Раздел IV. Экзогенные расстройства

ТЕМА № 3. Алкогольная зависимость и алкогольные психозы.

ПЛАН

1. Формирование психической зависимости от алкоголя.

2. Особенности личности, злоупотребляющих алкоголем.

3. Микросоциальные факторы, способствующие формированию алкогольной зависимости.

4. Формы и стадии алкогольной зависимости.

5. Клиническая характеристика синдрома похмелья.

6. основные формы алкогольных психозов.

7. Современные принципы лечения и профилактики алкогольной зависимости и алкогольных психозов.

8. Судебно-психиатрическая экспертиза при алкогольном опьянении и алкогольных психозах.

В настоящее время алкогольная зависимость по своей частоте и последствиям оценивается как одна из главных медико-социальных проблем, в генезе которой имеет значение комплекс микросоциальных, психологических и биологических факторов. Однако на разных этапах формирования алкогольной зависимости значение этих факторов не однозначно.

Основным синдромом данной психопатологии является синдром алкогольной зависимости. Различают психическую и физическую зависимости.

Психическая зависимость от алкоголя выражается в стремлении к употреблению алкоголя для достижения определенного психологического и психического эффекта.

Физическая зависимость проявляется рядом симптомов. К ним относятся абстинентный синдром, синдром потери контроля, симптом невозможности воздержаться от приема алкогольных напитков. В определенной степени на развитие физической зависимости от алкоголя может указывать повышение толерантности (переносимости) к алкоголю.

Длительное злоупотребление алкоголем, прием алкогольных напитков в дозах, превышающих толерантность, может приводить к развитию алкогольного психоорганического синдрома, вызывать стойкие нарушения функций и поражение внутренних систем и органов.

Тип и содержание зависимости от алкоголя положены в основу выделения форм алкогольной зависимости (Короленко Ц.П., 1971, 1978). Классификация алкогольной зависимости по стадиям основывается на выраженности алкогольного психоорганического синдрома.

Для установления диагноза алкогольной зависимости основным критерием является наличие признаков психической и физической зависимости от алкоголя, хотя четкое разделение последних практически не возможно, так как психическая зависимость также возникает на определенной биологической основе.

В настоящее время хорошо известно, что алкогольная зависимость оказывает отрицательное воздействие на различные стороны жизни общества: социальную, производственно-экономическую, воспитание детей, прочность семей, преступность, транспортные происшествия и т.д.

В нашей стране проводится ряд мероприятий, направленных на оказание медицинской и профилактической помощи людям с алкогольной зависимостью. Созданы и успешно функционируют сеть наркологических кабинетов и отделений, в том числе и анонимного лечения, самостоятельная наркологическая служба в виде наркологических диспансеров. Имеются основания полагать, что осуществляется главным образом медицинский подход к проблеме алкогольной зависимости, а психологические и социальные факторы учитываются недостаточно.

Выявлений ранних проявлений алкогольной зависимости.

Врачи-интернисты имеют дело с первыми проявлениями алкогольной зависимости, когда лечебные и психологические (воспитательные) меры дают наиболее быстрый эффект. Под наблюдением этих врачей находятся больные, у которых алкогольная зависимость сочетается с сердечно-сосудистыми заболеваниями, болезнями желудочно-кишечного тракта и печени, туберкулезом, заболеваниями нервной системы.

Недостаточное знание ранних проявлений алкогольной зависимости приводит к тому, что лица, злоупотребляющие алкогольными напитками, обращают на себя внимание лишь тогда, когда расстройство носит далеко зашедший, запущенный характер.

В ранних проявлениях выявляется психическая зависимость от алкоголя. Пониманию механизмов формирования психической зависимости помогает анализ психологических особенностей личности, предрасполагающих к возникновению зависимости. К таким особенностям относятся:

А) Снижение переносимости затруднений различного характера, возникающих в жизни, к которым можно отнести затруднения ожидания, затруднения в решении вопросов, требующих сколько-нибудь длительных усилий, концентрации внимания и воли. Зависимый от алкоголя человек уходит от принятия правильного решения или проявляет бурную эмоциональную реакцию обиды, гнева, раздражения. Одним из наиболее частых видов бегства от решения жизненных проблем является прием алкогольных напитков. Такой подход становится привычным и оказывается содержанием психической зависимости от алкоголя. Такому больному необходимо помочь разобраться в психологических причинах, лежащих в основе его зависимого поведения.

Б) Комплекс неполноценности. Он проявляется в неверии в свои силы и возможности, во внутренних, не всегда осознаваемых, опасениях неудачи в личной, семейной, профессиональной и др. жизнедеятельности. Алкогольное опьянение кратковременно устраняет эти явления, что оказывается причиной стремления к употреблению алкоголя. Часто комплекс неполноценности скрывается за нарочито демонстративным поведением, скрывающим за маской «бесшабашности» неуверенность в себе, чувство неполноценности, несамостоятельности. Знание этой особенности чрезвычайно важно, так как оно помогает найти ключ к личности человека, дает возможности правильно формировать психотерапевтические подходы.

По мере того, как продолжается злоупотребление алкоголем, указанные психологические характеристики усиливаются, и формируется ряд личностных особенностей, на которые следует обращать внимание при проведении профилактических и лечебных мероприятий в ранних стадиях зависимости. Одной из таких особенностей является неспособность к установлению прочных эмоциональных привязанностей. В особых ситуациях, когда есть возможность покрасоваться, привлечь к себе внимание других, зависимые от алкоголя люди могут выступать в роли веселых, общительных, жизнерадостных. Они сравнительно легко устанавливают контакты, бывают остроумны в компании, легко знакомятся со всеми и в целом производят хорошее впечатление. Однако в домашней обстановке, в кругу семьи все выглядит совершенно по-другому. Здесь значительно чаще приходится говорить о равнодушии, однообразии, суженности интересов, «серости», которые нередко сменяются раздражением, взрывчатостью, агрессивным поведением.

