Itogavya / Ответы к итоговой МБ №5 Кишечные инфекции (КубГМУ Live)
.pdf
Факторами передачи могут служить пресная и морская вода, пищевые продукты (молочные, овощи, фрукты, гидробионты), объекты окружающей среды. Большую роль играет несоблюдение правил личной и коммунальной гигиены. Подъем заболеваемости обычно отмечается в теплый, влажный сезон, что связано с лучшей сохраняемостью возбудителя в окружающей среде, обилием мух, скученностью населения.
41. Факторы патогенности холерного вибриона.
Факторы патогенности. Большая часть вибрионов, попавших в организм через рот, погибает в кислой среде желудка; лишь небольшая часть вибрионов достигает кишечника. К факторам патогенности, обеспечивающим колонизацию кишечника, относятся: пили адгезии; фермент муциназа, разжижающий слизь и обеспечивающий им доступ к эпителию.
Эпителиальные клетки выделяют щелочной секрет, который в сочетании с желчью является прекрасной питательной средой для размножения вибрионов. Клиническая кар тина холеры связана с токсинообразованием вибрионов, которые вырабатывают эндо - и экзотоксины.
42. Холероген, структура, механизм действия.
Экзотоксин (энтеротоксин) холероген — термолабильный белок, инактивируется фенолом и формалином, чувствителен к протеолитическим ферментам. Холероген содержит 2 субъединицы: А и В. Субъединица В образована пятью пептидами, которые взаимодействуют с ганглиозидами — клетками эпителия и обуславливает проникновение в них компонента А. С компонентом В связана анти генная специфичность токсина.
Компонент А состоит из субъединиц А1 (активный центр) — пептид, реализующий энтеротоксигенное действие, и пептид А2, связывающий оба компонента. Компонент А1 активизирует внутриклеточную аденилатциклазу, что, в свою очередь, приводит к повышению содержания цАМФ и к выходу экстрацеллюлярно электролитов и других жидкостей в просвет кишечника.
Переполнение кишечника жидкостью приводит к профузной диарее и рвоте. Бактерии серогруппы О139 также продуцируют энтеротоксин с такими же свойствами, но в меньших количествах. Фермент нейраминидаза усиливает
21
связывание холерного экзотоксина с эпителием слизистой кишечника. Синтез факторов патогенности опосредован двумя лизогенизирующими бактериофагами.
Эндотоксин запускает каскад арахидоновой кислоты, которая входит в состав фосфолипидов клеточных мембран. Арахидоновая кис лота запускает синтез простагландинсинтетазы, которая синтезирует простагландин (Е, F). Простагландины вызывают сокращение гладкой мускулатуры тонкого кишечника и подавляют иммунный ответ, чем обусловлены тенезмы, диарея.
43. Патогенез холеры, клинические формы заболевания.
Инкубационный период варьирует от нескольких часов до 5 дней (в среднем 2 -3 дня). Клинически холера проявляется в виде боли в животе, тенезмы, рвоты, диареи. Тяжелый больной в сутки выделяет до 30 л жидкости. Стул носит характер «рисового отвара», т. е. бесцветные обильные испражнения со сладковатым запахом (не фекальный). Помимо клинической картины энтерита (или гастроэнтерита) в тяжелых случаях может развиваться почечная недостаточность, афония, гипотензия, сердечная недостаточность, гипотермия («холерный алгид»). При неправильном лечении летальность при алгиде достигает 60 %.
44. Методы МБ диагностики холеры.
В основе диагностики лежат выделение и идентификация возбудителя. Материалом для исследования могут быть выделения от больных и носителей (испражнения, рвотные массы, желчь), объекты окружающей среды (вода, пищевые продукты, белье, сточные воды, гидробионты, смывы с объектов окружающей среды и др.).
45. Ускоренная диагностика диагностика холеры.
Для экспресс-диагностики используют РИФ, ПЦР. Бактериоскопический метод в настоящее время не используется.
46. Методы определения токсигенности холерного вибриона.
Исследования проводят в лабораториях, имеющих разрешение на экспериментальную работу с микроорганизмами I - II групп патогенности.
