Способы лечения тромбозов вен сетчатки

Консервативное лечение тромбозов вен сетчатки

Принципы консервативного лечения [6,7,13,14, 15]

• Для растворения тромба, закрывающего просвет вены, используют тромболитические препараты.

• Для профилактики ретромбоза - различные классы антитромботических средств: препараты, влияющие на функцию тромбоцитов и ингибирующие тромбин - ключевой фермент свертывания.

• При наличии показаний данная терапия должна сочетаться с лечением заболеваний, способствующих развитию тромбоза.

• Лечение должно подбираться индивидуально в каждом отдельном клиническом случае и согласовываться с терапевтом, а при необходимости - и с гематологом.

Тромболитические препараты целесообразно использовать только в первые семь дней от начала заболевания.

• Примерно через семь дней происходит организация тромба. Он уплотняется за счет появления коллагена. При этом использование тромболитиков не даст нужного эффекта.

• Активированный плазминоген превращается в плазмин, который, в свою очередь, воздействует на фибрин, вызывая его лизис.

• К непрямым активаторам плазминогена относят стрептокиназу её производные – стрептодеказу и целиазу.

• При местном использовании этих лекарств могут наблюдаться местные, и общие аллергические реакции, что значительно ограничивает их применение.

• При достаточном содержании в крови естественных активаторов плазминогена (тканевого и урокиназного) в качестве тромболитика можно использовать плазминоген, получаемый из донорской крови.

• Имеются схемы лечения, предполагающие совместное использование плазминогена и его непрямого активатора - стрептодеказы. Данный способ лечения уместен при недостатке естественных активаторов.

Прямые активаторы плазминогена

• В настоящее время используются тромболитики, созданные рекомбинантным путем: тканевой активатор плазминогена (актилизе), урокиназа и проурокиназа (гемаза). Способы введения и дозы прямых активаторов плазминогена предствлены в табл.2.

  Таблица 2. Способы введения и дозы прямых активаторов плазминогена
  Препараты	Способы введения и дозы
  	Субконъюнк- тивально	Ретробульбарно (парабульбарно)	Интравит-реально
  Тканевой активатор плазминогена (Актилизе)	25 мкг до 10 инъекций	-	50 мкг однократно
  Рекомбинантная проурокиназа (Гемаза)	5000 ME до 10 инъекций	5000 ME до 10 инъекций	500 ME однократно
  Стрептодеказа	-	30 000 – 45 000 ЕД с интервалом в 5 дней курс лечения от 2 до 10 нед.	-
  Целиаза	-	25 000 – 50 000 ЕД с интервалом в 3 дня до 4- 5 инъекций	-
  Плазминоген	-	1000 - 2000 ЕД 2 раза в сутки до 4- 5 введений	-

• Преимуществом этих препаратов является низкая токсичность, минимальная аллергенность, отсутствие побочных эффектов, связанных с воздействием на общую систему гемостаза.

• Они активизируют процесс фибринолиза только на поверхности сгустка.

• При лечении тромбоза вен сетчатки тромболитические препараты вводятся субконъюнктивально, парабульбарно, а некоторые из них - интравитреально.

N.B.! Такие способы введения является наиболее эффективными и безопасными!

N.B.! В настоящее время еще нет официального разрешения для использования актилизе в офтальмологической практике.

Антиагреганты. Дозы, используемые для лечения и профилактики тромбозов, указаны в таблице 3.

Таблица 3.

Антиагреганты

Группа препаратов	Торговое название	Дозы и способы применения
Ингибиторы циклооксигеназы (СОХ-1)	- аспирин; - тромбо АСС	75-150 мг в сут, внутрь, после еды - 3-6 мес. и более; 50 мг - 2 раза в день или 100 мг 1 раз в день 3-6 мес. и более
Блокаторы рецепторов тромбоцитов ГП ll b/llla	Тиенопиридины - тиклопидин (тиклид); - клопидогрель (плавике)	250 мг 2 раза в сут внутрь 3-4 мес.; 75-100 мг в сут 3-4 мес. и более
Антагонисты рецепторов ll b/lll a	- абсиксимаб (Reo Pro)	Болюсное введение в дозе 0,25 мг/кг и последующая инфузия по 10 мкг/кг в течение 12 часов (используется при лечении острых тромбозов в сочетании с тромболи-тиками)
Препараты комплексного действия: Эндотелио- Протекторы	Пентоксифиллин (трентал); Сулодексид (Вессеп дуэФ)	50-200 мг в день внутривенно; капельно 5 инфузий через день; внутрь - 300-600 мг в сути (2 месяца); ретробульбарно 0,5 мл (10 мг) в сочетании с кортикостероида-ми 5 инъекций через день(не назначать при отеке сетчатки!). Внутримышечно 600 ЛПЛ ЕД от 10 до 15 инъекций ежедневно, затем - внутрь по 250 ЛПЛ ЕД 2 раза в день в течение 30-70 дней.