В ряде случаев у лиц, страдающих алкогольной зависимостью, выступает довольно отчетливое стремление к зависимым отношениям с определенным лицом, каким может быть более сильная личность, например, жена, кто-либо из сотрудников, родственников и т.д.

В) Зависимой от алкоголя личности свойственна незрелость в целом. Она выражается в эгоцентризме, неспособности проявить по-настоящему товарищеское, доброе отношение к людям. Многие зависимые от алкоголя люди испытывают постоянную потребность в одобрении, похвалах, почитании и восхищении со стороны окружающих. У ряда лиц отмечается склонность к постоянной компенсаторной мечтательности и бесплодному фантазированию. Они строят нереальные планы на будущее, представляют себя людьми с большими способностями и талантами. Для всех этих людей характерна непродуктивность, отсутствие конкретных, полезных обществу действий. Их незрелость проявляется и в семейных отношениях. Мать и жена часто рассматриваются ими как лица, представляющие убежище от «тягот жизни».

Злоупотребляющим алкоголем свойственно стремление обвинять других в своих несчастьях, считать себя жертвами несправедливости со стороны конкретных лиц и общества в целом, терпя неудачи в связи с собственным безответственным отношением к жизни, они стремятся найти людей, которых можно было бы в этом обвинить. Стремление к немедленному получению удовольствия очень сильно выражено у лиц, страдающих алкогольной зависимостью. Эта особенность объясняет осуществление ими многих действий, пагубно отражающихся на их положении в обществе и ведущих за собой наказание.

Таким образом, рассматривать влечение к алкоголю нельзя в отрыве от личности больного.

К факторам, способствующим созданию условий, благоприятствующих формированию зависимости относятся:

• воспитание в семье с интенсивной конфликтностью и несогласованностью между родителями,

• морально-этические нарушения со стороны родителей,

• воспитание в обстановке неуверенности, связанной с неровными, нестойкими, меняющимися без оснований отношениями родителей,

• демонстрации родителями собственных слабостей, пассивных подходов к жизни, ухода от решений трудных ситуаций,

• лишение детей положительного идеала родителей (патриотизма, смелости, ответственности, стойкости, целеустремленности, верности),

• проявление родителями трусости, нерешительности, непоследовательности, лживости, неверности и т.д.

Алкоголь оказывается средством, приводящим к видимости удовлетворения многих внутренних стремлений такого человека. В состоянии опъянения им достигается чувство комфорта, уверенности в себе и в своих силах. Состояние такого характера ему хочется повторить – происходит развитие первой фазы алкогольной зависимости – психической. Эта фаза характеризуется стремлением к получению субъективно приятных ощущений, переживаний, повышению настроения, связанных алкогольным опьянением, средством достижения которого выступают алкогольные напитки, дающих возможность ухода, отвлечения от поражений, неудач, тяжелых переживаний.

Всегда имеется опасность, что такой способ борьбы с неприятными чувствами и переживаниями может все большее место занимать в жизни человека, вытесняя рациональные методы преодоления жизненных проблем.

Одним из характерных признаков формирования психической зависимости является стремление принимать алкоголь в количествах, вызывающих состояние явного опьянения, и ярко вспоминать особенности этого состояния. Следует подчеркнуть, что психическая зависимость от алкоголя чаще всего формируется в молодом возрасте, в том числе и у подростков.

Развитие психической зависимости от алкоголя может происходить с различной быстротой. У одних влечение формируется почти с первой выпивки, у других – ее развитие более замедлено. Общей закономерностью развития психической зависимости от алкоголя является то, что она начинает занимать все большее место в жизни, становясь центральной проблемой. Другие жизненные интересы (учеба, работа, семейная жизнь, воспитание детей) отступают на второй план, подчиняясь зависимости от алкоголя.

Свидетельством о развитии зависимости можно выделить также то, что постепенно затрачивается все больше времени на выпивку. Этот факт даже более важен, чем количество принимаемого алкоголя. Очень серьезным признаком является дополнительное употребление алкогольных напитков в дополнение к тому, что было выпито в компании с друзьями. Эти добавочные дозы спиртного принимаются тайком.

В период психической зависимости от алкоголя проявляется повышающий настроение и снижающий напряжение эффект алкоголя. Зависимая личность продолжает посещать друзей и знакомых, но по мере того, как непьющие друзья начинают ему делать замечания и пытаются убедить его в необходимости прекратить злоупотребление алкоголем, он старается порвать старые связи и устанавливает ее с новыми лицами, как и он злоупотребляющими алкоголь.

Стадии алкогольной зависимости

Стадии заболевания различаются между собой качественными особенностями и тяжестью расстройств.

Первая (начальная) стадия (церебрастеническая) определяется постепенным формированием церебрастенического алкогольного синдрома. Психические расстройства в этой стадии ограничиваются некоторым затруднением концентрации внимания, быстрой истощаемостью, повышенной чувствительностью, нестойкими головными болями, снижением работоспособности. Соматические расстройства также не резко выражены и представлены преходящими дисфункциями внутренних органов. Появляется патологическое влечение к алкоголю, отмечается рост толерантности к нему. В условиях продолжающейся алкогольной интоксикации может происходить углубление патологического процесса, приводящее к развитию второй стадии.

