Контрольные вопросы
1. Особенности психических нарушений при острых инфекциях.
2. Клинические варианты сомато-психической астении.
3. Особенности психических нарушений при хронических инфекциях и соматических заболеваниях.
4. Показания для госпитализации в психиатрический стационар больных с экзогенными психическими нарушениями.
5. Психические расстройства при острых интоксикациях.
6. Принципы лечения экзогенных психозов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ
Уметь диагностировать начальные психопатологические проявления при инфекционных и соматических заболеваниях и при интоксикациях.
Знать показания для госпитализации в психиатрические учреждения больных с острыми экзогенными психическими нарушениями.
Раздел V. Психогенные расстройства тема № 1. Психогенные (реактивные) психозы, состояния
Понятия «психогенный психоз» и «реактивный психоз» рассматриваются как психогенные реакции в ответ воздействие сверхсильных потрясений, событий, значимых для личности психических травм. Эти понятия охватывают реакции не только психотического характера, но и невротического.
К реактивным состояниям относятся разнообразные по клинической картине и интенсивности проявлений острые состояния, которые объединяются следующими признаками:
более или менее внезапная психическая травма;
возникновение психоза непосредственно после психогении или через небольшой промежуток времени после нее (часы, реже дни);
соответствие содержания психических переживаний характеру психической травмы;
обратимость психоза по мере прекращения действия психотравмирующего фактора.
Клинические признаки психогений (триада К. Ясперса)
Совпадение начала заболевания с воздействием психотравмы
Отражение психотравмы в структуре переживаний
Выздоровление по мере дезактуализации психотравмы
Острая реакция на стресс (аффективно-шоковая реакция)
Острые аффективно-шоковые реакции возникают при внезапных очень сильных потрясениях, тяжелых известиях, в обстановке, угрожающей жизни (пожар, землетрясение, катастрофы и т. д.).
Реактивный (психогенный) ступор проявляется внезапно наступившей обездвиженностью, мутизмом. Такое состояние продолжается несколько часов или дней. После выхода из этого состояния часто наступает амнезия всего происходящего. Психический ступор у детей нередко проявляется в форме парциального «торможения», («отнимаются ноги», «не подчиняется язык»).
Реактивное (психогенное) возбуждение характеризуется внезапно наступившим хаотическим, бессмысленным двигательным возбуждением. Иногда человек бросается бежать без всякой цели (т. н. фугиформная реакция) нередко в сторону новой опасности. У детей нередко возникают истериформные реакции или локализованные гиперкинезы. При шоковых реакциях характерны и вегетативные нарушения в виде тахикардии, резкого побледнения, потливости, профузного поноса.
Истерические пеихотические реакции:
1. Псевдодеменция выражается в том, что человек внезапно как бы глупеет, на самые простые вопросы дает нелепые ответы, не может решить простейшей задачи, не ориентируется. Характерен внешний вид больного: вытаращенные глаза, удивленное или бессмысленное выражение лица, иногда с постоянной глупой улыбкой.
Разновидностью псевдодеменции является синдром Ганзера, развивающийся чаще у лиц, находящихся в условиях тюремного заключения. Ганзеровский синдром длится обычно несколько дольше чем псевдодеменция.
2. Пуэрилизм. При этом синдроме поведение взрослых становится похожим на поведение ребенка. Пуэрилизм нередко сочетается с другими формами психогенных реакций, в частности с псевдодеменцией.
Затяжные психогенные реакции
Реактивная (психогенная) депрессия Основным в картине депрессии является угнетенное, подавленное настроение, все внимание больных сконцентрировано на психической травме. Двигательной заторможенности обычно не бывает. В некоторых случаях могут быть идеи самообвинения, иногда бывают и галлюцинаторные переживания, отражающие травмирующую ситуацию. Течение, как правило, благоприятное.
Реактивное бредообразование характеризуется разнообразными психогенно возникающими бредовыми идеями (идеи преследования, отношения и др.). Поведение таких больных определяется не реальной оценкой действительности, а их бредовой убежденностью.
К разновидности психогенных параноидов относится бред тугоухих и индуцированное помешательство.
Течение психогенных параноидов может быть как острым, так и хроническим.
При лечении реактивных психозов по возможности необходимо устранить неблагоприятную психогенную ситуацию. В последующем лечение проводится дифференцированно, в зависимости от тяжести реактивного состояния (транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты, различные виды психотерапии).
