IV. По типу

1. Неишемический.

2. Ишемический.

3. Неопределенный (чаще всего бывает временным, когда не представляется возможным оценить состояние микроциркуляторного русла).

V. По состоянию макулярной области

1. Отёк:

а) без ишемии;

б) с ишемией.

2. Без отёка:

а) без ишемии;

б) с ишемией.

План обследования больного с тромбозом вен сетчатки

Необходимо обратить внимание на характерные жалобы:

• безболезненное, резкое ухудшение зрения, на фоне:

• повышенного артериального давления;

• после физической или эмоциональной нагрузки;

• после перегревания;

• приема алкоголя и других провоцирующих тромбоз факторов.

• появление «пятна перед глазом»;

• небольшие выпадения в поле зрения;

• искажение предметов;

• иногда бывают предвестникив заболевания: кратковременное снижение и «затуманивание» зрения накануне.

Необходимо обратить внимание на сопутствующие заболевания:

• атеросклероз;

• артериальная гипертензия;

• сахарный диабет;

• заболевания крови;

• васкулиты;

• офтальмогипертензия;

• травмы и хирургические вмешательства;

• другие острые сосудистые «катастрофы»:

• острый инфаркт миокарда;

• инсульт;

• тромбоз глубоких и поверхностных вен нижних конечностей и др.

Необходимо обратить внимание на семейный анамнез:

Наличие острых сосудистых заболеваний у кровных родственников( особенно в молодом возрасте).

Лекарства провоцирующие развитие тромбоза:

• пероральные контрацептивы;

• мочегонные средства (при длительном приёме);

• препараты, влияющие на свертывающую систему крови.

Оценка общего состояния больного

Оценка компенсации возможных хронических сердечно-сосудистых заболеваний.

Необходимые анализы:

• клинический анализ крови;

• сахар крови;

• RW;

• липидограмма;

• коагулограмма;

• электрокардиограмма;

• общий анализ мочи;

• кал на яйца глистов; ФЛГ;

• консультация терапевта;

• консультация эндокринолога (по необходимости).

При наличии показаний, назначают:

• иммунологическое обследование;

• определение концентрации в крови протеинов С и S;

• определение концентрации антитромбина III;

• определение маркеров дисфункции эндотелия (фактор Виллебранда, тромбомодулин, число циркулирующих в крови эндотелиоцитов, концентрация ТАП и его ингибиторов и др.);

• консультация гематолога (по показаниям);

• допплерография сосудов головного мозга;

• флюоресцентная ангиография сосудов глазного дна;

• электрофизиологическое обследование;

• МРТ головного мозга (по показаниям).

Офтальмологическое обследование

Визометрия

Незначительное снижение остроты зрения отмечается при поражении:

• носовых ветвей ЦВС;

• тромбозе ветвей второго и третьего порядка;

• претромбозе ЦВС и ее ветвей.

Острота зрения выше 0,1 - при:

• неишемическом тромбозе височных ветвей ЦВС;

• неишемическом тромбозе самой ЦВС.

Острота зрения ниже 0,1 и снижение её до сотых и тысячных - при:

• ишемическом тромбозе височных ветвей ЦВС:

• верхне-височной ветви;

• макулярной веточки верхне-височной вены;

• ишемическом тромбозе самой ЦВС.

• NB! при наличии центральной скотомы зрение может быть эксцентричным.

Тонометрия

Обязательно:

• назначение суточной тонометрии;

• оценка ВГД в динамике:

• тромбоз вен сетчатки часто сочетается с первичной глаукомой;

• тромбоз вен сетчатки может осложниться вторичной глаукомой.

NB! В первые сутки от начала заболевания ВГД на глазу с тромбозом вен сетчатки может быть на 2-4 мм рт. ст. ниже, чем на парном органе.очевидно, это связано с нарушением кровообращения в артериальном русле.

Периметрия

Обычно при тромбозе ЦВС определяется:

• центральная или парацентральная скотома (относительная или абсолютная).

Реже при тромбозе ЦВС определяется:

• концентрическое сужение поля зрения.

При тромбозе ветвей ЦВС:

• локализация скотом соответствует месту поражения сетчатки

• плотность скотом зависит от:

• массивности кровоизлияний

• наличия ишемических фокусов.

NB! целесообразно проведение исследования поля зрения на компьютерном анализаторе поля зрения. Этот метод является чувствительным и позволяет проследить восстановление (или угнетение) зрительных функций в динамике.