Антиоксиданты. Дозы, используемые для лечения тромбоза вен сетчатки, указаны в табл. 4

Таблица 4. Антиоксиданты
Препарат	Способ применения	Дозы
Эмоксипин	Ретробульбарно 1 раз в сут в течение 10-15 дней; Субконъюнктивально 1 раз в сут ежедневно или через день до 15 дней	0,5 мл 0,2-0,5 мл
Токоферол	Внутрь 1-2 раза в день в течение 1-1,5 мес.	100-200 мг
Цитофлавин	Внутривенно капельно, через день, до 10 инфузий	10 мл на 5% растворе глюкозы
Милдронат	Ретробульбарно до 10 инъекций Субконъюнктивально до 10 инъекций. Внутривенно до 5 инъекций (через день)	0,5 мл 0,5 мл 500 мг

Все перечисленные выше тромболитики противопоказаны:

• при геморрагических диатезах;

• при свежих кровоизлияниях, включая интраокулярные, эррозивно-язвенные поражения ЖКТ в фазе обострения;

• при тяжёлых заболеваниях печени и почек;

• при геморрагическом инсульте в анамнезе;

• при активном туберкулезе легких;

• при лучевой болезни;

• при фибриногенопении;

• при высоком артериальном давлении;

• при свежих травмах;

• при индивидуальной непереносимости.

Эндотелиопротекторы

Препарат Вессел дуэ ф (сулодексид) - это гликозоаминогликан высокой степени очистки.

• Является эндотелиопротектором, антиагрегантом, стимулятором выработки эндогенного ТАП одновременно.

• Эндотелиопротективное действие препарата связано с восстановлением структурной и функ-циональной целостности клеток эндотелия сосудов.

• Механизм антитромботического действия сулодексида связан с подавлением активированного фактора X, усилением синтеза и секреции простациклина, снижением концентрации фибриногена в плазме крови.

Эндотелиопротекторы

Препарат Вессел дуэ ф (сулодексид).

• Нормализует реологические свойства крови путём снижения уровня триглицеридов и уменьшения вязкости крови.

Препарат Вессел дуэ ф (сулодексид) следует применять:

• для лечения тромбоза вен сетчатки (ишемического, неишемического) в острый период;

• для профилактики развития повторного тромбоза и тромбозов другой локализации курсами два раза в год.

Пентоксифиллин (агапурин, трентал) - препарат комбинированного действия, используемый в комплексном лечении тромбоза вен сетчатки.

Этот препарат: тормозит агрегацию тромбоцитов, эритроцитов, повышает их эластичность;

• усиливает фибринолиз;

• уменьшает уровень фибриногена в плазме, что ведет к снижению вязкости крови;

• улучшает микроциркуляцию и снабжение тканей кислородом;

• оказывает слабый миотропный вазодилатирующий эффект.

Пентоксифиллин используется в лечении тромбоза вен сетчатки и посттромботический ретинопатиии только при отсутствии выраженного ретинального отёка.

Три поколения препаратов - антиагрегантов

• Антиагреганты первого поколения:

• ацетилсалициловая кислота;

• аспирин, тромбоАСС, аспирин-кардио;

• нестероидные противовоспалительные средства(НПВС).

• Антиагреганты второго поколения:

• клопидогрель (плавике);

• тиклопидин (тиклид).

• Антиагреганты третьего поколения:

абсиксимаб.

