трудовая экспертиза. Полная и стойкая потеря трудоспособности отмечается только в случаях выраженного сосудистого слабоумия или психоза. В начальных стадиях психических изменений сосудистого генеза, т. е. при наличии псевдоневрастенических, психопатоподобных или нерезко выраженных психоорганических расстройств, а также в нередких случаях относительной стабилизации сосудистого процесса возможна индивидуальная рекомендация облегченного труда одновременно с соответствующими реабилитационными мероприятиями.

Судебно-психиатрическая экспертиза. При выраженной сосудистой деменции или сосудистых психозах вменяемость и дееспособность больных исключается. Вменяемость больных с начальными формами сосудистого поражения определяется индивидуально.