Биомикроскопия

• В первые сутки после тромбоза вен сетчатки может быть измельчание передней камеры глаза (вероятно из-за ухудшения венозного оттока).

• При тяжелых ишемических процессах рано появляется неоваскуляризация радужки, прежде всего в зоне зрачковой каймы.

• При ишемическом тромбозе ЦВС может быть относительный афферентный зрачковый дефект (зрачок Маркуса - Гунна).

• В стекловидном теле может быть взвесь элементов крови, плавающие сгустки крови.

• При воспалительной этиологии тромбоза - выпот экссудата (чаще в задние слои стекловидного тела).

Флюоресцентная ангиография (ФАГ)

ФАГ - это основной метод обследования больного с поражением сосудистого русла сетчатки.

С помощью ФАГ можно узнать:

• о локализации места окклюзии;

• о степени окклюзии (полная, частичная);

• о давности окклюзии ретинальных вен;

• о состоянии венозной стенки;

• о состоянии капиллярной перфузии;

• о патологических изменениях артериального русла;

• о наличии или отсутствии анастомозов (вено-венозных, артериовенозных, артерио-артериальных);

• о состоянии макулярной зоны (оценка степени сохранности перифовеальной капиллярной сети, выраженности отека сетчатки);

• о состоянии ДЗН;

• о наличии неоваскуляризации;

• о кровообращении в сосудах хориодеи, сетчатки.

N.B.! ФАГ желательно выполнить при первом обращении пациента.

ФАГ не показана при:

• непрозрачности оптических сред;

• при наличии множественных интраретинальных геморрагии, затрудняющих интерпретацию ФАГ.

N.B.! Повторно ФАГ целесообразно выполнять спустя 3 месяца для:

• объективной оценки эффективности лечения, определения целесообразности выполнения лазерной коагуляции.

Электрофизиологическое исследование

• Амплитуда а-волны отражает функцию фоторецепторов, питающихся из хориодальных сосудов, и при окклюзии вен сетчатки снижения амплитуды а-волны может не быть.

• Положительная волна «b» отражает активность клеток Мюллера и внутренних слоев сетчатки, а тромбоз вен ведёт к её снижению.

• Чем ниже волна «b», тем более выражена ишемия сетчатки и тем хуже прогноз в отношении зрения и неоваскулярных осложнений. При этом отмечают также и увеличение латентности волны. Могут отсутствовать осцилляторные потенциалы.

• При наличии макулярного отека имеет значение исследования ритмической ЭРГ (особенно красным стимулом с частотой 30 Гц) для оценки ответа колбочковой системы.

• Для оценки состояния пигментного эпителия сетчатки при тромбозах вен применяют – ЭОГ- измерение потенциала покоя, между роговицей и задними отделами глазного яблока. Выраженность изменений ЭОГ зависит от степени ишемии. При поражении отдельных ветвей ЦВС результаты ЭОГ могут оставаться нормальными.

• Значительные изменения ЭРГ и ЭОГ отмечаются при ишемических формах окклюзии вен сетчатки. ЭРГ и ЭОГ применяются как дополнение к основному протоколу обследования - для подтверждения выраженности ишемии, определения возможного прогноза и для оценки процесса в динамике.

Офтальмоскопия

Офтальмоскопическая картина при претромбозе ЦВС и ее ветвей

• ДЗН имеет четкие контуры, редко легкую стушеванность границ за счет формирующегося перипапиллярного отека.

• Вены расширены, неравномерны, извиты, полнокровны.

• Артерии склерозированы, часто с симптомом Салюса - Гуна I, II, III (особенно в верхне-височном квадранте).

• На ДЗН и по ходу сосудистых аркад – единичные геморрагии (полосчатые и округлые).

• В бассейне поражённой венулы появляется транзиторный отек сетчатки, обуславливающий периодическое ухудшение зрения и искажение контуров предметов.

Офтальмоскопическая картина при неишемическом тромбозе ЦВС

• ДЗН м.б. отёчен, со стушеванными контурами, но не всегда.

• Вены умеренно расширены, петлеобразно извиты, неравномерного калибра.

• Отёк сетчатки может быть у ДЗН, по ходу сосудистых аркад, редко с захватом макулы.

• Пламеобразные кровоизлияния (в слое нервных волокон) отмечаются в заднем полюсе.

• Мелкие округлые кровоизлияния (в нуклеарном слое сетчатки) - на средней и крайней периферии глазного дна.

• Преретинальные кровоизлияния в виде чаши (при нарушении сосудистой стенки).

