Itogavya / Ответы к итоговой МБ №5 Кишечные инфекции (КубГМУ Live)

ИТОГОВОЕ КОНТРОЛЬНОЕ ЗАНЯТИЕ «КИШЕЧНЫЕ И АНАЭРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ»

1. Общая характеристика семейства Enterobacteriaceae.

Семейство Enterobacteriaceae является самым многочисленным семейством патогенных и условно-патогенных бактерий. Объединяет более 20 родов. Семейство обладает большой степенью гетерогенности. Процент ГЦ-пар в ДНК, определяющих степень гетерогенности, варьирует от 38-42 % (роды Proteus, Providencia) до 52—60% (роды Klebsiella, Entembacter). Центральное положение занимает род Escherichia (50—52 % ГЦ-пар), который является типовым родом семейства. Близкородственное к нему положение занимают роды Shigella (50-52 % ГЦ-пар) и Salmonella (50—53 % ГЦ-пар).

2. Признаки, по которым дифференцируют роды семейства Enterobacteriacae.

В основном биохимические. Каждый род имеет свои бх свойства, а внутри рода имеются виды,определяемые также на основе бх свойств. Используют следующие признаки: ферментация глюкозы, маннита, лактозы, сахарозы, рамнозы, образование H2S, индола, рост на голодной среде с цитратом натрия, гидролиз мочевины, декарбоксилирование орнитина, дегидрирование аргинина, дезаминирование фенилаланина, подвижность, обр.ацетона при ферментации глюкозы (р-я Фогеса-Проскауэра), проба с метиловым красным (MR) и др.Большое значение для классиф. внутри родов имеет изуение АГ строения(О и Н и К антигены). БХ свойства - способность микроорганизмов потреблять различные в-ва (белки, УВ и др) с образованием хар-ных конечных продуктов или наличие у них различных ферментов.

3. Биологическое, медицинское и санитарное значение кишечной палочки.

Санитарно-показательное значение отдельных родов бактерий группы кишечных палочек неодинаково. Обнаружение бактерий рода Escherichia в пищевых продуктах, воде, почве, на оборудовании свидетельствует о свежем фекальном загрязнении, что имеет большое санитарное и эпидемиологическое значение. Считают, что бактерии родов Citrobacter и Enterobacter являются показателями более давнего (несколько недель) фекального загрязнения и поэтому они имеют меньшее санитарнопоказательное значение по сравнению с бактериями рода Escherichia. При длительном применении антибиотиков в кишечнике человека также обнаруживают различные варианты кишечной палочки. Особый интерес представляют

1

лактозоотрицателъные варианты кишечной палочки. Это измененные эшерихии, утратившие способность сбраживать лактозу. Они выделяются при кишечных инфекциях человека (брюшном тифе, дизентерии и др.) в период выздоровления. Наибольшее санитарно-показательное значение имеют кишечные палочки, не растущие на среде Козера (цитратная среда) и ферментирующие углеводы при 4345°С (E. coli).Они являются показателем свежего фекального загрязнения.

4. Культуральные и биохимические свойства кишечной палочки.

На плотных средах образуют колонии в S- и R-формах. Колонии в S-форме гладкие, блестящие, полупрозрачные. На жидких средах образуют диффузное помутнение и придонный осадок.

Биохимические свойства. Обладает выраженной биохимической активностью. Биохимические свойства, составляющие основу дифференциальной диагностики при проведении бактериологического исследования, следующие:

—продукция кислоты и газа при ферментации глюкозы,

—ферментация лактозы,

—неспособность образовывать сероводород,

— продукция индола.

5. Антигенная классификация кишечной палочки.