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Причины ведут к развитию реактивного состояния?
2. Клиническая характеристика основных форм реактивных состояний.
3. Терапевтические подходы к лечению реактивных состояний.
4. Основные критерии диагностики реактивных психозов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ
1. Знать и уметь выявить основные симптомы различных форм реактивных состояний.
2. Знать основные показания для госпитализации больных с реактивными психозами.
3. Знать принципы лечения психогенных расстройств. |
ТЕМА № 2. Посттравматическое стрессовое расстройство.
ПЛАН
Основные причины возникновения посттравматического стрессового расстройства.
Клинические проявления острого периода посттравматического стрессового расстройства.
Клинические проявления хронического периода посттравматического стрессового периода.
Лечение и профилактика невротических расстройств.
Посттравматическое стрессовое расстройство является комплексным психическим нарушением, возникающим в ответ на тяжелую стрессовую ситуацию. К таким ситуациям относят участие в военных действиях, события, связанные с угрозой жизни (террористические акты, захват заложников и т.п.), насилием и другие, определяющиеся как травматические события, выходящие за рамки обычного человеческого опыта, которые могут вызвать общий дистресс почти у каждого человека.
Среди лиц, переживших экстремальные ситуации, и у свидетелей ПТСР встречается в случаях до 95 % (в среднем от 50 % до 80 % по данным Ю.В. Попова, В.Д. Вид, 1998).
Первоначально в начале и середине ХХ века посттравматическим стрессовым расстройством занимались военные психиатры. Первое психиатрическое описание было опубликовано по данным гражданской войны в Америке (Da Costa, 1871). Состояние обозначалось как “солдатское сердце”, особое внимание уделялось кардиологической и другой симптоматике соматического характера. Во время первой мировой войны использовался термин "снарядный шок", отклонения связывали с черепно-мозговой травмой в результате артиллерийского обстрела.
Синдром развивается у 50-80 % лиц, перенесших тяжелый стресс. В мирное время в популяции он имеет место в 0,5 % случаев у мужчин и 1,2 % у женщин. Эти расстройства составляют около 5 % лиц, обращающихся в психиатрические учреждения. К психологическим факторам риска относятся: преморбидное отягощение психическими травмами (включая раннее детство), инфантильность личности и др.
К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я острого периода.
В картине расстройства в острый период (от нескольких дней до 3 месяцев) могут быть представлены общее притупление чувств (эмоциональная анестезия, чувство отдаленности от других людей, потеря интереса к прежним занятиям, невозможность испытывать нежность, радость, оргазм), а также чувство вины, страха, злобы. Возможны диссоциативные состояния (вплоть до ступора), в которых вновь и вновь переживается травматическая ситуация, приступы тревоги, рудиментарные иллюзии и галлюцинации, транзиторное снижение памяти, сосредоточения и контроля побуждений. При острой реакции возможна частичная или полная диссоциативная амнезия травматического эпизода. Преобладают синдромы кратковременной или пролонгированной депрессии, тревожно-депрессивные нарушения. Могут быть последствия в виде суицидальных тенденций, а также злоупотребления алкоголем и другими психоактивными веществами, которые рассматриваются как коморбидная патология. Жертвы изнасилований и разбойных нападений не отваживаются в течение разного по длительности периода времени выходить на улицу без сопровождения.
Переживание тяжелой психической травмы становится центральным в жизни больного, меняя стиль его жизни и социальное функционирование. Более интенсивной и длительной оказывается реакция на человеческий фактор стресса (изнасилование), чем на природную катастрофу (наводнение). В затяжных случаях пациент становится фиксированным уже не на самой травме, а на ее последствиях (инвалидность и т. п.). Появление симптоматики иногда бывает отдаленным на разный период времени. Это касается и нарушений адаптации, когда клинические проявления не обязательно уменьшаются при прекращении стресса, интенсивность симптоматики может меняться, усиливаясь при дополнительном стрессе. Хороший прогноз коррелирует с быстрым развертыванием клинической картины, хорошей социальной адаптацией в преморбиде, наличием социальной поддержки и отсутствием сопутствующих психических и иных заболеваний.
К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я хронического характера
Диагностируется ПТСР через 6 месяцев после психотравмирующей ситуации, которому предшествует острая реакция на стресс. По данным литературы ПТСР обнаруживают даже через 10 - 15 лет после тяжелой психической травмы.