NB! Обычно, при неишемическом тромбозе ЦВС кровоизлияний немного, локализованы они на периферии глазного дна и по ходу вен.

• Округлые, желтоватые плазморрагии по ходу сосудистых пучков.

• Ватообразные белые очаги (инфаркты сетчатки) в слое нервных волокон встречаются редко.

Офтальмоскопическая картина при ишемическом тромбозе ЦВС

• ДЗН - отёчный, тёмно-красного цвета, контуры его стушеваны. Экскавация, венный пульс отсутствуют. Иногда о локализации ДЗН, можно судить лишь по месту выхода крупных сосудов.

• Сосуды «тонут» в отечной сетчатке.

• Вены резко расширены, неравномерны, извиты.

• Пламеобразные геморрагии располагаются в основном в заднем полюсе глазного дна.

• Множество мелких и крупных округлых кровоизлияний на периферии.

• Кровоизлияния массивные от ДЗН до крайней периферии во всех 4-х квадрантах глазного дна - симптом «раздавленного помидора».

• Множественные ватообразные очаги белого цвета - фокусы инфарктов сетчатки.

• В макуле быстро формируется кистозный отек, при его разрешении откладывается «твердый» экссудат, иногда напоминающий «фигуру звезды».

Офтальмоскопическая картина при тромбозе височных ветвей ЦВС

Окклюзия вены у края ДЗН

• Окклюзия вены у края ДЗН даёт стушёванность его границ в этом секторе из-за перипапиллярного отёка сетчатки.

• Тромбированная ветвь полнокровна, патологически извита, четкообразна отличается более темной окраской, возможно наличие микроаневризм.

• Соответствующая артерия часто имеет более прямолинейный ход, сужена, выражен симптом «серебряной» и «медной» проволоки.

• По ходу сосудистого пучка множество полосчатых геморрагий, доходящих до крайней периферии.

Офтальмоскопическая картина при тромбозе височных ветвей ЦВС

• В бассейне пораженной вены сетчатка отечна, при ишемическом тромбозе определяются очаги «мягкого» экссудата - зоны инфарктов сетчатки.

• В макулярной зоне:

• располагаются мелко­точечные кровоизлияния.

• часто происходит отёк, при резорбции его откладывается «твердый» экссудат в виде «фигуры звезды».

• через 1—2 недели диффузный макулярный отек может трансформироваться в кисту.

Офтальмоскопическая картина при тромбозе височных ветвей ЦВС

• Окклюзия вены вдали от ДЗН:

• ДЗН сохраняет четкость контуров.

• Обычно зона окклюзии находится в месте артерио-венозного перекреста, с чёткой локализацией места стеноза или полной непроходимости ветви ЦВС.

• Дистальная часть вены подвергается видимым изменениям.

• В бассейне окклюзированного сосуда определяется большое количество кровоизлияний.

• Отёк сетчатки с возможным распространением на область макулы, но может ее и не затрагивать

Тромбоз макулярной веточки верхне-височной ветви ЦВС

• Обычно макулу дренируют 4-6 венул, впадающих в височные ветви ЦВС или в венозные стволы на ДЗН.

• При впадении венул в височные вены ниже зоны обструкции, отток крови от макулы существенно страдает, что проявляется отеком и геморрагиями.

• При впадении венул в височные вены выше зоны обструкции или непосредственно в венозные стволы на ДЗН, макула может не страдать вовсе.

• Нормальное функционирование макулярной зоны зависит и от степени изменения капиллярной перфузии. При ее отсутствии или частичном нарушении возникает ишемический отек с наличием большого количества очагов «мягкого» экссудата.

Тромбоз макулярной веточки височных вен сетчатки

• Веточка верхне­височной ветви ЦВС поражается в 61% случаев.

• Веточка нижне-височной ветви ЦВС поражается в 39% случаев.

• Площадь наблюдающихся изменений невелика.

• Всегда в процесс вовлекается область желтого пятна

• сетчатка в этой зоне отечна;

• имеются геморрагии;

• очаги «мягкого» экссудата.

Офтальмоскопическая картина при тромбозе носовых ветвей ЦВС

Тромбоз вен сетчатки данной локализации:

• встречается крайне редко;

• не приводит к нарушению центрального зрения;

• пациенты редко обращаются к офтальмологу;

N.B.! Иногда окклюзия носовой ветви ЦВС определяется случайно при проф. осмотре больных с патологией сердечно-сосудистой системы;

• офтальмоскопическая картина аналогична таковой при тромбозе височных ветвей.

