Itogavya / Ответы к итоговой МБ №4 ООИ (КубГМУ Live)

оболоченным антигенным комплексом и токсическими веществами типа эндотоксина. Возбудитель патогенен для млекопитающих многих видов, особенно для мелких грызунов и зайцев. Из лабораторных животных к нему высокочувствительны морские свинки и белые мыши.

45. Географические расы возбудителя туляремии.

Возбудитель туляремии Francisella tularensis был открыт в местечке Туляре (Калифорния) в 1911 г. Г. Мак-Коем и X. Чепином; детально изучен Э. Френсисом.

Выделяют 3 подвида, отличающихся по антигенным свойствам и вирулентности:

-голарктический, распространенный в Европе, Азии и Северной Америке, умеренно патогенный для домашних кроли ков;

-среднеазиатский, распространенный в долинах рек Средней Азии, умеренно патогенный для домашних кроликов;

-неарктический, или американский, распространенный в Северной Америке, высокопатогенный для домашних кроликов.

Голарктический подвид делится на биовары: японский, распространенный на Японских островах; эритромициночувствительный, распространенный в Европе, Азии, Северной Америке и чувствительный к антибиотикам-макролидам; эритромицинустойчивый, распространенный в Восточной Европе и Западной Сибири.

46. Эпидемиология туляремии.

Туляремия — природно-очаговое заболевание. Источником инфекции в естественных условиях являются главным образом мелкие грызуны (полевые мыши, водяные крысы, ондатры, хомяки) и зайцы. На территории природных очагов туляремией могут заражаться овцы, свиньи, крупный рогатый скот. Как и для всех зоонозов, для туляремии характерна множественность механизмов, путей и факторов передачи. Передача возбудителя среди млекопитающих чаще всего происходит через кровососущих членистоногих; иксодовые клещи, комары, в меньшей степени блохи, слепни и гамазовые клещи. Человек заражается контактным, алиментарным, аэрозольным и трансмиссивным путями. Восприимчивость человека очень высока.

47. Патогенез туляремии.

Возбудитель туляремии попадает в организм человека через кожу, слизистые оболочки глаз, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта. В патогенезе туляремии

21

выделяют несколько фаз: внедрение и первичная адаптация возбудителя, лимфогенное распространение, первичные регионарно очаговые и общие реакции организма, гематогенные метастазы и генерализация процесса, вторичные очаги, реактивноаллергические изменения, обратный метаморфоз и выздоровление. Ведущее значение в патогенезе имеет фаза лимфогенного распространения возбудителя. В месте его внедрения нередко развивается первичный аффект с регионарным первичным лимфаденитом. Периаденит выражен умеренно. Микроб и его токсины проникают в кровь, что приводит к бактериемии и генерализации процесса, метастазированию и развитию вторичных туляремийных бубонов.

48. Основные клинические формы туляремии.

Инкубационный период длится от нескольких часов до 3 недель, в среднем 3—7 дней. Болезнь начинается остро, внезапно, без продрома с повышения температуры тела до 38—39 °С; появляется озноб, резкая головная боль, интоксикация. Клиническая картина обусловлена характером пораженных органов.

Различают бубонную, язвенно-бубонную, глазо-бубонную, абдоминальную, легочную и генератизованную (септическую) клинические формы туляремии. Болезнь протекает длительно (около месяца). Летальность при заражении неарктическим подвидом — около 6 %; при заражении другими подвидами — 0 ,1 % и ниже.

49. Микробиологическая диагностика возбудителя туляремии.

Материал для исследования — кровь, пунктат из бубона, соскоб из язвы, отделяемое конъюнктивы, налет из зева, мокрота и др. — определяется клинической формой болезни. Кроме того, на исследование можно брать воду и пищевые продукты. В природных очагах туляремии проводят плановые систематические исследования для выделения возбудителя туляремии от грызунов.

Для диагностики применяют все методы микробиологической диагностики. Исследование проводят в режимных лабораториях. Бактериологический метод в диагностике туляремии у человека редко дает положительные результаты.

50. Особенности выделения чистой культуры возбудителя туляремии.

Чистую культуру, как правило, выделяют после накопления ее на восприимчивых лабораторных животных.