Для заражения животных используют 4-часовую агаровую культуру. Необходимо использовать две заражающие дозы, которые вводят внутрикишечно в объеме по 0,2 мл двум кроликам. Заражающую дозу контролируют путем высева на две
22
чашки щелочного агара. Кроликов 10 - 12-дневных, массой 130 - 160 г, фиксируют к станку брюшком вверх, выстригают шерсть на операционном поле и смазывают его йодом. Дают эфирный или внутримышечно тиопенталовый наркоз (0,2 мл 1- процентного раствора на 100 г массы).
Делают разрез длиною 1 см по средней линии живота на уровне пупка. Извлекают петлю тонкого кишечника на длинной брыжейке, фиксируют с помощью мягкого пинцета и вводят взвесь вибрионов. Петлю погружают в брюшную полость, брюшную стенку и кожу послойно зашивают. Шов смазывают йодом. Оперированных крольчат кормят с помощью шприца молоком и наблюдают 48 ч. Всех погибших и умерщвленных через 48 ч животных вскрывают и делают высев содержимого кишечника на чашки щелочного агара. Наиболее выраженные изменения наблюдаются в толстом
кишечнике, который растянут бесцветной или светло-желтой прозрачной или слегка опалесцирующей жидкостью. Слепая кишка и прилегающие отделы толстого кишечника могут быть настолько растянуты, что сквозь них видны подлежащие петли кишечника, что создает видимость полной прозрачности кишечного содержимого. Тонкий кишечник расширен и также
заполнен полупрозрачным содержимым. Описанные изменения характерны для "синдрома холерогенности", наблюдаемого при заражении эпидемически опасными, содержащими ген холерного токсина штаммами.
Токсигенные (содержащие ген холерного токсина) штаммы холерных вибрионов вызывают гибель большинства зараженных животных дозами в течение первых двух суток с типичным "синдромом холерогенности".
Штаммы холерных вибрионов, не содержащие гена холерного токсина, не вызывают гибели животных и изменений в кишечнике или обуславливают накопление в кишечнике выживших или павших животных мутной, коричневато-желтой жидкости, т.е. развитие энтеропатогенного синдрома, связанного с реализацией других факторов патогенности.
47. Принципы лечения больных с острыми диареями на примере холеры.
Лечение проводится в двух направлениях; а) регидратация (восполнение потерь жидкости и электролитов введением изотонических, апирогенных солевых растворов, а также плазмозаменяющих жидкостей внутривенно или pe ros)
б) антибактериальная терапия (антибиотики широкого спектра действия: тетрациклины, хлорамфеникол, а также фторхинолоны).
23
48. Специфическая профилактика холеры.
Учитывая фекально-оральный механизм передачи инфекции, основу профилактики составляют мероприятия, направленные на разрыв путей передачи (предупреждение заноса инфекции на территорию страны, санитарно-просветительная работа с населением, обеспечение населения доброкачественной питьевой водой, канализацией, пищевыми продуктами, дезинфекцией и т. п.). Важно обеспечение населения современной и полноценной медицинской помощью (выявление, диагностика, госпитализация, Лечение, карантин).
Менее важным является экстренная профилактика антибиотиками широкого спектра действия, а также вакцинопрофилактика. Современная вакцина представляет собой комплексный препарат, состоящий из холероген-анатоксина (70%) и химического О- антигена (30 %) обоих биоваров и сероваров Огава и Инаба. Прививка обеспечивает выработку вибриоцидных анти тел и антитоксинов в высоких титрах. Вакцинация населения проводится по эпидемическим показаниям.
―ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ―
49.Цитотоксины и цитотонины энтеробактерий, механизм действия, ген. контроль.
Экзотоксины. У диареегенных E.coli обнаружено два типа экзотоксинов: цитотонины и цитотоксины. Цитотонины стимулируют гиперсекрецию клетками кишечника жидкости, содержащей ионы Na, К, СL, бикарбонаты. Это приводит к нарушению водно-солевого обмена и развитию диареи. Обнаружены два варианта цитотонинов: термолабильные энтеротоксины (LT — от англ. labile toxin — лабильный токсин) и термостабильные энтеротоксины (ST — от англ. stable toxin — стабильный токсин).