Офтальмоскопическая картина при гемисферическом и гемицентралъном тромбозе ЦВС

• При гемисферическом и гемицентральном тромбозе ретинальных вен нарушается отток крови либо из нижних, либо из верхних отделов сетчатки, в связи с анатомическими особенностями строения вен сетчатки.

• В 20% случаев верхняя и нижняя вены сетчатки до вхождения в решётчатую пластинку не объединяются, а существуют отдельными стволами.

• При окклюзии любой из них нарушается венозный отток в верхней или нижней половине сетчатки.

Гемицентральный тромбоз (тромбоз верхней ветви ЦВС)

• Редко встречается отсутствие носовых ветвей ЦВС, функцию несуществующих сосудов выполняют височные ветви.

• Если же происходит окклюзия верхне-височной ветви ЦВС, локализующаяся рядом с ДЗН, нарушается отток во всей верхней половине сетчатки.

• При окклюзии нижне-височной ветви соответственно страдает нижняя половина сетчатки.

• Такой тромбоз называется гемисферическим.

При обоих видах тромбоза часто в процесс вовлекается область желтого пятна, где может наблюдается:

• отёк;

• геморрагии;

• в дальнейшем формироваться киста.

Остальные изменения сходны с изменениями при тромбозе вен сетчатки другой локализации.

Офтальмоскопическая картина при тромбозе, сопровождающем флебит центральной вены сетчатки (васкулит ДЗН, папиллофлебит, нейроретиноваскулит)

• Эндофлебит ЦВС - заболевание лиц молодого возраста.

• Этиология разнообразна.

• При воспалении сосудистой стенки создаются благоприятные условия для развития тромбоза ЦВС (чаще всего частичного).

Офтальмоскопическая картина:

• в макулярной области и по всему глазному дну ДЗН гиперемирован, отечен, с большим количеством пламеобразных геморрагий;

• множество округлых мелких кровоизлияний.

Вдоль венул и на ДЗН - экссудат.

• Венулы резко расширены, извиты, калибр их неравномерен, экссудат располагается вокруг сосудов в виде муфт.

• В парамакулярной зоне возможно наличие фокусов «мягкого экссудата».

• У 1/3 больных в макулярной зоне развивается кистозный отек, при резорбции которого откладывается «твердый» экссудат, типа «фигуры звезды».

• Флебиты сетчатки практически всегда сопровождаются экссудацией в стекловидное тело.

Офтальмоскопическая картина при посттромботической ретинопатии

• Венозный кровоток обычно восстанавливается через 3 месяца после окклюзии вен сетчатки за счёт реканализации сосудов вследствие образования шунтов и коллатералей.

• Коллатерали - это имевшиеся ранее капилляры сетчатки, обходящие прилежащие зоны окклюзии капилляров.

• Коллатерали соединяют дистальную и проксимальную части окклюзированного сосуда, обеспечивая венозный дренаж.

• Шунты - это артериовенозные связующие сосуды, по которым кровь проходит непос-редственно из артерии в вену, не проходя, как полагается в норме, через капиллярную сеть.

• Шунты могут образовываться между сосудами различных аркад сетчатки (например, между верхне-височной и нижне-височной) а также между ретинальными и цилиарными сосудами у ДЗН (оптоцилиарные шунты).

• Через 2-3 месяца: венозные сосуды становятся менее извитыми, возвращаются к исходному калибру.

• Расширение капиллярной сети сохраняется довольно долго.

• Имевшиеся ранее микроаневризмы через 3 месяца могут исчезать.

• Контуры ДЗН становятся чёткими, отёк перипапиллярной части сетчатки«уходит».

• Исчезают фокусы «мягкого» экссудата.

• Кровоизлияния в виде пятен и точек сохраняются долго (иногда более года), они локализуются на периферии глазного дна.

• Кровоизлияния в виде полос, мазков и языков пламени, как правило, быстро рас-сасываются.

• В макулярной области может сохраняться диффузный отёк или формироваться киста.

• При резорбции отёка в макуле откладывается «твердый» экссудат.

• При наличии и сокращении эпиретинальной мембраны, возможно возникновение дырчатого дефекта в макулярной зоне.

• После ишемического, тромбоза обычно наблюдается неовасуляризация на ДЗН или на границах зон ишемии, в радужной оболочке, в РРУ.

N.B.! Перечисленные выше изменения могут присутствовать в полном объеме или частично, могут отсутствовать вовсе. Это зависит от локализации места обструкции вен сетчатки и степени выраженности ишемического процесса, а также от адекватности проведенного лечения.