Таблица № 6. Основные психопатологические признаки

хронического алкоголизма I (начальной) стадии

Синдром измененной реактивности	Синдром психической зависимости
Повышение толерантности к этанолу Угасание защитного рвотного рефлекса Утрата контроля над количством выпитого Изменение формы опьянения	Обсессивные мысли об алкоголизации Эйфория до употребления спиртного Дистимия при невозможности алкоголизации Изменение способа алкоголизации ,(не имеют значение обстановка, компания, повод)

Вторая стадия (энцефалопатическая) отличается от первой наличием алкогольного абстинентного синдрома, когда изменяется характер злоупотребления спиртным: регулярное опохмеление все чаще ведет к последующему неконтролируемому поглощению алкоголя и дальнейшему ежедневному пьянству, т.е. к формированию запойного либо постоянного типа злоупотребления алкоголем. Запоям сопутствуют предшествующие депрессивно-дисфорические или депрессивно-апатические состояния. Первичное патологическое влечение к алкоголю утрачивает связь с внешними обстоятельствами и все более «биологизируется». Толерантность к алкоголю вырастает до максимума и достигает 5-6 кратных величин по сравнению с исходной. Появляются отчетливые признаки морально-этического снижения и огрубления. Формируются психопатоподобные состояния либо заостряются преморбидные личностные особенности. В картине алкогольного опьянения появляется «органический» оттенок: психическая ригидность, агрессия, брутальность аффекта, амнезия периода опьянения в виде алкогольных палимсестов (фрагменты более или менее стертых воспоминаний) или тотальной утраты памяти обо всем происходившем в этот период.

Третья (конечная) стадия (частичное слабоумие) характеризуется психическим дефектом, в картине которого превалируют примитивные эмоции, исчезают душевные привязанности и интересы, преобладание и распущенность инстинктивных влечений, эйфория, некритичность, бездеятельность, ослабление интеллектуально-мнестических функций и другие признаки алкогольной деградации. Им сопутствует различная соматическая и неврологическая патология – полиневропатия, мозжечковые расстройства, болезни печени, поджелудочной железы, желудочно-кишечного тракта, и др., что создает картину общего одряхления и упадка. Толерантность к алкоголю значительно снижается. При сочетании тягостных и разнообразных абстинентных расстройств, постоянной потребности в опохмелении и низкой толерантности больной непрерывно находится в состоянии алкогольного опьянения, в котором они постоянно бормочут, к кому-то обращаются, грозят, жестикулируют, напоминая психические расстройства.

Таблица № 7. Дифференциальная диагностика

хронического алкоголизма II и III стадии

Признак		II стадия	III стадия
Толерантность		Нарастание, плато	Снижение
Обычные «дозы» спиртного	Разовая	высокая	снижается
	суточная	высокая	Не снижается
Запои		псевдозапои	истинные
Изменения личности		снижение	Деградация
Соматические заболевания		«функциональные»	«органические»
Алкогольные психозы		острые	Острые и хронические

При полном отнятии спиртного абстинентный синдром при таком характере потребления спиртного в этой стадии зависимости протекает очень тяжело и включает выраженные психопатологические нарушения – страх, бессонницу, отдельные иллюзорные и галлюцинаторные расстройства, идеи отношения, виновности и преследования. Нередко в картине абстинентного синдрома наблюдается психоорганическая симптоматика – интеллектуальная беспомощность, элементы мнестической дезориентировки, ослабление контроля функции тазовых органов, возможны эпилептические припадки.

Снижение толерантности может привести к снижению патологического влечения к спиртному, что может привести к стойкой спонтанной ремиссии. Через 3-6 месяцев до 1 года постоянной трезвости появляются клинические признаки улучшения состоянии здоровья, наступает обратное развитие атрофических процессов.

Обратимость алкогольной деменции имеет лечебное и прогностическое значение. Ослабление же патологического влечения к алкоголю при нарастании глубины алкогольного психического дефекта подтверждает общепсихиатрическую закономерность, согласно которой выраженность продуктивной психопатологии на определенном этапе обратно пропорциональна степени выраженности негативных психических изменений.

Особенности алкогольной зависимости в подростково-юношеском возрасте. Патологическое влечение к алкоголю начинает рано доминировать в психической сфере подростка, грубо деформируя его личность. Алкогольное опьянение быстро приобретает дисфорический характер. У подростков количественный (и ситуационный) контроль за количеством выпиваемого алкоголя отсутствует, поскольку прием алкоголя часто осуществляется коллективно, индуцируя друг друга, стараясь демонстрировать свои возможности и стремясь непременно употребить весь имеющийся запас алкогольных напитков. Вторая стадия зависимости у подростков наблюдается редко, т.к. формирование ее главного признака – алкогольный абстинентный синдром (ААС) – затруднено, похмельные расстройства имеют мимолетный характер. Если же ААС возникает, то преобладают депрессивно-дисфорические, диссосмнические и астенические нарушения. У подростков и у молодых людей развитие алкогольной зависимости характеризуется галопирующим течением, быстрым развитием всех признаков заболевания. Недостаточная выраженность ряда симптомов значительно затрудняет диагностику. Характерно быстрое прогрессирование десоциализации и асоциальных форм поведения. Подростки, пристрастившиеся к алкоголю, бросают школу, утрачивают значимость нравственных запретов, конфликт с обществом становится почти закономерным. Анозогнозия в этих возрастных группах наиболее выражена, что затрудняет профилактику и лечение алкогольной зависимости в этом возрасте.

Особенности алкогольной зависимости у женщин. У женщин зависимость течет более злокачественно, приводит к более выраженным соматическим (особенно эндокринным) нарушениям, изменениям личности по алкогольному типу, быстрому социальному снижению. Большинство женщин «прячут» свое пьянство и не обращаются за лечебной помощью, опасаясь встретить осуждение или насмешку. Семейная отягощенность алкоголизмом у больных женщин вдвое превышает соответствующие показатели у мужчин, а отягощенность другими психическими заболеваниями – почти в 3 раза. Формирование и течение алкогольной зависимости у женщин отличаются несколькими особенностями:

- начало заболевания в более позднем возрасте;

- расстройство прогрессирует быстрее;

- преобладание периодических форм злоупотребления алкоголем и раннее возникновение периодичности;

- влечение импульсивного характера.

Этому способствует более высокая прогредиентность алкогольной зависимости у женщин и биологические предпосылки, наследственная отягощенность.