Молекула LT состоит из 2 фрагментов — А и В. Фрагмент А состоит из двух пептидных цепей: А1 (собственно токсин - активирует нарушение водно-солевого обмена) и А2 (выполняет связующую роль между В и А). Известны 2 типа термолабильного энтеротоксина (LT-I и LT-II). Фрагмент В состоит из 5 одинаковых субъединиц, он выполняет две функции: соединяется с рецептором клетки и формирует внутримембранный канал. Субъединица В LT иммунологически подобна субъединице В холерогена. Существует также два термостабильных токсина: ST-I и ST-II. ST-I имеет сходную с LT структуру, но не обладает антигенными свойствами, его рецептором является белок мембраны энтероцитов. ST-I повышает проницаемость
24
капилляров и вызывает диареегенный эффект. ST-II не обладает диареегенным свойством.
Цитотоксины обусловливают разрушение клеток эндотелия капилляров и стенки кишечника. Токсин блокирует синтез белка, взаимодействуя с рРнк, и клетка гибнет. У диареегенных E.coli обнаружены два типа цитотоксинов, подобных экзотоксину, вырабатываемому Shigella dysenteriae, и потому названных шигаподобными токсинами — SLT (от англ. Shiga-like toxin): SLT-I (антигенно почти идентичен токсину Шига и нейтрализуется антисывороткой к последнему) и SLT-II (антигенно отличается от SLT-I и не нейтрализуется антисывороткой к токсину Шига). Синтез обоих токсинов контролируется генами умеренных конвертирующих фагов:933J (SLT-I) и 933W (SLTII).
50. Бактериофаги, используемые для лечения и профилактики кишечных инфекций.
Применение бактериофагов для лечения инфекционных заболеваний стимулирует факторы специфического и неспецифического иммунитета, что особенно эффективно при лечении хронических воспалительных заболеваний на фоне иммуносупрессивных состояний, бактерионосительства.
Бактериофаги для лечения и профилактики инфекционных заболеваний ЖКТ:
Бактериофаг дизентерийный поливалентныйБактериофаг сальмонеллезный групп ABCDE
Бактериофаг стафилококковый
Бактериофаг протейный
Бактериофаг коли
Бактериофаг синегнойный
Бактериофаг клебсиелл пневмонии очищенный
Бактериофаг колипротейный
Пиобактериофаг поливалентный очищенный
Пиобактериофаг
поливалентный (Секстафаг)
Интести-бактериофаг
Пиобактериофаг комплексный
51. Эубиотики, разновидности, состав, принцип лечебного применения.
25
Эубиотики – это живые или высушенные бактерии и микроорганизмы, которые после попадания в кишечник, начинают «оживать», что способствует созданию и поддержанию нормальной микрофлоры.
Разделяются эти бактерии на 2 типа:
Лактобактерии
Бифидобактерии
БИФИДОБАКТЕРИИ
Основная роль этих микроорганизмов – переработка витаминов группы В, а также выработок органических кислот, при отсутствии которых организм не сможет полностью усвоить питательные элементы.
ЛАКТОБАКТЕРИИ
Данный тип бактерий оказывает влияние на иммунитет – поддерживает его, а такде отвечает за выработок молочной кислоты.
ПРИНЦИП ДЕЙСТВИЯ ЭУБИОТИКОВ
Данные эубиотики действуют следующим образом: попадя в кишечник, они начинают активно размножаться и заполняют собой все свободное место, вытесняя тем самым все вредные микроорганизмы. Более того, они создают вокруг себя кислую среду, в которой все вредные микроорганизмы просто не могут существовать, поэтому и погибают.
52. Методы культивирования анаэробов.
Выведение облигатно анаэробных микроорганизмов существенно отличается от изучения других типов бактерий, так как если в атмосфере содержание О2 будет превышать 0,1%, то они погибнут.
Поэтому при изучении этих микроорганизмов необходимо соблюдать определённые правила, иначе их нарушение может привезти к искажению результата или вовсе гибели анаэробов.
Первым, кто смог удачно произвести выделение анаэробов, стал Л.Пастер на исходе XIX века.
С того времени учёные применяли огромное количество способов и методов для выведения данных микроорганизмов, от многих пришлось отказаться в виду их
26
сложности или не практичности, но на замену им пришли более совершенные современные методы.
