Вопрос 12

Классическими признаками любой аневризмы считают наличие пульсирующего образования в проекции крупного артериального ствола с выслушиваемым над ним систолическим шумом (рис. 1). Вместе с тем сосудистый шум может не выслушиваться и пульсация аневризмы быть не столь очевидной при тромбозе аневризматической чаши. Симптомы заболевания во многом зависят от локализации аневризмы. 

Рис. 1. Клиническое распознавание аневризмы брюшной аорты. В брюшной полости пальпируется пульсирующее образование, над которым выслушивается систолический шум. 

При аневризмах грудного отдела аорты и торакоабдоминальных аневризмах основными симптомами могут быть следующие проявления.

• Боль в грудной клетке с иррадиацией в спину и лопатки.

• Охриплость голоса и кашель.

• Дисфагия из-за сдавления пищевода.

• Аортальная регургитация, связанная с расширением клапанного кольца.

• Синдром верхней полой вены (одутловатость лица, отёк верхней половины туловища) при сдавлении её аневризмой.

У части больных клинические симптомы вообще отсутствуют, и тогда аневризма бывает случайной находкой во время рентгенологического исследования или УЗИ. Для травматических аневризм грудной аорты (часто возникают при ударе водителя о руль при автотравмах) характерна локализация поражения — чуть дистальнее отхождения левой подключичной артерии. При разрыве аневризмы грудного отдела быстро возникает коллапс с признаками тампонады сердца и гемоторакса.

У больных с аневризмами абдоминальной аорты заболевание проявляется следующими симптомами.

• Боль в животе с возможной иррадиацией в позвоночник.

• Дизурия при сдавлении мочеточника.

• Болезненная пульсация в животе.

• Отёк нижних конечностей при сдавлении нижней полой или подвздошных вен. 

Тромбоз аневризматического мешка может быть причиной тромбоэмболии дистального сосудистого русла, что проявляется симптомами острой непроходимости артерий нижних конечностей, при эмболии мелкими фрагментами тромботических масс возникает синдром «синего пальца» — цианоз, некрозы дистальных фаланг пальцев стоп при сохранённой пульсации на уровне лодыжки. Разрыв аневризмы наряду с усилением болей в животе проявляется быстрым развитием коллапса. Возможно возникновение внутрикожных гематом в поясничной и паховой областях, а из-за сдавления гематомой мочеточника и низкого АД — анурия.

Образование свищей с окружающими органами встречают в 3-7% всех осложнений. Оно характеризуется клинической картиной массивных рецидивирующих желудочно-кишечных кровотечений (при образовании аортодуоденального свища). Прорыв аневризмы в нижнюю полую вену приводит к внезапному возникновению острой правожелудочковой недостаточности, увеличению печени, отёкам нижних конечностей.

Приблизительно в 50% случаев аневризмы абдоминальной аорты бессимптомны, обычно их случайно обнаруживают при УЗИ органов брюшной полости.

Аневризмы периферических артерий клинически проявляются, как правило, при достижении ими значительных размеров либо при развитии осложнений. Основным симптомом служит наличие видимого или пальпируемого округлого пульсирующего образования в проекции магистральной артерии. Боль возникает за счёт компрессии окружающих тканей и проходящих рядом нервных стволов.

Из осложнений наиболее часто встречают тромбоз аневризмы, что проявляется симптомами острой артериальной недостаточности сосудистого бассейна, снабжаемого поражённой артерией. Дистальная эмболизация вызывает развитие синдрома «синего пальца», а тромбоэмболия в бассейне сонных артерий — клиническую картину ишемического инсульта. При разрыве аневризмы магистральной артерии быстро возникает массивная гематома мягких тканей области аневризмы.

Аневризмы висцеральных ветвей чаще всего бессимптомны, лишь изредка они проявляются болями в животе. Разрыв, сопровождающийся коллапсом, острыми болями в животе и признаками внутри- брюшного кровотечения, часто бывает первым их проявлением. Прорыв аневризмы селезёночной артерии в желудок вызывает симптомы массивного желудочно-кишечного кровотечения.