В клинической картине преобладают эмоциональные синдромы и значительная редукция идеаторной составляющей. Это проявляется в отсутствии аргументации, размышлений, сомнений, определенных точек зрения и мнений,

Особенности алкогольной зависимости в пожилом возрасте. В этот период жизни людей алкогольная зависимость характеризуется сочетанием с быстро прогрессирующими заболеваниями внутренних органов алкогольной природы, на фоне разнообразной соматической патологии. Это ведет к утяжелению симптоматики постинтоксикационных и абстинентных расстройств, появлению «органической окраски» клинической картины и к быстрому развитию алкогольной психической деградации. Патологическое влечение отличается сравнительно небольшой интенсивностью. Сдерживающую роль играют опасения за свое здоровье, тягостные состояния похмелья, снижение толерантности к алкоголю. К особенностям симптоматики поздно начавшегося злоупотребления алкоголем относятся дисфорические и эксплозивные состояния в опьянении, эмоциональные нарушения - депрессия, тревога, лабильность настроения, слезливость, ипохондричность, мнестические расстройства при отсутствии явных признаков нравственно-этического снижения.

Формы алкогольных психозов

Патологическое опьянение обычно развивается на фоне соматического или нервно-психического неблагополучия (соматические заболевания, алкогольная зависимость, последствия травм мозга, сосудистые заболевания, переутомление, лишение сна и т.д.). Синдромологически это сложное сумеречное расстройство сознания. После употребления чаще небольшой дозы алкоголя резко изменяется поведение. Движения становятся четкими, скупыми, отсутствуют внешние признаки опьянения. В это время больные испытывают галлюцинации, могут быть бредовые идеи. Больные нередко совершают правонарушения, обычно это агрессивные действия в адрес «мнимых преследователей». Психоз заканчивается сном и последующей амнезией.

Алкогольный делирий – абстинентный психоз с нарушением сознания, яркими зрительными галлюцинациями устрашающего характера и аффектом страха, двигательным возбуждением. Длится от нескольких часов до нескольких суток, усиливаясь в вечернее и ночное время. Характерны и общесоматические расстройства (тремор конечностей и всего тела, обильное потоотделение, повышение температуры, тахикардия, повышение артериального давления и др.). В некоторых случаях могут возникать осложнения в виде появления эпилептиформных припадков, резкого ухудшения соматического состояния и присоединения неврологических расстройств. Исходы белой горячки – выздоровление, смерть от перевозбуждения и паралича бульбарных центров, переход в алкогольный галлюциноз или корсаковский психоз.

В клинической картине острого алкогольного галлюциноза доминируют массивные слуховые галлюцинации с соответствующим по содержанию вторичным бредом. Иногда могут быть зрительные, слуховые или тактильные галлюцинации. Сознание, как правило, сохранено. Продолжительность от нескольких дней до нескольких недель.

При хроническом течении алкогольного галлюциноза больные постепенно привыкают к «голосам» и начинают относиться к ним критически. Постоянное наличие галлюцинаций делает больных замкнутыми, необщительными. Течение длительное.

Алкогольный параноид. Ведущим в картине психоза являются бредовые идеи ревности, преследования, которые определяют поведение больного. Больные с бредом ревности являются опасными для окружающих и обязательно должны быть госпитализированы в психиатрическую больницу.

Принципы лечения алкогольной зависимости

и алкогольных психозов.

Общие принципы лечения алкогольной зависимости исходят из следующих положений.

Во-первых, алкогольной зависимость – это хроническое расстройство, склонное к рецидивированию, поэтому в процессе терапии можно добиться практического выздоровления, но не излечения больного.

Во-вторых, выздоровление, т.е. восстановление нарушенный соматических, психических и социальных функций может быть достигнуто только при условии и посредством полного воздержания от приема алкоголя.

В-третьих, даже временное восстановление нарушенных функций можно отнести к успехам лечения; чем дольше оно сохраняется, тем полнее успех, поэтому рецидив – это не безуспешность лечения, а свидетельство о необходимости возобновления терапии.

В-четвертых, в процессе лечения необходимо не только лечение организма, но главным образом личности пациента. Поэтому существенным требованием к терапии алкогольной зависимости является лечебная программа, включающая как биологические подходы, так и психологические с учетом социального контекста в больней степени, чем синдромальную оценку больного.

Психотерапия алкогольной зависимости проводится либо специальными методами, либо на основе здравого смысла (рациональная психотерапия), либо с активным использованием социальных факторов – семейных, профессиональных, образовательных, коммуникативных (реабилитация, ресоциализация), либо под нормализующим влиянием здоровой части социальной среды.

Основные задачи противоалкогольной терапии:

- купирование алкогольной интоксикации;

- устранения, связанных с ней психических и соматических расстройств;

- подавление болезненного влечения к спиртным напиткам;

- последующая выработка отвращения к алкоголю и его непереносимости, которые решаются в три этапа.

! – этап: купируют интоксикацию и абстинентные явления и устанавливают психотерапевтический контакт с больным (транквилизаторы, унитиол, тиосульфат натрия, глюкоза, витамины группы В, С, кордиамин и др.). У больных с органической недостаточностью, явлениями алкогольной энцефалопатии рекомендуется применение ноотропов (ноотропил, аминалон и др.).

2 - й этап: использование всех современных методов активной противоалкогольной терапии (условно-рефлекторные и сенсибилизирующие средства), психотропные препараты для коррекции психических расстройств, психотерапия.

3 – й этап: поддерживающее (противорецидивное) лечение включает прежде всего различные способы воздействия на личность, с применением социореабилитационных мероприятий в виде различных форм психотерапии, семейной, трудовой терапии. Проводятся поддерживающие курсы условно-рефлекторной и сенсибилизирующей терапии. Назначают психотропные средства для коррекции личностных (прежде всего аффективных) расстройств, имеющих первостепенное значение для рецидивов алкогольной зависимости.

При возникновении острых алкогольных психозов показана госпитализация больных в психиатрический стационар. При лечении необходимы следующие мероприятия: купирование возбуждения и бессонницы, отека мозга, предупреждение соматических осложнений, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы, устранение обменных нарушений, явлений гипо- или авитаминоза.