Анаэробные камеры – прозрачная, герметичная станция, может быть как перчаточной, так и безперчаточной. Камера оснащена специальными шлюзами, для лёгкого введения необходимых образцов и материалов, термостатом, контролирующим влажность, приборы для регуляции концентрации кислорода и его вывода из рабочей зоны. Кроме этого его удобство также обусловлено внушающей вместительностью до двухсот чашек Петри.
Микроанаэростат – бочкообразная, герметично закрываемая металлическая или пластмассовая ёмкость объёмом от 2 до 7 литров. Создание необходимых условий в агрегате происходит двумя способами:
1)Вакуумозамещение – создаётся вакуум и запускается анаэробный газ.
2)Химическое связывание кислорода – с использованием газогенерирующей системы, генерирующие H2 и СО2. H2 – поглощает лишний кислород при появлении воды в системе, СО2 – является стимулятором роста для изучаемых микроорганизмов.
Контроль за бескислородной средой в микроанаэростатах контролируется специальной полоской-индикатором, которая при удалении кислорода из рабочей среды – обесцвечивается.
Основным недостатком данного агрегата является то, что исследования проводятся в кислородосодержащей среде и только потом помещаются в микроанаэростат, из-за чего качество результатов уступает анаэробной камере. Вместимость его до двенадцати чашек Петри и в основном используется в небольших лабораториях.
Анаэробный пакет – это прозрачный пластиковый пакет с герметичным закрыванием и объёмом до двух чашек Петри. Создание анаэробных условий создаётся путём взаимодействия реакционной безводной системы с кислородом. Пакет, как и в случае с микроанаэростатом, оснащён полоской-индикатором. Анаэробные пакеты являются наиболее практичным способом, удобным в экстренных и полевых условиях, и при этом показывают удовлетворительные по качеству результаты, хоть и ниже, чем у вышеназванных агрегатов.
Приведённые методы являются основными в микробиологических исследованиях на сегодняшний день, но в истории диагностики анаэробов использовалось немало других, не менее интересных:
27
Метод Вейнберга. Изучаемый материал разводили в специальном изотоническом растворе. Далее помещали посевы в пробирки с охлаждённым до 450С сахарным агаром ( или же использовалась среда Вильсон –Блера).
Метод Вильяля –Вейона. Материал разводили в расплавленной среде Вильсона – Блера, заранее охлаждённую до 450С , заливали в капилляры пастеровских пипеток и запаивали их концы. Далее в течение трёх суток хранили в цилиндре из стекла с выложенной на дне ватой. После чего колонии вырастали и изолировались путём надломления капилляра выше нахождения колонии и извлекались с помощью петли.
Метод Аристовского или химический метод. Исследуемые микроорганизмы в чашках Петри помещали в специальные стеклянные ёмкости, у которых были притёрты края крышки (эксикатор). На дно ёмкостей помещали химический поглотитель кислорода (например, пирогаллол).
Метод Форнера или биологический метод. В чашке Петри создаётся специальная среда, состоящая из 5% агара и 1-2% глюкозы и разделяется желобом на две половинки, где с одной стороны исследуемый материал, а с другой – культура, активно поглощающих кислород, аэробов и проводили герметизацию. Аэробы активно поглощали кислород в герметичной среде, что давало возможность роста для анаэробов.
53. Среды Кита-Тароцци, Вильсон-Блэра, Цейсслера, Виллиса-Хоббс. Состав.
Среды Китта-Тароцци - жидкая питательная среда для культивирования анаэробных микроорганизмов, состоящая из мясопептонного бульона, обогащенного экстрактивными продуктами печени животных и содержащего кусочки вываренной печени в качестве поглотителя свободного кислорода.
Вильсон-Блэра -плотная селективная питательная среда для анаэробных бактерий, содержащая сернистокислый натрий и хлорное железо; анаэробные бактерии образуют колонии черного цвета в результате образования сернистого железа. ( как газовая гангрена)
Цейсслера -плотная питательная среда для культивирования и дифференциации анаэробов, содержащая мясопептонный агар, глюкозу и кровь. Кровяной агар Цейсслера - 15 % дефибринированной крови + 2 % глюкозы);. В основу определения вида анаэробов положена форма роста их на среде Цейсслера в анаэробных условиях.
