Вопрос 21. Лечебная физическая культура при хирургическом лечении заболеваний периферических сосудов

Заболевания артерий вызывают ухудшение кровоснабжения при физических нагрузках, а в более тяжелых формах — развитие ишемии в покое. Одним из наиболее ранних признаков заболевания периферических сосудов является нарушение моторно-сосудистых рефлексов, которое часто наблюдается не только при движениях, но и при смене положения тела (извращение позно-сосудистых рефлексов). Нарушение кровообращения изменяет обмен веществ в тканях, вплоть до трофических поражений, приводит к атрофии мышц, резко ограничивает двигательные возможности больного.

Средства ЛФК способствуют улучшению периферического кровообращения и обменных процессов, развитию коллатералей, профилактике тугоподвижности в суставах пораженной конечности, гипотрофии скелетной мускулатуры, нормализации моторно- и позно-сосудистых рефлексов.

В предоперационный период занятия Л Г улучшают функциональные возможности сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

В процессе подготовки к восстановительным операциям на сосудах необходимо стремиться к увеличению кровотока в пораженной конечности при выполнении физических упражнений, подготавливая таким образом дистальное артериальное русло к увеличенному кровотоку после операции. На фоне общеоздорав-ливающего влияния занятий со значительным общим воздействием на организм применяются специальные упражнения для пораженной конечности: со сменой напряжения и расслабления, со статическими напряжениями и на релаксацию мышц этой конечности.

Методическим приемом, позволяющим увеличить нагрузку на пораженную конечность, является чередование упражнений, различных по характеру и по вовлекаемым в движение мышечным группам, со сменой исходного положения стоя на положение лежа и сидя.

Занятия Л Г сочетаются с дозированной ходьбой: для каждого больного подбираются протяженность расстояний, скорость ходьбы и время отдыха в такой дозировке, чтобы не вызвать болевых ощущений в ногах. В процессе занятий ходьбой дозировка изменяется вначале за счет увеличения длины отрезков пути, а в дальнейшем повышается скорость передвижения.

В раннем послеоперационном периоде, наряду с профилактикой возможных для послеоперационного течения осложнений (пневмония, бронхит, атония кишечника и др.), особое значение приобретают специальные задачи предупреждения тромбоза в области хирургического вмешательства. С этой целью необходимо при помощи физических упражнений умеренно повысить скорость кровотока в прооперированных сосудах и АД.

Противопоказания к назначению ЛФК: тяжелое состояние больного, обусловленное осложнениями во время операции, шок, кровотечение или опасность возобновления его, состояние острой сердечной недостаточности, тяжелой декомпенсации, эмболии, появившиеся аритмии.

Средства и формы ЛФК. Занятия ЛГ следует начинать через 6—8 ч после операции и проводить в первые дни через каждые 2 ч по 10 мин не менее 5—6 раз в сутки шдивидуальнъгм методом.

Двигательный режим на послеоперационном этапе лечения имеет особенности: ранний период продолжается 1—2 дня после операции (IA); периоды малых физических нагрузок — 1Б (3— 4-й день) и НА (5—10-й дни); период средних нагрузок — ПБ (И —18-й день) и тренировочный — III период (18—20-й день до выписки больного из стационара). Двигательный режим расширяют в зависимости от общего состояния больного, его возраста и переносимости физических нагрузок возрастающей мощности.

Критерием назначения ЛГ после операции являются динамические изменения ряда показателей — ЧСС, дыхательных движений, АД при физической нагрузке и время их возвращения к исходному уровню. Увеличение показателей периода реституции по сравнению с перечисленными требует назначения более легкого комплекса физических упражнений.

Систематическое применение физических упражнений в позднем и отдаленном послеоперационном периоде должно способствовать нормализации моторно-сосудистых реакций, восстановлению силы и объема движений в оперированной конечности [Добровольский В.К., 1982; Журавлева А.И., 1996].

ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

ПРИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА СЕРДЦЕ, КРУПНЫХ СОСУДАХ И ЛЕГКИХ