Е.соli обладает сложной антигенной структурой: а) имеет соматический О-антиген, определяющий серогруппу. Известно около 171 разновидностей О-антигена; б) поверхностный К-антиген может быть представлен 3 антигенами: А, В и L, отличающимися по чувствительности к температуре и химическим веществам. У эшерихий встречается более 97 разновидностей К-антигена, преимущественно В типа. К-антиген обладает способностью маскировать О-антиген, вызы вая феномен 0- инагглютинабельности. В этом случае 0-антиген можно выявить только после разрушения К-антигена кипячением; в) типоспецифическим антигеном является Н- антиген, определяющий серовар, которых насчитывается более 57. Антигенная структура обозначается формулами серофуппы как О:К, серовара — 0:К :Н , например: 012:В6:Н2.

6. Классификация диареегенной кишечной палочки.

Диареегенные Е.соli не являются однородной группой. Они подразделяются на 4 основные категории, исходя из наличия у них определенных факторов патогенности,

2

генетической детерминации, особенностей эпидемиологии, патогенеза и клинических проявлений вызываемого ими заболевания.

В пределах каждой категории имеется определенный состав 0-серогрупп или 0:Н- сероваров. Именно по составу 0-серогрупп и проводится первичная дифференциация диареегенных Е.сoli условно-патогенных.

Четыре основных категории Е.сoli составляют: энтеротоксигенные кишечные палочки (ЭТКП), энтероинвазивные кишечные палочки (ЭИКП),

энтеропатогенные кишечные палочки (ЭПКП), энтерогеморрагические кишечные палочки (ЭГКП).

7. ETEC, факторы патогенности, их генетический контроль, особенности эпидемиологии и патогенезы вызываемого заболевания.

ETEC (ЭТКП) являются возбудителями холероподобных заболеваний у детей и взрослых.

Патогенность определяется выработкой термолабильного (LT), структурно и функцио нально связанного с холерным токсином, и термостабильного (ST) энтеротоксинов, детерминированных Ent-плазмидой, и факторами колонизации CF (colonization factor, англ.), синтез которых также детерминируется плаз мидами. Благодаря CF, ЭТКП размножаются на поверхности эпителия тонкой кишки. Колонизация ЭТКП поверхности слизистой тонкого кишечника обеспечивает массивный выброс энтеротоксинов, которые нарушают водно-солевой обмен в кишечнике, приводя к развитию водянистой диареи. Механизм развития диарейного синдрома связан с активацией LT аденилатциклазы кишечника, а ST — гуанилатциклазы. С ЭТКП связано 17 серогрупп, среди них серовары 06:Н16, 08:Н9, 078:Н11, 0148:Н28. Заражение ЭТКП происходит водным и алиментарным путями.

8. EIEC, факторы патогенности, их генетический контроль, особенности эпидемиологии и патогенезы вызываемого заболевания.

ЭИКП способны внедряться и размножаться в эпителиальных клетках слизистой стенки толстого кишечника, вызывая их деструкцию. Эго обусловлено наличием у ЭИКП плазмиды размером 140 мДа, идентичной таковой у шигелл, кодирующей синтез поверхностных белков, опосредующих процесс инвазии в клетки слизистой толстого кишечника.

Следствием этого является развитие дизентериеподобного заболевания. Заражение ЭИКП происходит водным и алиментарным путями, возможны вспышки ВБИ, вызванных ЭИКП. С ЭИКП связаны серофуппы 0124,0144,0152 (более 9 серогрупп).

3

9. EPEC, факторы патогенности, их генетический контроль, особенности эпидемиологии и патогенезы вызываемого заболевания.

ЭПКП вызывают диарею у детей первого го да жизни. Заболевание передается в основном контактно-бытовым путем, часто протекает как ВБИ в отделениях для новорожденных и грудных детей, находящихся на искусственном вскармливании. ЭПКП обладают способностью размножаться на поверхности эпителия тонкого кишечника с разрушением микроворсинок и повреждением апикальной поверхности эпителия.

Процесс обеспечивается белком наружной мембраны, детерминированным хромосомным геном, который получил название ИНТИМИНА, и белком, синтез которого детерминирован плазмидой размером 60 мДа. С ЭПКП связаны серогруппы 055, 0111, 026, 018 (всего 13), некоторые серовары которых, например 055:Н10, 0111:Н2, 026:HNM , продуцируют шигаподобные токсины.