Его совместное использование с ТАП в 62,5-82% случаев восстановливает проходимость коронарных артерий при остром инфаркте миокарда. Такая комбинация уместна и при лечении тромбоза вен сетчатки

• Вопрос использования в терапии тромбоза вен сетчатки прямых антикоагулянтов является спорным,в связи с высоким риском геморрагических осложнений, при их возможной передозировке.

• В настоящее время создан рекомбинантный гирудин - дезирудин, однако опыта его использования в офтальмологии нет.

• Включение гирудотерапии в комплексное лечение позволяет быстрее добиться терапевтического эффекта, особенно при наличии у больного повышенной вязкости крови, связанной с полицитемией.

• Использование тромболитиков и антикоагулянтов, несмотря на тщательный лабораторный контроль, нередко сопровождаются тяжёлым геморрагическим диатезом, особенно опасным у лиц пожилого возраста, с распространенным атеросклеротическим поражением сосудов мозга и при желудочно-кишечном кровотечении.

• При антитромботической терапии необходим тщательный лабораторный и клинический контроль.

• К числу клинических тестов относится исследование мочевого осадка на эритроцитурию (2 раза в неделю) и кала на скрытую кровь.

• Антитромботическая терапия может проводиться только при наличии арсенала гемостатических средств.

• При передозировке антитромботических препаратов наиболее эффективны ингибиторы фибринолиза: e-аминокапроновая, парааминобензойная и аминометанциклогексановая кислоты.

• Известные антидоты гепарина – протаминсульфат и полибрен - довольно быстро нейтрализуют антикоагулянтное действие гепарина.

• Наилучшим средством восстановления уровня прокоагулянтов в крови является введение конакиона (витамина К1).

• Хорошим проагрегантным свойством обладают дицинон (циклонамин, этамзилат) и ингибиторы фибринолиза.

Гемодилюция - это метод трансфузионной терапии, предусматривающий дозированное разбавление крови плазмозамещающими растворами. Положительное воздействие от гемодилюции появляется при снижении уровня гематокрита до 30—35%.

• Наиболее безопасным, простым в использовании и эффективным способом гемодилюции является внутривенное капельное введение 200-400 мл реополиглюкина или другого низкомолекулярного плазмозаменителя.

• Наилучший результат наблюдается при лечении тромбоза, давностью не более двух недель.

• Отмечается улучшение микроциркуляции в ишемизированной зоне сетчатки.

• Эффект связан с устранением стаза в капиллярах, снижением вязкости крови, плазмы, концентрации факторов свертывания, агрегации тромбоцитов и эритроцитов.

• Введение декстрана приводит к повышению коллоидно-осмотического и снижению гидростатического давления. Это способствует резорбции ретинального отека.

• Противопоказаниями к гемодилюции являются: дыхательная, почечная, сердечная недостаточности тяжелой степени, указания на перенесённый инфаркт или инсульт, некомпенсированная артериальная гипертензия; заболевания крови, склонность к аллергическим реакциям.

Симптоматическое лечение - глюкокортикоиды

Основным показанием к применению глюкокортикоидов при лечении тромбоза ретинальных вен является наличие отёка сетчатки.

Чаще всего используется раствор дексаметазона, который вводится:

• ретробульбарно;

• субконъюнктивально;

• интравитреально(строго по показантям).

Показаниями для этой процедуры являются длительно существующий макулярный отек и неоваскулярная глаукома.

Гипотензивная терапия

• При максимальном снижении офтальмотонуса в лечении тромбоза вен сетчатки улучшается капиллярная перфузия.

• Для достижения этого эффекта в первую неделю после возникновения тромбоза назначают:

• b-блокаторы в виде глазных капель

• ингибитор карбоангидразы - диакарб.

• Диакарб применяют по следующей схеме: по 1 таблетке (0,25 г) один раз в день утром натощак 3 дня подряд, затем 3 дня перерыв, и повторный приём в течение 3-х дней.

• Другая схема лечения: по 1 таблетке через день.

• Приём препарата не должен превышать 5 таблеток в неделю. Лечение необходимо сочетать с приемом аспаркама или панангина.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЗОВ ВЕН СЕТЧАТКИ

Парацентез роговицы с выпусканием внутриглазной жидкости.

• Операция выполняется при тромбозе ЦВС и ее ветвей.