Д и а г н о с т и ч е с к и е к р и т е р и и:
1) кратковременное или длительное пребывание в угрожаемой ситуации,
2) стойкие живые воспоминания пережитого,
3) избегание ситуаций, напоминающих о пережитой травме,
4) наличие повышенной психической чувствительности или возбудимости (нарушения засыпания, поверхностный сон, раздражительность или вспышки гнева, снижение способности к сосредоточению, повышенный уровень бодрствования, повышенная боязливость.
Клинически ПТСР проявляется двумя группами симптомов: а) наплывами навязчивых воспоминаний (оживления – флэш-бек) пережитых событий в сочетании с аффективными расстройствами (тревогой, ужасом, страхом) и б) избегающего поведения, т.е. стремление уйти от всего, что может напомнить о трагическом событии. По результатам проведенных исследований у комбатантов (участников антитеррористической операции в Чеченской республике) через 3 года после выхода из зоны военного конфликта клинически наиболее выраженным является соматовегетативный синдром, а среди психических нарушений выявляются синдромы враждебности, обсессивно-компульсивный, тревожный и синдром межличностной сензитивности (Ю.Н. Краснова, Н.Л. Бундало, О.С. Северина 2004). У больных ПТСР в структуре страхов преобладают социофобии, что ограничивает их адаптацию в обществе, семье и др. (Бундало Н.Л., Курицина А.А., Ворошилова Л.А., 2004). Выявляются гетеро и аутоагрессивные (прямые и косвенные) действия и тенденции (самоубийства, алкоголизация, наркотизация, совершение противоправных действий и т.д.), что в целом напоминает картину психопатоподобного состояния. Эти больные испытывают глубокую подавленность, чувство вины, тревогу, неспособность любить, бесполезность своей жизни, часто стремятся вновь оказаться в экстремальной ситуации.
Среди предиспонирующих факторов ПТСР важное значение имеют особенности личности, пол, возраст, жизненный опыт, наличие психотравмирующих ситуаций в прошлом. Среди страдающих ПТСР выявляются низкий образовательный уровень самих больных и их родителей (в основном отцов), плохая материальная обеспеченность, предшествующие психотравмирующие ситуации, в частности потеря близких людей (родителей, бабушек, дедушек) в дошкольном и младшем школьном возрастах, воспитание в неполной семье, наличие конфликтов в подростковом периоде (Д.А. Абросов, Н.Л. Бундало, 2004). Имеют значение в преморбиде наличие алкоголизма, наркомании, сопутствующих соматических и невротических расстройств, переутомление, голодание и др. Часто при ПТСР выявляются рентные тенденции.
Лечение ПТСР.
В комплекс медицинской помощи при ПТСР включаются психофармакотерапия и реабилитационные мероприятия, включающие психотерапевтические, имеющие наиболее важное значение. Специализированная помощь должна оказываться немедленно.
В острый период психофармакотерапия назначается одновременно с оказанием хирургической и терапевтической помощи. В этих случаях назначают транквилизаторы, антидепрессанты с целью уменьшения аффективных расстройств и нормализации сна. При наличии значительного возбуждения показаны нейролептики лучше с седативным эффектом в небольших дозах (например, сероквель по 100 мг в сутки).
В подострый период продолжают психофармакотерапию и проводятся мероприятия психотерапевтического характера.
На отдаленных этапах течения ПТСР наиболее важное значение имеют реабилитационные мероприятия, основанные на психотерапевтическом вмешательстве, включающих следующие принципы: поддержка адаптивных навыков; позитивное отношение к клиническим проявлениям, которые являются закономерными для ситуации и тем самым исключить переживания по поводу этих проявления с целью уменьшения травматизации; позитивное отношение к психотерапии; изменение отношения к произошедшим травматическим событиям; уменьшить проявления избегающего поведения, враждебности, агресивности, межличностной сензитивности, одновременно усиливая положительные эмоции. При проведении психотерапевтических мероприятий необходимо учитавать культуральные, национальные, религиозные навыки и убеждения пациента.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
Причины возникновения ПТСР.
Клинические проявления ПТСР.
Течение ПТСР.
Принципы лечения ПТСР.
ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ
Знать и уметь выявить основные симптомы ПТСР.
Знать принципы лечения ПТСР.