Лечение алкогольной интоксикации, особенно в случаях тяжелой, когда возникает угроза жизненно важным функциям, включет прежде всего предотвращение дальнейшего всасывания алкоголя из желудка. С этой целью дают внутрь 2-3 столовые ложки активированного угля, а затем промывают желудок (при наличии контакта с пациентом) с помощью зонда или вызывая рвоту (раздражением корня языка, инъекцией 0,5 мл 1 % ласствора солянокислого апоморфина). Одновременно принимаются меры предотвращения возможного коллапса (инъекции растворов кордиамина, кофеина, приемом внутрь 5 – 10 капель нашатырного спирта в 50 – 70 мл воды).

Весьма эффективным является метод ускоренного вытрезвления: внутримышечная инъекция 10 мл 5 % раствора витамина В6 и введение внутрь в 5- 100 мл воды лекарственной смеси из 0,01 г фенамина, 0,2 г коразола и 0,1 г никотиновой кислоты.

Снижению концентрации алкоголя в крови способствует внутривенное введение 20 мл 40 % раствора глюкозы, 15 ЕД инсулина, 10 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты и 1 мл 1 % раствора никотиновой кислоты. Успешно применение капельное внутривенное капельное введение гемодеза попалам с изотоническим раствором натрия хлорида (по 250 мл) в сочетании с 10 мл раствора панангина, 3 мл 5 % раствора витамина В6 , 3 мл 5 % раствора витамина В1 и 5 мл 5% раствора витамина С.

Наиболее тяжелые состояния острой алкогольной интоксикации, граничащее с коматозными, требуют проведения ургентной терапии в специализированных стационарах, где применяются внутривенно различные аналептические смеси, вдыхание смеси кислорода с углекислым газом, форсированный диурез, плазмозаменяющие жидкости, полиионные смеси, гипербарическая оксигенация, управляемое дыхание.

Профилактика алкогольной зависимости. Успешная борьба со злоупотреблением алкоголем и алкогольной зависимостью возможна только при осуществлении комплексных мер медицинского, социального, юридического, педагогического и административного характера. Успешная профилактика возможно при участии средств массовой информации, широких слоев населения. Следует показывать, что состояния, вызываемые приемом алкоголя, не являются необходимыми для человека и улучшения настроения, релаксации, стимулирующего действия можно достичь полезными для здоровья и жизни способами (спорт, музыка, развлекательные программы, чтение художественной литературы и многое другое).

Судебно-психиатрическая экспертиза. Лица, совершившие правонарушение в состоянии простого алкогольного опьянения, не освобождаются от уголовной ответственности. При патологическом опьянении признаются невменяемыми. Больным, страдающим алкогольной зависимостью возможно назначение ограниченной дееспособности.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Основные факторы, способствующие развитию алкогольной зависимости.

2. Проявление наиболее ранних признаков алкогольной зависимости.

3. Формы психической и физической алкогольной зависимости.

4. Клиническая характеристика стадий алкогольной зависимости.

5. Особенности алкогольной зависимости у подростков.

6. Особенности алкогольной зависимости у женщин.

7. Особенности алкогольной зависимости в позднем периоде жизни.

8. Основные принципы лечения и профилактики алкогольной зависимости.

9. Судебно-психиатрическая экспертиза при алкогольном опьянении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ

1. Знать клинические проявления абстинентного синдрома при алкогольной зависимости и уметь его купировать.

2. Уметь купировать психомоторное возбуждение при возникновении острых алкогольных психозов.

3. Знать основные методы лечения алкогольной зависимости и принципы противоалкогольной пропаганды.

4. Знать методы вытрезвления.

ТЕМА № 2. Наркотическая зависимость и токсикомания.

ПЛАН

1. Основные клинические формы наркотической зависимости и токсикоманий.

2. Особенности наркотической зависимости в возрастном и половом аспектах.

3. Принципы лечения и профилактики наркотической зависимости и токсикомании.

Наркотическая зависимость – это группа расстройств, связанная с патологическим влечением к различным природным или синтетическим средствам, действующим преимущественно на центральную нервную систему, развитием психической или физической зависимости, и, как следствие, постоянным или периодическим их употреблением во все возрастающих дозах.

Таблица №8. Основные формы мотивации у3потребления психоактивных веществ (по Ц.П. Короленко и Т.А. Донских, 1990)

Использование ПАВ с целью смягчения или устранения явлений эмоционального дикомфорта (сниженного настроения)

Использование ПАВ с эйфоризирующей целью (получения наслаждения)

Использование ПАВ с активирующей целью (выведения из состояния пассивности, безразличия, апатии)

Использование ПАВ из-за нежелания оказаться вне «коллектива», быть изолированным («за компанию»)

Использование ПАВ, вследствие мировоззренческих, культурных установок и эстетических пристрастий

В основе развития наркотической зависимости лежат 2 основных фактора – преморбидные личностные особенности больного и наркогенность принимаемого препарата. Наркотическая зависимость чаще развивается у лиц с психипатическими чертами характера круга неустойчивых, слабовольных или истерических и с дефектами воспитания, затрудненной социальной адаптацией. Основные эффекты наркотических препаратов, делающие их привлекательными: эйфоризирующий, успокаивающий, снотворный, болеутоляющий, возбуждающий.

Наркогенность препарата выражается в интенсивности формирования психической и физической зависимости. Наибольшей наркогенностью обладают препараты группы опия (морфин, пантолон, омнопон, кодеин), наименьшей – гашиш. Для наркомании любого вида существуют общие закономерности развития стереотипа зависимости и ее исхода.

Для всех видов наркотической зависимости характерно следующее:

1. непреодолимая потребность в приеме наркотиков и приобретение их всеми возможными способами,

2. тенденция к повышению количества принимаемого вещества,

3. психическая и физическая зависимость от наркотиков.