10. EHEC, факторы патогенности, их генетический контроль, особенности эпидемиологии и патогенезы вызываемого заболевания.

ЭГКП способны вызывать у людей кровавый понос (геморрагический колит) с последующим осложнением в виде гемолитического уремического синдрома, тромботической тромбоцитопеннческой пурпуры.

Наибольшее эпидемическое значение имеет ЭГКП серовара 0157:Н7 и 0157;HNM . Источником инфекции являются крупный рогатый скот и овцы. Основной путь передачи — алиментарный через мясо, прошедшее недостаточную термическую об работку. Поражаются слепая, восходящая и поперечная толстые кишки. Механизм взаимодействия ЭГКП с поверхностным эпителием кишки происходит так же, как и у ЭПКП, по 2-му типу. В этом взаимодействии участвует белок наружной мембраны интимин, синтез которого детерминирован хромосомным геном, и, возможно, фимбрии, детерминированные плазмидой размером 60 мДа, которую называют плазмида 0157.

Плазмида 0157 детерминирует так же синтез гемолизина, который способствует нарушению барьерной функции кишечника. Развитие геморрагического колита связано со способностью ЭГКП продуцировать шигаподобные токсины, синтез которых обеспечивается конвертирующими фагами. У ЭГКП встречается 2 типа шигаподобных токсина. Серовар ЭГКП 0157 может продуцировать как один тип шигаподобного токсина, таки оба сразу.

Серовар ЭГКП 0157: Н7 не обладает способностью утилизировать сорбит, что используется при проведении бактериологического исследования.

4

например S. Abortus ovis, формируют мелкие колонии), гладкие, блестящие, полупрозрачные, с голубоватым оттенком. Серовар S. Schottmuelleri (S. Paratyphi В) при росте на плотных средах образует слизистые валики. Жидкими средами обогащения при посеве крови является желчный бульон, при посеве содержащих дополнительную флору материалов (фекалий, желчи, мочи) — селенитовый бульон. На лактозосодержащих дифференциальных средах образуют бесцветные колонии, на висмут-сульфитном агаре — колонии черного цвета.

13. Антигенные свойства возбудителя брюшного тифа.

Сальмонеллы обладают соматическим О-антигеном, жгутиковым Н-антигеном. Некоторые сальмонеллы обладают К-антигеном (капсульным).

О-антиген состоит из R-ядра и боковой S-цепи. К S-цепи присоединяются сахара, которые называют рецепторами и обозначают цифрами. Критерием для объединения в серогруппу является общность конечного сахара, который по химической природе является 3,6-дидезоксигексозой.

Н-антиген является двухфазным. Это связано с тем, что его синтез кодируется двумя независимыми генами, работа одного из которых исключает работу другого. Поэтому в каждой клетке может быть синтезирован только один белок (фаза). Первая фаза обозначается буквами, она считается специфической, вторая фаза — цифрами, ее принято считать неспецифической.

14. Vi-антиген брюшнотифозной палочки, природа, свойства.

Некоторые серовары сальмонелл, в частности S. Typhi, имеют полисахаридный Vi-антиген, являющийся разновидностью К-антигена.

Vi-антиген по химической структуре является полимером

N -ацетилгалактозоаминоуроновой кислоты. Этот антиген является рецептором для бактериофагов. По спектру чувствительности к набору Vi-фагов устанавливается фаговар S. Typhi, который необходим для эпидемического анализа вспышек брюшного тифа с целью определения источника инфекции.

Vi-антиген может придавать бактерии явление О-инагглютинабельности.

6

15. Факторы патогенности брюшнотифозной палочки.