Для биопробы применяют белых мышей и морских свинок. Мышей заражают подкожно, морских свинок — внутрибрюшинно; животные погибают на 3-6-е сутки, иногда позднее. Зараженных животных содержат в особых условиях (как при диагностике чумы) и

22

наблюдают за ними в течение 6-14 дней. Если экспериментальные животные на протяжении 7-15 дней не погибают, их забивают на 15-20-й день и трупы вскрывают. При наличии туляремии обнаруживают патологоанатомические изменения в виде продуктавного процесса с некрозом.

Чистую культуру выделяют из внутренних органов на желточной среде, глюкозоцистеиновом кровяном агаре, среде Емельяновой и др. При идентификации опираются на морфологию и тинкториальные свойства возбудителя, отсутствие роста на МПА, агглютинацию гомологичной сывороткой, патогенность для белых мышей и морских свинок.

Чистую культуру можно выделить, заражая 12-дневные куриные эмбрионы в желточный мешок. Для вьщеления чистой культуры воз будителя из воды последнюю центрифугируют или фильтруют через бактериальные фильтры и полученным осадком заражают лабораторньтх животных. При исследовании пищевых продуктов их промывают мясопептонным бульоном - МПБ, цетрифугируют и осадком заражают лабораторных животных. Параллельно с бактериологическим исследованием из исследуемого материала готовят мазки-отпечатки, которые окрашивают по Романовскому—Гимзе.

51. Аллергический метод диагностики туляремии.

Аллергические пробы применяют для ранней диагностики туляремии (с 5-го дня от на чала болезни). Используют два вида тулярина и, соответственно, 2 способа их введения: накожный и внутрикожный. Так как концентрация аллергена в обоих видах тулярина раз личная, недопустимо использовать накожный тулярин для внутрикожной пробы и наоборот.

Результаты аллергической реакции учитывают в динамике через 2 4 -36-48 ч. За положи тельный результат принимают инфильтрат диаметром не менее 5 мм. У вакцинированных или переболевших туляремией лиц в течение ряда лет аллергические пробы остаются положительными (анамнестическая реакция).

52. Специфическая профилактика туляремии.

Проводится в направлении всех трех звеньев эпидемического процесса: мероприятия 1-й группы направлены на источник инфекции; мероприятия 2-й группы — на разрыв механизма и путей передачи; мероприятия 3-й группы — на восприимчивый коллектив. Для специфической профилактики применяют живую туляремийную вакцину, полученную отечественными учеными Б. Я. Эльбертом и Н.А. Гайским из штамма № 15.

23

Вакцина обеспечивает прочный иммунитет при заражении европейским и голарктическим подвидами и эффективна против американской разновидности возбудите ля. Вакцинацию проводят по эпидемическим показаниям, а также лицам, относящимся к группам риска. Допускается одновременная вакцинация против туляремии и бруцеллеза; туляремии и чумы; а также против туляремии и некоторых других инфекций.

СТАФИЛОККОКИ

Представители семейства Micrococcaceae, способные вызвать заболевания у человека,

включены в роды Staphylococcus, Micrococcus и Stomatococcus.

53. Культуральные свойства стафилококков.

Факультативные анаэробы, но более быстро и обильно растут при наличии кислорода; хемоорганотрофы с окислительным и ферментативным метаболизмом, каталазаположительны; содержат цитохромы, но обычно оксидазаотрицательны, чувствительны к действию лизостафина (но не лизоцима), что обусловлено лабильностью пентаглициновых мостиков, соединяющих мурамовую кислоту и тетрапептиды в пептидогликанах клеточной стенки.

При выращивании в аэробных условиях нуждаются в аминокислотах и витаминах, в анаэробных — требуют дополнительно урацил и ферментируемые источники углерода.

Это очень нетребовательные микробы, которые хорошо растут на простых питательных средах. Температурный оптимум роста 35-40 °С, но могут расти в интервале температур от 6,5 до 46 °С; оптимум pH 7,0-7,5, но возможен рост в пределах pH от 4,2 до 9,3.

Хорошо выдерживают повышенное осмотическое давление, поэтому элективной средой для них служат среды с высокой концентрацией соли — желточно-солевой или молочносолевой агар.