Коарктация аорты – это один из врожденных пороков сердца,  при котором наблюдается сужение или закрытие просвета аорты в одном из сегментов. Аорта представляет собой самый крупный сосуд организма человека, который выходит из левого желудочка сердца. По аорте артериальная кровь, обогащенная кислородом, поступает в большой круг кровообращения. При сужении просвета аорты на каком либо уровне повышается давление в ее стволе выше места коарктации. В результате развивается артериальная гипертензия  в мозговых сосудах, артериях верней половины тела. Такая гипертензия называется злокачественной, так как практически не поддается лечению. Возрастает нагрузка на левый желудочек, миокард которого гипертрофируется, а затем подвергается дистрофии. В результате сдавления коронарных сосудов нарушается кровоснабжение миокарда и развивается недостаточность левого желудочка. Кроме того при коарктации снижается давления в сосудах ниже места сужения аорты, так как в них поступает меньший объем крови. Недостаточность кровоснабжения нижних конечностей частично компенсируется с помощью коллатерального кровообращения через внутригрудные и межреберные артерии.

Этот врожденный сердечный порок составляет около 8%  от числа других аномалий сердца и является одной из основных причин смертности детей до года. Часто коарктация аорты сочетается с пороком митрального клапана, открытым артериальным протоком, дефектом межжелудочковой перегородки.

Коарктация аорты – Виды

Выделяют виды коарктации аорты в зависимости от локализации патологического процесса, которым может быть расположен в области:

• Восходящей аорты

• Перешейка аорты

• Нисходящей аорты

• Грудной части аорты

• Брюшной части аорты

Выделяют пять периодов развития коарктации аорты:

• I период (критический) – у детей до года.

• II период (приспособления) – у детей от 1 года до 5 лет.

• III период (компенсации) – в возрасте от 5 до 15 лет.

• IV период (относительной декомпенсации) – в возрасте от 15 до 20 лет.

• V период (декомпенсации) – у людей в возрасте от 20 до 40 лет.

Коарктация аорты – Причины

Появление врожденного порока развития в виде сужения аорты специалисты связывают с процессом закрытия артериального протока, связывающего аорту и легочную артерию. Закрытие Баталлова протока происходит сразу после рождения, когда стенки протока спадаются с образованием фиброзного рубца. Вероятно при некоторых обстоятельствах в этот процесс вовлекается и стенка аорты, расположенная поблизости, и появляется участок сужения или заращения просвета аорты. Предрасполагает к развитию такого процесса и наличие серповидной связки аорты.

Также существует гемодинамическая теория развития коарктации аорты, которая основывается на том, что благодаря частичному сбросу крови из аорты через открытый артериальный проток во внутриутробном периоде, меньший объем крови поступает в просвет аорты. И такое состояние может сохраняться при наличии септальных дефектов, в результате чего и развивается коарктация аорты.

Коарктация аорты – Симптомы

Для пациентов с коарктацией аорты характерны такие признаки:

• Одышка

• Чувство нехватки воздуха

• Кашель

• Головные боли

• Головокружение

• Кровотечения из носа

• Боли в животе, тошнота, рвота

• Снижение остроты зрения

• Онемение нижних конечностей

• Слабость в ногах

• Слабая пульсация на артериях нижних конечностей

Коарктация аорты – Диагностика

В диагностике коарктации аорты информативными оказываются следующие исследования:

• Электрокардиография – может выявить систолическую перегрузку левого желудочка и его гипертрофию.

• Эхокардиография – позволяет провести визуализацию дефекта.

• Ультразвуковое исследование сердца с допплерографией – направлено на изучение размеров сердца и сосудов, а также параметров кровообращения.

• Ангиография – рентгенологическое исследование аорты. При котором в нее вводится водорастворимое рентгенконтрастное вещество.

• Магнитно-резонансная томография, компьютерная томография – помогает визуализировать место сужения аорты.