• Цель вмешательства - вызвать острую гипотонию глазного яблока, при которой произойдет:

• резкое расширение сосудов сетчатки;

• улучшение микроциркуляции;

• выброс биологически активных веществ, стимулирующих фибринолиз.

Реваскуляризация хориоидеи.

Операция выполняется при свежем тромбозе ЦВС и при посттромботической ретинопатии.

Суть вмешательства:

• разрез конъюнктивы в 6-7 мм от лимба;

• выделение одной из 4 прямых мышц глазно-го яблока;

• разделение мышцы на две порции (1/3 и 2/3);

• выкраивание из поверхностных слоев склеры треугольного лоскута под меньшей мышечной порцией (в 10-15 мм от лимба);

• трепанация глубоких слоев склеры;

• укладывание на обнаженную сосудистую оболочку мышечного пучка с последующей его фиксацией склеральным лоскутом.

Операцию можно выполнять неоднократно (с интервалом 3-6 месяцев), используя все 4 прямые мышцы.

• В послеоперационном периоде наблюдается улучшение зрительных функций, в связи с быстрым рассасыванием ретинальных геморрагий, улучшением микроциркуляции в пострадавшей области сетчатки.

• лечебный эффект связан с несколькими факторами:

• декомпрессией;

• выбросом биологически активных веществ, участвующих в фибринолизе;

• улучшением диффузии в глазу через проксимальный конец имплантированного мышечного пучка (Джалиашвили О. А., Бойков Г. С, 1981).

Интравитреальное введение тромболитиков при тромбозе ЦВС и ее ветвей.

Суть вмешательства:

• В 4-5 мм от лимба производится прокол склеры, с помощью инсулинового шприца в стекловидное тело вводится раствор тромболитика (тканевого активатора плазминогена и рекомбинантной проурокиназы ) в объеме 0,1мл.

Введение тромболитика в верхнюю ветвь ЦВС при тромбозе ЦВС.

Суть вмешательства:

• После задней витрэктомии катетеризируют верхнюю ветвь ЦВС. По направлению к Д3Н через катетер в вену вводят тканевой активатор плазминогена в объеме 0,1 мл. Лечебная доза - 20 мкг.

Возможное осложнение - кровоизлияние в стекловидное тело из поврежденного сосуда.

Декомпрессия венозной ветви

Операция производится при тромбозе ветви ЦВС.

Суть вмешательства:

• После задней витрэктомии с помощью специальных инструментов рассекается фиброзная ткань, объединяющая артериолу и венулу в области артерио-венозного перекреста.

• Возможными осложнениями являются механическое повреждение сосудистой стенки с последующим кровоизлиянием в стекловидное тело нарушение целостности сетчатки.

Декомпрессия зрительного нерва с центральной артерией и вeной сетчатки

Операция производится при тромбозе ЦВС.

Суть вмешательства:

• Рассечение заднего склерального кольца.

• Операция в ряде случаев приводит к улучшению зрительных функций.

• Операция чревата большим количеством осложнений и выполняется достаточно редко.

Наиболее распространенные осложнения:

• окклюзия ЦАС;

• травматическое повреждение зрительного нерва.

Локальная аутогемостимуляция локального фибринолиза [8,9]

Операция выполняется при свежем тромбозе ЦВС

Цель – реканализация вены и ускорение рассасывания кровоизлияний на глазном дне

Суть вмешательства

• В 10 мм от лимба в одном из косых квадрантов производится разрез конъюнктивы, с помощью изогнутой тупоконечной канюли к заднему полюсу глаза вводится смесь из 2 мл крови и 0,5 мл дексаметазона.

• Операция проводится до 4 раз с интервалом 2-3 дня во всех косых меридианах.

• Создание тромба вблизи патологического очага стимулирует активацию собственной фибринолитической системы

Аутолимфодренирование с трансплантацией пуповины

• Разрез конъюнктивы в нижне- наружном квадранте.

• Из поверхностных слоев склеры выкраивается треугольный лоскут.

• Разрез у основания до глубоких слоев склеры, на хориоидею укладывают лоскут пуповины, пропитанный раствором реополиглюкина с последующей его фиксацией к теноновой капсуле.

• Операция направлена на коррекцию гемо-лимфомикроциркуляцию, улучшению метаболических и трофических процессов.