Таблица № 9. Основные клинические проявления токсико- и наркоманий

Утрата защитных реакций, нарастание толерантности,

появление измененных форм потребления и опьянения

Обсессивное влечение к приему психоактивных веществ

для получения чувства психического комфорта

Компульсивное влечение к приему ПАВ, с формированием

психических и физических расстройств при прекращении

действия ПАВ и восстановлением физического комфорта

в состоянии интоксикации (синдром абстиненции)

Ф изическая зависимость проявляется в развитии абстинентного синдрома, который при опиомании проявляется наиболее ярко. Через 12 – 14 часов после последнего введения наркотика появляется зевота, слезливость, повышенная потливость. Затем к ним присоединяется падение аппетита, тремор, «гусиная кожа», расширение зрачков. Через 36 часов появляются судороги конечностей, возникает беспокойство, бессонница, тахикардия, повышается артериальное давление, появляется тошнота и ощущение ломоты в суставах. Наибольшая выраженность расстройств – на 2 – 4 сутки. Затем в течение 5 – 11 дней происходит их обратное развитие. В состоянии абстиненции наркоманы отличаются повышенной раздражительностью, возбудимостью. Иногда отмечаются тяжелые психопатические реакции: рыдания, разрушительные тенденции, агрессия.

Хроническая интоксикация наркотиками ведет к значительным изменениям психического склада человека, к выраженным изменениям личности, к социальной деградации. Постепенно исчезают и сомато-вегетативные расстройства.

Основные клинические формы

Вещества и препараты, способные вызывать зависимость, подразделяются на две большие группы:

• Наркотические препараты, зарегистрированные ВОЗ и входящие в специальный перечень.

• Лекарственные и другие вещества, способные вызывать зависимость, но не зарегистрированные как наркотические.

Опиомания. Опий употребляется путем приема внутрь или парентерального введения. Острая интоксикация им проявляется эйфорией, быстро сменяющейся слабостью, головокружением и рвотой. У больных в начальных стадиях наркотической зависимости вслед за введением препарата развивается эйфория с расслабленностью, приятной истомой, наплывом ярких образных представлений т причудливых изменений окружающего. Абстиненция выражена и характеризуется зевотой, чиханием, слюнотечением, ознобом, болями в мышцах, профузными поносами.

Изменения личности – чаще по типу шизоидного или астенического патологического развития.

Гашишизм. Гашиш (марихуана, план, анаша) – производное каннабиса, употребляется путем курения в смеси с табаком или в чистом виде. Острая гашишная интоксикация характеризуется повышенным настроением, беспричинной веселостью, дурашловостью, ускорением и поверхностью ассоциаций. Характерны деперсонализационные и дереализационные расстройства, извращается чувство времени и пространства. При хронической интоксикации иногда встречаются дереализационные, онейроидные и аментивные состояния. Абстиненция отсутствует или мало выражена. При длительном употреблении гашиша выявляются нарушения в эмоционально-волевой сфере, приводящие к психопатизации личности или даже к шизофреноподобной симптоматике. В последующем появляется психическая астения, ухудшается память. Со временем наступает эмоциональное потускнение, апатия, отгороженность от окружающих, могут появляться психические нарушения (бредовые идеи преследования, отношения).

Особая опасность этого вида наркотической зависимости состоит в том, что она нередко побуждает к переходу на прием более опасных наркотиков (например, типа морфина).

Барбитуромания. Развитие наркотической зависимости часто начинается с приема снотворных для устранения бессонницы. Постепенно действие препарата извращается, и он вызывает эйфорию. Интоксикация проявляется повышением настроения с ощущением прилива энергии, двигательной и речевой активностью, усилением влечений. Затем развивается состояние психического и физического комфорта. Хроническая интоксикация приводит к эйфории с заторможенностью, вспыльчивостью, рассеянностью. Характерны нарушения памяти, внимания, неврологические нарушения, эпилептические приступы. В далеко зашедших случаях при нарастающих расстройствах памяти, дизартрии, интеллектуальном снижении, сопровождающемся эйфорией и отсутствием критики, состояние больного приближается к псевдопаралитическому. Абстиненция выражена и протекает тяжело с соматическими и психическими нарушениями (общая слабость, боли в животе, рвота, судорожные припадки, делириозные состояния, реже галлюцинации).

Полинаркомании. Это те случаи, когда имеется синдром физической зависимости от нескольких видов наркотиков. Наиболее частое сочетание препаратов опийно-морфинной группы с барбитуратами и алкоголем. Добавочный наркотик принимают сначала для усиления наркотического эффекта, затем для устранения абстиненции. Клинической особенностью является изменение основных симптомов острой и хронической интоксикации под действием привнесенного наркотика. Абстинентный синдром и изменения личности определяются действием основного и присоединившегося препаратов.

В подростковом и юношеском возрасте основным психологическим механизмом развития наркотической зависимости является стремление испытать необычные новые ощущения, приобщиться к «миру взрослых». С этой целью употребляются самые различные препараты и вещества, часто возникает возможность острых отравлений при передозировке. Психическая и физическая зависимость развивается в течение нескольких месяцев – года. Типично употребление самого широкого спектра препаратов, анозогнозия заболевания. Характерны уклонение от лечения и быстро наступающая социальная деградация и изменение личности.

У лиц зрелого и особенно пожилого возраста наркотическая зависимость развиваются вследствие длительного употребления препаратов для лечения различных заболеваний (неврозы, нарушение сна, болевой синдром и др.).

У лиц мужского пола наркотической зависимости встречаются значительно чаще, чем у женщин. У женщин зрелого и преклонного возраста характерно развитие наркотической зависимости в случаях работы в определенных условиях (медицинский персонал и др.). У молодых женщин эта форма патологии встречается чаще и связь с условиями работы менее значима.

В профилактике наркотической зависимости особое значение имеют юридические меры воздействия. Жесткое пресечение распространения и хранения наркотиков приводит к снижению распространения наркотической зависимости.