Вопрос 6 Приобретенные пороки сердца — стойкие нарушения фун-кций клапанов сердца, обусловленные органическими измене-ниями самих клапанов или отверстий в виде стойкого его рас-ширения или сужения. Приобретенные пороки развиваются вследствие ревматического эндокардита, атеросклероза и раз-личных травм. Пороки могут быть простыми, когда возникает сердечная недостаточность, или стеноз; сочетанными — разви-тие недостаточности и стеноза одного и того же отверстия; комбинированными — с одновременным поражением разныхклапанов. Недостаточность клапанов развивается в результате утолщения, укорочения и сморщивания его створок, а также прикрепленных к ним сухожильных нитей, что и обусловлива¬ет их неполное смыкание. Сужение отверстия (стеноз) — это сращение створок по краям и кальциноз клапанного кольца и створок. Характер нарушения кровообращения зависит от вида порока. Например, при недостаточности митрального клапана кровь во время систолы желудочков направляется не только в аорту, но и в левое предсердие, куда одновременно поступает кровь из легочной вены. Обычно болезнь прогрессирует мед¬ленно. Сначала больные жалуются на одышку при физической работе, затем одышка и сердцебиение начинают беспокоить даже при выполнении обычной работы, развивается сердечная недостаточность. При стенозе митрального клапана кровь при систоле левого предсердия с большим трудом поступает в ле-вый желудочек, развивается гипертрофия левого предсердия, увеличивается АД в малом круге кровообращения, потом стра-дает правый отдел сердца, развивается сердечная недостаточ-ность. Операция при стенозе сводится к рассечению спаянных створок клапанов (коииссуротомия); при недостаточности кла-панного аппарата производят искусственное протезирование клапанов.

Из врожденных пороков наиболее успешно оперируют ар-териальный (боталов) проток, соединяющий аорту с легочным стволом. Этот проток необходим в период эмбрионального раз-вития для нормального кровообращения плода, когда легкие еще не дышат. После рождения он облитерируется. Если обли-терация не наступает, применяют оперативное лечение, заклю-чающееся в перевязке протока. Наряду с этим оперируют и более сложные врожденные пороки. Например, триада Фал-ло — порок, при котором стеноз легочного ствола сочетается с дефектом межпредсердной перегородки и гипертрофией пра-вого желудочка. Тетрада Фалло, когда к вышеописанным де-фектам при триаде Фалло прибавляется неправильное положе-ние аорты. Продолжительность жизни таких больных в сред¬нем 20—25 лет, лечение хирургическое — ушивание врожден¬ных дефектов в перегородках сердца.

Оперативные вмешательства на крупных сосудах в настояшее время выполняют на сосудах грудной и брюшной полос¬ти, почек, нижней конечности, грудной аорте, сосудах голов¬ного мозга. Чаще всего патология связана с сужением, анев¬ризмой (расширением) сосуда или патологией их развития. Операция заключается в резекции сосуда с дальнейшим его протезированием, шунтировании или перевязке.

При хронической ишемической болезни сердца операция показана больным с выраженной стенокардией, плохо поддаю-щейся медикаментозному лечению, при резком сужении не-скольких коронарных сосудов, когда нарушается функция же-лудочков сердца вследствие ишемии миокарда

Оперативное лечение — аорто-коронарное шунтирование — состоит из наложения анастомоза (соустья) между аортой и коронарной артерией. Анастомоз накладывают ниже места су-жения артерии, увеличивая этим кровоснабжение миокарда. Кроме того, если после инфаркта образуется аневризма, то ее иссекают. Как правило, оперируют больных при II—III стадии развития сердечной недостаточности, используя аппарат искус-ственного кровообращения (АИК). Как и при оперативных вме-шательствах на легких, производят торакотомию с рассечени-ем мышц грудной клетки, реберных хрящей и ребер.

Механизм действия физических упражнений. Тонизирующее действие физических упражнений. Больной с заболеванием сер¬дца, готовящийся к операции, прежде всего нуждается в повы¬шении жизненного тонуса, улучшении периферического кро¬вообращения, увеличении резервных возможностей внешнего дыхания, мышечного тонуса как одного из факторов кровооб¬ращения, стимулировании обменных процессов, в частности метаболизма сердечной мышцы. Наряду с этим ФУ улучшают трофические процессы в миокарде, увеличивают кровоток и активизируют обмен веществ, способствуя укреплению сердеч¬ной мышцы и повышению ее сократительной способности. После операции ФУ, предотвращая развитие осложнений, ак¬тивизируя трофические процессы, способствуют заживлению послеоперационной раны и ускорению сроков реабилитации больных. Компенсаторное влияние ФУ способствует активиза¬ции внесердечных (экстракардинальных) факторов кровообра¬щения, чем облегчают работу сердца.

Нормализация функции сердца особенно необходима в пос-леоперационный период, когда вследствие оперативного вме-шательства изменяется гемодинамика, и достигается постепен-но осторожной тренировкой. Физические упражнения, адекват-ные состоянию больного, будут способствовать нормализации деятельности сердечно-сосудистой системы, дыхательной и других систем, функция которых была нарушена из-за болезни и оперативного вмешательства.