V.2. Этиология

Причины развития острого панкреатита: заболевания жёлчных путей (желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, стеноз фатерова сосочка), алкогольный эксцесс и обильная жирная пища, травма живота с повреждением поджелудочной железы, оперативные вмешательства на поджелудочной железе и прилегающих органах, острое нарушение кровообращения в железе (перевязка сосуда, тромбоз, эмболия), тяжёлые аллергические реакции, заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь, парапапиллярный дивертикул, дуоденостаз).

Острый панкреатит возникает вследствие нарушения оттока панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, развития протоковой гипертензии, повреждения ацинозных клеток, что ведёт к ферментативному некрозу и аутолизу панкреатоцитов с последующим присоединением инфекции.

1. Проток поджелудочной железы соединяется с общим жёлчным протоком на уровне фатерова сосочка в 80% случаев; препятствие в виде ущемлённого камня, стеноза большого дуоденального сосочка, спазма сфинктера Одди при калькулёзном холецистите или холедохолитиазе может привести к нарушению оттока панкреатического сока и/или рефлюксу жёлчи в вирзунгов проток.

2. Алиментарный фактор (алкоголь) стимулирует желудочную и панкреатическую секрецию, вызывает отёк слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и нарушение пассажа панкреатического сока, приводя к развитию острого панкреатита.

V. 3. Патогенез

Основная функция ацинозных клеток: 1) синтез предшественников пищеварительных ферментов или зимогенов (трипсиногена, химотрипсиногена, проэластазы, прокарбоксипептидазы А и В, фосфолипазы А2); 2) сохранение их в не активном виде; 3) пассаж проферментов в составе сока поджелудочной железы в просвет двенадцатиперстную кишку.

Зимогены синтезируются в эндоплазматическом ретикулуме и сохраняются в секреторных гранулах. После стимуляции ацинозных клеток, содержимое гранул освобождается по средствам экзоцитоза в межклеточное пространство и дальше - в протоки поджелудочной железы, которые затем поступают в двенадцатиперстной кишки. В просвете двенадцатиперстной кишки происходит их конверсия: трипсиногена в трипсин под действием энтерокиназы .

Трипсин – ключевой энзим, под действием которого быстро активируются все остальные проэнзимы, не исключая и собственный проэнзим – трипсиноген. Трипсиноген содержится в составе сока поджелудочной железы в двух изоформах – трпсиноген –1 и трпсиноген –2 . У здорового субъекта отношение трипсиногена –1 к трипсиногену –2 составляет 4:1. В ходе конверсии трипсиноген теряет концевой пептид - трипсин активный пептид.

В норме, основной защитный механизм от протеолиза состоит в синтезе и перемещении внутриклеточно не активных форм энзимов и ингибировании протеаз  -1- антитрипсинами и 2-макроглобулинами, которые содержатся в межклеточном пространстве и в системном кровотоке.

Первая фаза

Патогенез острого панкреатита не полностью раскрыт. Первая фаза состоит в запуске механизмов повреждения, которые чаще локализуются за пределами поджелудочной железы. Это может быть связано с желчнокаменной болезнью или приемом алкоголя. Связь этих состояний твердо установлена, однако на практике, механизмы объясняющие эту связь до сих пор неизвестны. В ходе экспериментального острого панкреатита (перевязка общего желчного протока) в первые часы, по данным гистологического исследования были обнаружены очаги некроза поджелудочной железы. В клинической практике установлена коррелятивная связь между временем обструкции (конкрементами) общего желчного протока и тяжестью острого панкреатита.

Установлен факт активации в ацинозной клетки трипсиногена лизосомальными гидролазами (катепсином В). Данный механизм является основным, с точки зрения причин внутриклеточного развития острого панкреатита. В результате взаимодействия пищеварительных и лизосомальных энзимов происходит разрушение клеток поджелудочной железы. Однажды выпущенные ферменты в межклеточное пространство поджелудочной железы, забрюшинное пространство, в брюшную полость и системный кровоток разрушают ткани в результате липолиза, протеолиза и локального самопереваривания ткани поджелудочной железы.