Сальмонеллы обладают множественностью факторов патогенности, многие из которых еще недостаточно изучены. Совокупность действия факторов патогенности обеспечивает сальмонеллам трансцитоз, т. е. инвазию слизистой через М - клетки, а также резистентность к фагоцитозу, позволяющую сальмонеллам сохраняться и размножаться внутри фагоцитов. Трансцитоз обеспечивается белками секреторной системы 3 типа, синтез которых детерминируется «островком патогенности 1», среди которых имеется белок наружной мембраны инвазин.

Особенность синтеза этих белков заключается в том, что он индуцируется в среде с высоким осмотическим давлением, соответствующим таковому в тонком кишечнике.

Все сальмонеллы обладают эндотоксином, который вызывает развитие лихорадки в случае бактериемии, вызванной сальмонеллами. При достижении критической концентрации эндотоксин активирует каскад арахидоновой кислоты в тканях. Некоторые сальмонеллы образуют белковый энтеротоксин, который обладает гомологией с холерным энтеротоксином и LT-токсином ЭТКП.

Попав после перорального заражения в тонкий кишечник, сальмонеллы инвазируют трансцитозом слизистую кишечника через М-клетки без повреждения слизистой. Из М-ктеток сальмонеллы транспортируются в субэпителиальное пространство, где захватываются макрофагами и привносятся в прилегающие к М-клеткам пейеровы бляшки, где, размножаясь в макрофагах, формируют первичный очаг инфекции.

16. Эпидемиология брюшного тифа и паратифов.

Брюшной тиф и паратиф А — антропонозные инфекции; источником заболевания являются больные люди и бактерионосители. Источником паратифа В могут быть также сельскохозяйственные животные. Механизм заражения фекально-оральный. Среди путей передачи преобладает водный.

Источником инфекции является больной или бактерионоситель, которые выделяют возбудитель во внешнюю среду с испражнениями, мочой, слюной. Возбудители этих инфекций, как и другие сальмонеллы, устойчивы во внешней среде, сохраняются в почве, воде.

Благоприятной для них средой являются пищевые продукты (молоко, сметана, творог, мясной фарш, студень), в которых сальмонеллы способны размножаться.

7

Передача возбудителей осуществляется водным путем, играющим в настоящее время существенную роль, а также алиментарным и контактно бытовым путями.

Заражающая доза равняется приблизительно 1000 клеток. Естественная восприимчивость людей к возбудителям тифа и паратифа высокая.

17. Патогенез брюшного тифа.

Сформировав первичный очаг инфекции в пейеровых бляшках, после инвазии трансцитиозом слизистой тонкого кишечника, возбудители тифа и пара тифов вызывают их воспаление с развитием лимфаденита.

В результате воспаления нарушается их барьерная функция, и сальмонеллы попадают в кровь, вызывая бактериемию. Это совпадает с концом инкубационного периода, который длится 10—14 суток.

Во время бактериемии, которая сопровождает весь лихорадочный период, возбудители тифа и паратифов с током крови разносятся по организму, оседая в ретикулоэндотелиальных элементах паренхиматозных органов; печени, селезенке, легких, а также в костном мозге, где размножаются в макрофагах, а также в желчном пузыре, куда они попадают по желчным протокам, диффундируя из Купферовских клеток печени.

К концу 2-й недели заболевания возбудитель начинает выделяться из организма с мочой, потом, материнским молоком, слюной. Накапливаясь в желчном пузыре, сальмонеллы вызывают его воспаление и с то ком желчи реинфицируют тонкий кишечник. Повторное внедрение сальмонелл в сенсиби лизированные пейеровы бляшки приводит к развитию в них гиперергического воспаиения по типу феномена Артюса, их некрозу и изъязвлению, что может привести к кишечному кровотечению и прободению кишечной стенки.

Выделяются сальмонеллы из организма с испражнениями и мочой. Клиника брюшного тифа и паратифов характеризуется циклическим течением и про является лихорадкой (повышение температуры до 39-40°), интоксикацией, появлением розеолезной сыпи, нарушениями со стороны нервной системы (бред, галлюцинации) и сердечно-сосудистой системы (падение кровяного давления, коллапс и др.). Паратифы протекают в основном так же, как брюшной тиф.