Виллиса-Хоббс - Хоббса содержит кроме питательного агара, лактозу, индикатор, яичный желток и обезжиренное молоко. Дифференциация видов клостридий
28
осуществляется по изменению цвета индикатора в красный (ферментация лактозы) и наличию вокруг колоний зоны (ореола) опалесценции (лецитиназная активность). Колонии C. perfringens окрашены в цвет индикатора и имеют ореол опалесценции.
54. К каким таксономическим группам относятся патогенные анаэробы?
Строгие анаэробы можно разбить на 2 группы: спорообразующие и не образующие спор. К первым относится клостридии, а ко вторым – рода Bacterioides, Fusobacterium, Porphyromonas, Prevotella, Selemonas. (грамотрицательные) и грамположительные Bifidobacterium и Lactobacillus и др.
55. Что входит в понятие «неклостридиальная анаэробная микрофлора»?
Анаэробная неклостридиальная микрофлора – это анаэробные бактерии,
необразубщие спор.
В развитии гнилостной инфекции могут принимать участие условно-патогенные анаэробы: кишечная палочка, протей.
Вызывают Неклостридиальную анаэробную инфекцию (Гнилостную) патогенные формы неклостридиальной анаэробной микрофлоры , чаще всего анаэробными стрептококками. Наибольшее клиническое значение в развитии гнилостной инфекции имеют следующие группы анаэробных микроорганизмов.
1.Грамотрицательные палочки: Bacteroides (B.fragilis, B.melaninogenicus, ovatus, distasonis, vulgatus и др.), Fusobacterium.
2.Грамположительные палочки: Propionibacterium, Eubacterium, Bifidobacterium, Actinomyces.
3.Грамположительные кокки: Peptococcus, Peptostreptococсus.
4.Грамотрицательные кокки: Veilonella
56. Особенности эпидемиологии и патогенеза неклостридиальной инфекции.
Патогенез: анаэробы делают своё дело, но особое место занимает симбиоз анаэробов с аэробами. Микробные ассоциации при неклостридиальной (гнилостной) инфекции — это не простая совокупность, поскольку многие эти процессы возникают и развиваются только в том случае, если присутствует каждый из участников ассоциации.
29
Для анаэробных инфекций характерны местные симптомы. Наиболее часто встречающийся из них - неприятный гнилостный запах, который ошибочно приписывают кишечной палочке.
Вторым признаком анаэробной инфекции является гнилостное поражение тканей. Очаги поражения содержат мертвые ткани серого или серо-зеленого цвета, с черными или коричневыми участками некроза. Эти очаги редко имеют форму полостей, они выполняют межтканевые щели. Цвет экссудата серо-зеленый, нередко коричневый, с капельками жира.
Микроскопия мазков раневого отделяемого, окрашенных по Грамму, выявляет множество микроорганизмов на светлом фоне и отсутствие лейкоцитов. Характерным признаком анаэробной инфекции считают газообразование – результат метаболизма анаэробов, при котором выделяются водород, азот и метан. Газообразование наблюдают в 3-х вариантах. Наиболее часто встречается эмфизема мягких тканей, которая клинически проявляется крепитацией. Вторая форма скопления газа - рентгенологически обнаруживаемое образование уровня «газ – жидкость» в гнойнике. Кроме того, наблюдают рентгенологические признаки целлюлита (ячеистая структура клетчатки) и миозита (перистый рисунок мышц).
Эпидемиология: Развитию неклостридиальной анаэробной инфекции, вызванной анаэробными неспорообразующими микроорганизмами, способствует ряд факторов, снижающих обогащение тканей кислородом. К ним относятся: тканевая деструкция, нарушение кровоснабжения, ожоги.
Возникновению неклостридиальнойанаэробной инфекции могут способствовать: различные заболевания (гингивиты, аспирационные пневмонии, сахарный диабет, атеросклероз, лейкопения, рак различной локализации (кишечника, легких, матки), укусы животных), а также хирургические вмешательства и лечебные мероприятия (кортикостероидная, цитостатическая и иммунодепрессивная терапия). Неспорогенные анаэробы принимают участие в развитии широкого круга гнойно– воспалительных заболеваний различной локализации и различных форм течения – от поверхностных нагноений до тяжелых инфекций со смертельным исходом.
Частота обнаружения неспорогенных анаэробов при различных инфекционных заболеваниях достаточно высока.
30