Медицинские меры профилактики наркотической зависимости – это разумное и ограниченное назначение наркотических препаратов, коррекция нарушений личности, предрасполагающих к развитию наркотической зависимости, контроль за правильным использованием наркотических препаратов.

Принципы лечения наркотической зависимости. Лечение осуществляется в условиях стационара. Лишение наркотика осуществляется одномоментно или постепенно за 3 – 10 дней.

Для купирования абстиненции вводятся сердечно-сосудистые препараты, проводится дезинтоксикация, назначаются нейролептики, транквилизаторы.

Для купирования морфинной абстиненции применгяют сочетание холинолитических и курареподобных препаратов (меллектин, пентамин, циклодол и др.).

В дальнейшем проводится физио- трудотерапия, организуется лечебное питание (назначается диета богатая углеводами, витаминами).

Затем больные переводятся на амбулаторное лечение. На этом этапе основное значение имеет психотерапия, лечение транквилизаторами, социальная реадаптация.

Судебно-психиатрическая экспертиза. Лица, совершившие правонарушение в состоянии непсихотической интоксикации наркотиками, не освобождаются от уголовной ответственности. При наличии психических расстройств в момент совершения правонарушения больные признаются невменяемыми.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Назвать основные группы препаратов, употребление которых может привести к развитию наркотической зависимости.

2. Клиническая характеристика физической наркотической зависимости.

3. Клиническая характеристика опийного абстинентного синдрома.

4. Методы купирования абстинентного синдрома при наркотической зависимости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ

1. Знать клинические признаки абстинентного синдрома при различных формах наркотической зависимости

2. Знать методы лечения абстинентного синдрома при различных формах наркотической зависимости.

ТЕМА № 3. Симптоматические психозы.

А. Психические расстройства при инфекционных и соматических заболеваниях.

ПЛАН:

1. Психические нарушения при острых и хронических инфекцион­ных

заболеваниях. Гипопсихотические состояния.

2. Психические нарушения при соматических заболеваниях.

3. Особенности экзогенных психических расстройств у детей.

4. Лечение психозов инфекционной и соматогенной природы.

Клиническая картина экзогенно-органических психических нарушений отличает­ся значительным полиморфизмом. С этой формой патологии значитель­но чаще, чем психиатры, встречаются врачи-интернисты (инфекциони­сты, терапевты, невропатологи, педиатры и др.).

Необходимо помнить, что вовремя принятые терапевтические меры, адресованные не только к основному заболеванию, но и к психическим нарушениям, как правило, определяют прогноз заболевания, а нередко и жизнь больного. При острых инфекционных психозах чаще всего воз­никают синдромы расстройства сознания. Наиболее частой формой расстройства сознания является оглушение и делирий. Другие синдромы расстройства сознания встречаются реже.

Значительно чаще, чем «большие» психозы, наблюдаются так называемые гипопсихотические (субпсихотические) состояния, т. е. изменения со стороны психики, не достигающие степени развернутого психоза (гипнагагические психические расстройства, гипоманиакальные и гиподепрессивные синдромы, различные варианты сомато-психической астении и др.).

Сомато-психическая астения характеризуется обеднением психической деятельности, повышенной физической и психической истощаемостью, раздражительностью, эмоциональной гиперестезией, нередко вялостью, апатией, сниженным настроением, ипохондричностью.

Варианты сомато-психической астении:

1) астено-депрессивный синдром;

2) астено-ипохондрический синдром;

3) астено-апатический синдром;

4) астено-вегетативный синдром;

5) астено-эйфорический синдром;

6) астено-обсессивный синдром;

7) астено-параноидный синдром;

8) астения с гипнагогическими расстройствами.

При хронических инфекционных и соматических заболеваниях, протекающих с определенными фазами, обострениями и ремиссиями, наблюдается значительный полиморфизм психопатологических синдромов (синдромы галлюцинаторно-параноидные, депрессивно-параноидные, кататонические, депрессивные, маниакальные и др.).

При длительных малоинтенсивных болезненных процессах наблюдаются астенические, астено-депрессивпые состояния, часто с выражен­ными невротическими компонентами, ипохондрические синдромы, патологические развития личности.

Нервно-психические нарушения при ревматизме, отличаются разнообразием клинической картины, как по симптоматике, так и по исходам. В активной фазе ревматизма, при обострении процесса может наблюдаться оглушение с онейроидными включениями, сенсорные расстрой­ства с деперсонализационными переживаниями, депрессивный фон настроения с тревогой, страхом.

Для висцеральных форм ревматизма характерны неврастенические акции, ипохондрические синдромы, фобии, дистимии. Часто отмечается истощаемость аффекта, нестойкость внимания, беспричинные страхи, Постоянная внутренняя тревога и опасение за свое здоровье. На фоне астении или психопатоподобного поведения нередко возникают психосенсорные расстройства, иллюзии или галлюцинации в гипнагогическом периоде.

Вне соматического обострения на фоне вялотекущего ревматического энцефалита или васкулита могут возникать шизофреноподобные состояния, представляющие значительные затруднения для дифференциальной диагностики.

В последние годы в результате прогресса лечебной работы, улучшения медицинской помощи населению, развития неотложной терапии, реаниматологии произошел определенный патоморфоз клинической картины экзогенно-органических психозов. В частности, патоморфоз психических расстройств при ревматизме характеризуется сокращением острых форм психозов, учащением астенических синдромов. Большинство психопатологических синдромов имеет полиморфную и рудиментарную симптоматику.

Аналогичные сдвиги в сторону протрагированного течения произошли в клинике и других инфекционных и соматических заболеваний.

Для психозов при эндокринных заболеваниях характерным является «психоорганический эндокринопатический синдром» (Манфреда Блейлера), который состоит из взаимосвязанных между собой и медленно нарастающих симптомов снижения памяти и интеллекта, расстройств инстинктов и влечений, обеднения побуждений и реакции личности на изменения своей внешности эндокринной болезнью. На этом фоне может развернуться острый, а иногда рецидивирующий или принимающий затяжное течение психоз (маниакальный, эйфорический, депрессивный, дисфорический или тревожный синдромы), часто осложняющиеся истинными галлюцинациями, сенестопатиями и образным бредом. Психотическая картина зависит от характера эндокринного заболевания, протекающего с гипо- или гиперпродукцией желез.