8

18. Микробиологическая диагностика брюшного тифа и паратифов.

Учитывая цикличность течения заболеваний, материал для исследования и метод исследования определяются стадией течения болезни.

В первые дни заболевания наблюдается бактериемия, поэтому на 1-й неделе заболевания и в течение всего лихорадочного периода используют метод гемокультуры: посев крови в желчный бульон с последующим пересевом на дифференциально-элективные среды (Эндо, Плоскирева, висмут-сульфитный агар). Выделенную культуру идентифицируют по биохимическим свойствам и антигенной структуре, а выделенную культуру S. Typhi типируют Vi-фагами для определения источника инфекции. С конца 2-й недели заболевания производят выделение копро-, урино- и биликультур, т. е. материалом для исследования являются моча, испражнения, желчь.

Начиная со 2-й недели заболевания проводят серологическое исследование с целью определения наличия и типа антител. Исследование проводится постановкой РПГА. РПГА ставят с О-, Н- и Vi-диагностикумами. Положительным считают диагностический титр не менее 1:200. Ранее для серологической диагностики применяли развернутую реакцию агглютинации Видаля. В настоящее время серологическое исследование проводят также постановкой ИФА.

19. Выделение гемокультуры при брюшном тифе.

Возвращаемся к вопросу № 18.

В первые дни заболевания наблюдается бактериемия, поэтому на 1-й неделе заболевания и в течение всего лихорадочного периода используют метод гемокультуры: посев крови в желчный бульон с последующим пересевом на дифференциально-элективные среды (Эндо, Плоскирева, висмут-сульфитный агар). Выделенную культуру идентифицируют по биохимическим свойствам и антигенной структуре, а выделенную культуру S. Typhi типируют Vi-фагами для определения источника инфекции. С конца 2-й недели заболевания производят выделение копро-, урино- и биликультур, т. е. материалом для исследования являются моча, испражнения, желчь.

9

20. Реакция Видаля и РПГА в диагностике брюшного тифа.

Опять возвращаемся к вопросу № 18.

Начиная со 2-й недели заболевания проводят серологическое исследование с целью определения наличия и типа антител. Исследование проводится постановкой РПГА. РПГА ставят с О-, Н- и Vi-диагностикумами. Положительным считают диагностический титр не менее 1:200.

Ранее для серологической диагностики применяли развернутую реакцию агглютинации Видаля. Реакция Видаля — это реакция агглютинации, применяемая для диагностики брюшного тифа и некоторых тифо-паратифозных заболеваний. К различным разведениям сыворотки крови больного добавляют смыв культур возбудителя (брюшного тифа, паратифов) или диагностикумы — стандартные растворы антигенов.

После выдерживания в термостате наступает агглютинация в виде зерен, хлопьев, выпадающих в осадок. Реакция Видаля удобна, проста, но обладает невысокой специфичностью: при тяжелых формах заболевания или при применении антибиотиков результаты могут быть отрицательными вследствие потери способности образовывать антитела. Наоборот, положительная реакция Видаля иногда обнаруживается у перенесших брюшной тиф или паратиф (анамнестическая реакция), а также после прививок (прививочная реакция). Реакцию Видаля следует ставить многократно (начиная с 6—9-го дня заболевания), так как диагностическое значение имеет нарастание титра агглютининов в период заболевания.

21. Методы МБ диагностики брюшнотифозного носительства.

Основной метод диагностики — бактериологический: посев и выделение S. typhi из крови (гемокультура), фекалий (копрокультура), мочи (уринокультура), желчи, костного мозга. РИФ для обнаружения антигена возбудителя в биологических жидкостях. Серологический метод обнаружения О- и Н- антител в РПГА.

Бактерионосителей выявляют по обнаружению Vi-антител в сыворотке крови с помощью РПГА и положительному результату бактериологического; выделения возбудителя. Для внутривидовой идентификации применяют фаготипирование.

10