При росте на желточно-солевом агаре образуют мутные круглые ровные колонии кремового, желтого или оранжевого цвета. Цвет колоний обусловлен наличием липохромного пигмента; его образование происходит только в присутствии кислорода и наиболее выражено на средах, содержащих кровь, углеводы или молоко, однако пигментообразование не является видовым признаком. На желточно-солевом агаре образуют колонии, окруженные радуж ным венчиком за счет образования фермента лецитовиллазы. На кровяном агаре образуют колонии с зоной гемолиза. На жидких средах дают равномерное помутнение, а затем рыхлый осадок, превращающийся в тягучую массу.

24

54. Заболевания, которые вызывают стафилококки.

Стафилококки, как и все УПМ, не имеют органного тропизма, для стафилококковых инфекций характерно поражение раз личных органов и тканей организма человека. Клинические проявления болезни могут быть самые разнообразные, они обусловлены не столько видом микроба, сколько характером пораженного органа. Выделяют следующие нозологические формы, при которых этиологическим фактором является стафилококк:

болезни кожи и подкожной клетчатки, из которых у новорожденных наиболее распространенными являются пиодермия, везикулопустулез, пемфигус, эксфолиативный дерматит; у более старших детей и взрослых - абсцесс, фурункул, гидроадениты, панариций, множественные абсцессы и др.;

болезни органов дыхания, из которых наиболее часты ангина, плеврит, пневмония;

болезни нервной системы и органов чувств — менингит, отит, конъюнктивит, дакриоцистит и др.;

болезни органов пищеварения — стоматит, перитонит, парапроктит, энтерит, энтероколит, пищевая интоксикация; ' болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани — артриты, остеомиелит, периостит и др.

болезни системы кровообращения — эндокардит, перикардит, флебит и др.;

болезни мочеполовых органов — пиелит, цистит, уретрит, мастит, эндометрит, орхит и др.;

стафилококковый сепсис.

Подавляющее большинство заболеваний, вызыва емых стафилококками, носит гнойновоспалитель ный характер. Они характеризуются образованием воспалительных очагов в поражаемых органах и тканях, сопровождаются температурой, интоксикацией, нарушением самочувствия, выраженных в зависимости от степени поражения и поражаемого органа. Протекают остро или хронически. В то же время стафилококки могут вызывать нетипичные заболевания, такие как синдром «ошпаренных младенцев» и др.

Синдром «ошпаренных младенцев» (болезнь Риттера) наблюдают у новорожденных, инфицированных штаммами, продуцирующими эксфодиатины. На коже образуются пузыри (как при термических ожогах) и мокнущие эрозированньге участки. Синдром «ошпаренной кожи» (синдром Лайелла) наблюдают у болеестарших детей и взрослых. На коже образуются очаги эритемы и пузыри, с отхождением субэпидсрмального слоя.

25

Ферменты агрессии проявляют различное действие: катализа защищает бактерии от действия О2-зависимых микробицидных механизмов фагоцитов; β-лактамаза разрушает молекулы β-лактамовых антибиотиков; липазы облегчают адгезию и проникновение в ткани. Коагулаза, существующая в трех антигенных формах, вызывает свертывание сыворотки; сам фермент не взаимодействует с фибриногеном, а образует тромбиноподобное вещество, предположительно взаимодействующее с протромбином.

Выделяют четыре антигенных типа гемолитов, вызывающих полный гемолиз кровяных сред; золотистые стафилококки способны одновременно синтезировать несколько подобных продуктов.

α-гемолизин (α-токсин) наиболее часто выявляют у бактерий, выделенных из клинических образцов; не активен в отношении эритроцитов человека, но быстро лизирует эритроциты барана. При введении подопытным животным вызывает кожные некротические реакции и гибель животных после внутривенного введения.

β-гемолизин (сфингомиелиназа) оказывает умеренное действие на эритроциты человека; выявляют у 20 % изолятов. Проявляет выраженные свойства холодового гемолизина (максимальная активность проявляется при низких температурах).

γ-гемолизин — двухкомпонентный гемолизин с умеренной активностью в отношении эритроцитов человека; поскольку один из компонентов инактивируют содержащие серу полимеры, присутствующие в агаре, то эффект этого гемолизина на кровяных средах обычно не проявляется.