При поражении сосудов головного мозга в результате соматических или инфекционных заболеваний, а также при развитии тяжелой токсической энцефалопатии возникает психоорганический синдром. Нередко психоорганический синдром развивается и после острых экзогенных реакций. Больные с психоорганическим синдромом, особенно с его церебрастенической стадией, выпадают из поля зрения психиатров, на что указывает довольно частое выявление этого синдрома у больных, находящихся в соматических стационарах с различными интоксикация­ми, соматическими и инфекционными заболеваниями. Нередко эти больные диагностируются интернистами как больные с неврозами. астено-вегетативными состояниями и т. д.

Терапия экзогенных психозов должна проводиться параллельно с лечением основного заболевания. Несмотря на то, что острые экзогенные психозы нередко протекают с выраженным психомоторным возбуждением, больного необязательно переводить в психиатрический стационар, так как транспортировка может утяжелить как соматическое, так и психическое состояние больного. В неосложненных случаях психотические состояния протекают быстро и являются обратимыми, поэтому уход и лечение можно обеспечить на месте.

При появлении первых признаков инфекционного или соматического психоза (моторное беспокойство, нарушение сна, гиперестезия, тревога, страх, гипнагогические галлюцинации, яркие сновидения и др.) необходимо усилить надзор за больным, проводить дезинтоксикапионную и витаминотерапию. Из психотропных препаратов показаны транквилизаторы - эуноктин, феназепам, которые целесообразно назначать и днем. Хороший эффект достигается капельным внутривенным введением седуксена, который можно вводить вместе с дезинтоксицирующими жидкостями.

При развернутых делириозных состояниях показано применение наряду с транквилизаторами и нейролептических препаратов (с учетом возможных противопоказаний в связи с основным расстройством). С целью купирования психомоторного возбуждения показано внутри­мышечное или внутривенное введение тизерцина — 25-50 мг 2-3 раза в день. С целью предупреждения коллаптоидных состояний лечение нейролептиками следует проводить под контролем артериального давле­ния и под прикрытием кордиамина или кофеина (2 мл подкожно). Эффективна комбинация нейролептиков с внутримышечным введением димедрола.

При отсутствии достаточного седативного эффекта инъекции можно повторить несколько раз с интервалом в 1,5-2 часа.

Значительно меньше выражен побочный эффект у хлорпротиксена и лепонекса (50-100 мг/сутки в/м или внутрь), которые также являются препаратами неотложной психиатрической помощи.

При заметных явлениях церебральной недостаточности целесообраз­но назначение ноотропила (пирецетама) внутрь или внутримышечно (2-3 мг/сутки) при необходимости в более высоких дозах (1015 г/сут­ки).

При затяжных симптоматических психозах терапевтическая тактика заключается в интенсивном воздействии на основное расстройство и психофармакотерапии, определяемой структурными особенностями психопатологического синдрома (транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты, психостимуляторы и т. д.).

Тема №3. Симптоматические психозы

Б. Психические расстройства при интоксикациях.

ПЛАН

1. Психические нарушения при отравлении атропином.

2. Психические нарушения при отравлении угарным газом.

3. Психические нарушения при отравлении ртутью и ее соединениями, свинцом и его соединениями, органическими растворителями.

4. Психические нарушения при отравлении АКТГ и кортизоном

Интоксикационные психозы возникают при остром или хроническом отравлении лекарственными, пищевыми, промышленными ядами.

Атропин: при остром отравлении развивается делирий со множественными иллюзиями и галлюцинациями, реже возникает онейроидный синдром. В тяжелых случаях возможны сопор и кома. Картина отравления сопровождается соматическими и неврологическими расстройствами (тахикардия, сухость во рту, мидриаз, паралич аккомодации, тремор, иногда судороги).

Угарный газ: в остром периоде — оглушение различной тяжести делириозные состояния с психомоторным возбуждением, эпилептиформные проявления. После завершения острого периода могут возникнуть грубые нарушения памяти типа корсаковского синдрома психоорганический синдром.

Ртуть и ее соединения, свинец и его соединения, органические растворители. Эти интоксикации часто имеют профессиональный характер. Однако в настоящее время благодаря проводимым профилактическим мероприятиям крайне редко встречаются выраженные формы отравлений, заболевания чаще протекают по типу микротоксикозов, в связи чем психические расстройства нерезко выражены. Клиническая картина ограничивается преимущественно церебрастенической и энлефалопатической симптоматикой, развитием психопатоподобных расстройств. Крайне редко появляются эпилептиформные расстройства, слабоумие, шизофреноподобная симптоматика.

АКТГ и кортизон: характерны преимущественно аффективные рас­стройства: повышенное настроение, увеличение двигательной актив­ности, нарушение сна, возможны депрессии с заторможенностью им ажитацией. В редких случаях развиваются делириозные или сумереч­ные состояния, а также эпилептиформные припадки.

Лечение при интоксикационных психозах в первую очередь должно быть направлено на устранение причин, вызвавших интоксикацию. Затем проводят дезинтоксикационную терапию, которая является одним из основных компонентов комплексной терапии интоксикационных пси­хозов (гемодез 300-500 мл внутривенно или подкожно капельно со скоростью 50-80 капель в минуту, полиглюкин, реополиглюкин, глю­коза, изотонический раствор хлорида натрия в сочетании с витамина­ми, обильное питье).

Психофармакологические препараты применяются в зависимости ведущего психопатологического синдрома.

При хронических интоксикациях терапевтические мероприятия проводятся с учетом наличия у больного психоорганического синдрома (дегидратационная терапия, рассасывающая, ноотропная, витамины группы В, психофармакологические препараты по принципу симптом-мишень).