δ-гемолизин — агрегат низкомолекулярных соединений, проявляющих детергентные свойства; последние обусловливают цитотоксичность широкого спектра.

Среди токсинов наибольшее значение имеют: эксфолиатины А и В, обуславливающие развитие синдрома «ошпаренной кожи»; токсин синдрома токсического шока (TSST-1), ответственный за развитие специфического симптомокомплекса; δ-токсин (лейкоцидин), ингибируюший всасывание воды и активирующий образование цАМФ (что имеет значение при стафилококковых диареях), а так же оказывающий цитотоксическое действие на полиморфно-ядерные лейкоциты; энтеротоксины A -F , ответственные за развитие пищевых интоксикаций (энтеротоксины В и С также приводят к развитию синдрома токсического шока в случаях, не связанных с менструациями).

57. Методы микробиологической диагностики стафилококковой инфекции.

Условнопатогенный характер возбудителя, широкое распространение стафилококков в нормофлоре человека и в окружающей среде затрудня ют оценку этиологической значимости ста филококков, выделенных из патологическо-го материала, особенно

27

открытых полостей. Предположить стафилококковую этиологию заболевания позволяют выделение стафило кокка в чистой культуре, повторность выделе ния одного и того же фаговара, динамика спе цифических иммунологических показателей. Материал для исследования — гной, кровь, моча, мокрота, мазки со слизистой носа и зева, рвотные массы, испражнения и др., — выбирается в зависимости от клинической картины болезни.

Лабораторная диагностика включает бак териологический и серологический методы. Бактериоскопия мазков из исследуемого ма териала не проводится, так как в них ста филококки могут располагаться поодиночке, парами, тетрадами, иным образом, а поэтому их невозможно морфологически отличить от других грамположительных кокков. Исследуемый материал сеют на плотную элективную среду желточно-солевой агар, кровь предварительно засевают в сахарный бульон, а при появлении роста в бульоне де лают высев на желточно-солевой агар. У куль туры, выросшей на желточно-солевом агаре, определяют наличие пигмента, лецитовителлазы, морфологию клеток, наличие каталазы, ферментацию 1 % глюкозы в полужидкой сре де Гисса под вазелиновым маслом, наличие плазмокоагулазы и ДНКазы. У штаммов S. aureus, выделенных при пи щевой стафилококковой интоксикации, оп ределяют наличие энтеротоксинов в биоло гических и иммунологических тестах. Для выявления продукции энтеротоксина ставят биопробу на новорожденных котятах либо определяют токсигенность выделенных куль тур реакцией преципитации в геле. Культуры стафилококка, выделенные от людей в эпидемических очагах стафилокок ковой инфекции, фаготипируют с помощью 22 фагов международного набора для прове дения эпидемического маркирования с целью выявления источника инфекции. Чувствительность стафилококков к анти биотикам определяют методом диффузии в агаре с помощью стандартных дисков или методом серийных разведений. Предварительные результаты по идентифика ции стафилококков можно получить через 1-2 суток. Схема бактериологического исследова ния на стафилококки представлена в табл. 16.3, Серологический метод диагностики стафило кокковой инфекции применяют главным обра зом в случаях хронической инфекции, особенно если больной получал массивную предшеству ющую антибиотикотерапию и вьщелить возбу дителя не удается. Наиболее часто с этой целью определяют титр анти-а- токсина в сыворотке крови больных реакцией торможения темо.тиза по Выгодчикову. В ряде случаев определяют титр АТ к риботейхоевой кислоте — одному из компонентов клеточной стенки или проводя] реакцию аутоагглютинации. Титрование анти тел осуществляют в динамике.

58. Выделение чистой культуры стафилококков.

Бактериологический метод - выделение чистой культуры возбудителей и их идентификация.

Стафилококки относятся к числу весьма распространенных микроорганизмов. Они обнаруживаются и у здорового человека. Поэтому для диагностики заболевания,

28

установления его стафилококковой природы очень важно доказать патогенность выделенных бактерий. Решение диагностической задачи при этом тесно связано с выяснением вопросов эпидемиологии, лечения и профилактики данной инфекции. На этом основании бактериологический метод складывается из нескольких этапов и направлений.

Диагностика заболевания - выделение чистой культуры стафилококка и установление его вирулентности.

Выявление источников инфекции и возможных путей ее распространения - фаготипирование стафилококков, выделенных из разных, но связанных между собою источников.

Выбор наиболее эффективного способа лечения - определение чувствительности культур к антибиотикам и лечебному бактериофагу, в частности поливалентному пиофагу, моновалентному стафилофагу.

59. Для чего и как проводят фаготипирование?

В различных местностях циркулируют разные фаготипы стафилококков. Поэтому определение их у стафилококковых культур имеет большое значение для выяснения возможного источника инфекции и путей ее распространения.

Среди плазмокоагулирующих стафилококков по номенклатуре Международного Комитета по фаготипированию различают 22 типа фагов (таб.1):

Определение лизируемости стафилококков названными бактериофагами выполняется следующим образом.

ПОДГОТОВКА КУЛЬТУР К ФАГОТИПИРОВАНИЮ Определение плазмокоагулирующей способности культур (бактериофагами цитируется только коагулазоположительные штаммы).

Подготовка культуры: носер в МПБ с pH -7, 2-7, 4, выращивание при +37 °C 18-24 часа. На следующий день - пересев в свежий МПБ с тем же pH, подращивание культуры в термостате в течение 3 часов.

ФАГОТИПИРОВАНИЕ Чашки со свежеприготовленным 1,25% МПА подсушить в термостате в течение 1-1,5 часов.

Разделить дно чашки карандашом по стеклу на 23-24 квадрата, в каждом из которых подписать типы испытуемых бактериофагов.

Засеять чашку 0,2 мл 3-4 часовой культуры выделенного стафилококка и равномерно распределить шпателем по поверхности среды.

Подсушить посев в термостате при +37 °C в течение 30-45 минут.

В каждый квадрат петлей нанести каплю соответствующего бактериофага в десятикратном разведении (1:10), произведенном в бульоне Хоттингерa.

Каплю фага подсушить, чашки поставить в термостат на 18-20 часов в перевернутом виде.

29

Учет результатов и определение фаготипа стафилококка производится по наличию стерильного пятна на месте лизиса культуры.

Положительным считается результат, степень лизиса при котором определяют не менее как на 2 плюса. В этом случае зона лизиса составляет около 50% площади в месте нанесения бактериофага.

Во многих случаях культуры стафилококков лизируются не одним, а несколькими фагами, образуя своеобразую фагомозаику из стерильных пятен. Стафилококки, обнаруживающие одну и ту же мозаику или отличающиеся на 1 фаг, считаются идентичными.

60. Какие экзотоксины продуцируют стафилококки?

Среди токсинов наибольшее значение имеют: эксфолиатины А и В, обуславливающие развитие синдрома «ошпаренной кожи»; токсин синдрома токсического шока (TSST-1), ответственный за развитие специфического симптомокомплекса; δ-токсин (лейкоцидин), ингибируюший всасывание воды и активирующий образование цАМФ (что имеет значение при стафилококковых диареях), а так же оказывающий цитотоксическое действие на полиморфно-ядерные лейкоциты; энтеротоксины A -F , ответственные за развитие пищевых интоксикаций (энтеротоксины В и С также приводят к развитию синдрома токсического шока в случаях, не связанных с менструациями).

61. Ферменты защиты и агрессии стафилококков.

Разнообразные ферменты, играющие роль факторов «агрессии и защиты»: плазмокоагулаза (главный фактор патогенности), гиалуронидаза, фибринолизин, ДНКаза, лизоцимоподобный фермент, лецитиназа, фосфатаза, протеиназа и т. д.

62. Факторы патогенности стафилококков, влияющие на фагоцитоз.

Факторы, угнетающие фагоцитоз – их наличие может проявляться в угнетении хемотаксиса, защите клеток от поглощения фагоцитами, в обеспечении стафилококкам возможности размножаться в фагоцитах и блокировке «окислительного взрыва». Фагоцитоз угнетают :

-капсула -белок А -пептидогликан

-тейхоевые кислоты -токсины.

Кроме того, стафилококки индуцируют синтез некоторыми клетками организма (например спленоцитами) супрессоров фагоцитарной активности.

30