3.4. Некарантинные инфекции, представляющие угрозу для здоровья туристов

Малярия – это группа тяжелых инфекционных заболеваний, широко распространенных в странах с тропическим и субтропическим климатом. Известны 4 формы малярии, из которых наиболее тяжелая – тропическая, регистрируется в странах Африки. Малярия вызывается несколькими видами простейших рода Plasmodium и передается при укусе самок комаров рода Anopheles.

Для этого заболевания характерны повторяющиеся приступы сильного озноба, высокой температуры и обильного пота. Малярия широко распространена в теплых и влажных регионах со среднегодовой температурой 16°С

_______________________

* – Страны, при въезде в которые (или проезде транзитом с остановкой) рекомендуется иметь международное свидетельство о вакцинации против желтой лихорадки.

** – Страны, требующие международное свидетельство о вакцинации против желтой лихорадки.

и выше, встречается также в зонах более умеренного климата. По данным ВОЗ ежегодно более чем в 150 странах регистрируются почти 300 млн случаев малярии.

Заразиться малярией можно в тех же странах, где распространена желтая лихорадка, а также во многих других. Ареал опасных «малярийных» зон простирается на карте мира ниже 33^о северной широты и выше 20^о южной широты. Это почти вся Азия, в том числе вся территория КНР и Таиланда, Южная, Центральная Америка и Африка, за исключением нескольких небольших районов.

Инкубационный период при тропической малярии длится от 7 дней до 1 месяца и до трех лет при других формах. Симптомы – повышение температуры, озноб, сильное потоотделение, головная боль, слабость. При тропической малярии без проведения своевременного специфического лечения возможен смертельный исход.

В 1998 г. закончилась трагически поездка группы российских туристов на сафари в Кению, которую организовало ЗАО «Мост-тур». Из 39 туристов 20 заболели тропической малярией, трое из них умерли.

Проанализировав все известные случаи смерти туристов от малярии, эксперты ВОЗ сделали вывод о следующих типичных причинах, повлекших за собой неблагоприятный исход:

▪ туристы не были осведомлены об опасности ма­лярии или недооценили ее во время поездки за границу;

▪ малярия скрывается под маской многих других инфекционных болезней, поэтому правильный ранний диагноз трудно поставить даже квалифицированному врачу;

▪ медицинскому персоналу не сообщили, что больной недавно был в тропических странах.

В 1992 г. в России было зафиксировано около 90 случаев заболеваний малярией, а в 1993 г.– уже 230, все они были связаны с поездками туристов в «жаркие страны». В Москве в 1994 г. два туриста, вернувшиеся из Африки, умерли от малярии, причем турфирма не предупредила своих клиентов о возможности возникновения этого заболевания. Врачи не были осведомлены о поездке заболевших, хотя один из пострадавших работал в крупном медицинском центре. Этот пример – серьезное предупреждение о необходимости строгого соблюдения туристских медицинских формальностей.

Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 11.02. 1998 г. «О мерах профилактики заболеваний малярией» в обязанность туристским фирмам вменяется «... обеспечить каждого туриста, направляемого в эндемичные по малярии страны, памяткой о мерах профилактики малярии и других инфекционных и паразитарных болезней, распространенных в этих странах, а также лекарственными препаратами для предупреждения заражений малярией». Центрам Роспотребнадзора предписано «... осуществлять проверку наличия у туристов, выезжающих в эндемичные по малярии страны, памятки по профилактике малярии и других инфекционных и паразитарных заболеваний» и «...организовать на договорной основе обеспечение туристических фирм Санитарными правилами и нормами «Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации», памятками о мерах профилактики инфекционных и паразитарных заболеваний, распространенных в тропических странах».

Однако при всей важности этого постановления, в одном из своих разделов оно противоречит отдельным законодательным и нормативным актам. Так, турфирмы из-за отсутствия в их штате врачей или фармацевтов, а также соответствующей лицензии на лекарственное лечение или медикаментозную профилактику не имеют права обеспечивать туристов лекарственными препаратами. Единственное, что они должны сделать – предпринять все меры для информирования туристов о возможном неблагоприятном исходе поездки и предложить приобретение специфических средств профилактики в соответствующих учреждениях здравоохранения.

В издании ВОЗ «International travel and health, WHO, 2002» опубликован перечень стран, неблагополучных по малярии, территории и период передачи заболевания внутри страны, а также перечень необходимых противомалярийных препаратов (прил. 4).

В России профилактика малярии проводится посредством комплекса противоэпидемических мероприятий на основе санитарных правил и норм СанПиН 3.2.1333-03 «Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации» (табл. 14).

Таблица 14

Основные противомалярийные мероприятия, осуществляемые в России

№ п/п	Мероприятия	При отсутствии инфекции	При завозе инфекции	В активных очагах
I.	Лечебно-профилактические:
1.	Выявление больных малярией активный метод пассивный метод	– +	+ +	+ +
2.	Предварительное лечение лихорадящих лиц	–	–	+
3.	Радикальное лечение больных и паразитоносителей	–	+	+
4.	Эпидемиологическое обследование очага	–	+	+
5.	Химиопрофилактика сезонная, межсезонная	–	–	+
6.	Проверка достоверности отсутствия малярии	+	+	–
II.	Противокомариные (включая энтомологические наблюдения):
1.	Учет численности переносчиков	+	+	+
2.	Определение сезона эффективной заражаемости комаров и сезона передачи малярии	+	+	+
3.	Наблюдение за местами выплода и динамикой их площадей	+	+	+
4.	Предупреждение образования анофелогенных (безмалярийных) водоемов и сокращение площади существующих	+	+	+
5	Защита населения от укусов комаров	–	+	+
6.	Обработка помещений инсектицидами	–	–	+
7.	Обработка водоемов ларвицидами (химическими веществами, применяемыми для уничтожения личинок малярийного плазмодия)	–	+	+
III.	Подготовка кадров	+	+	+
IV.	Санитарно-просветительная работа среди населения	–	+	+

Эффективность защиты от малярии зависит от самих туристов. Для этого необходимо:

▪ перед поездкой в тропические страны получить максимально полную информацию о заболевании и защите от него;

▪ знать, что, несмотря на принятые меры, вероятность заболевания не исключается, так как никакие профилактические меры не дают стопроцентной гарантии;

▪ оградить себя от укусов комаров (по возможности не выходить из защищенного помещения в темное время суток, когда комары наиболее активны);

▪ носить одежду, препятствующую укусам комаров, защищаться репеллентами, иметь защитные сетки на окнах, дверях и пологи над кроватями. Антикомарные пологи, импрегнированные инсектицидами (пирметрин, дельтаметрин, ламбдациалотрин), обеспечивают резкое снижение инфицированности (на 90% и более);

▪ по согласованию с врачом профилактически принимать противомалярийные препараты за неделю до поездки, во время поездки и две недели после возвращения (делагил, прогуанил, мефлохин). Выбор лекарственного средства зависит от страны пребывания, доза определяется врачом.

Важно, чтобы туристы знали, что при малейших симптомах болезни, головной боли, высокой температуре тела и т.д. следует немедленно обратиться к врачу и срочно сдать кровь на анализ. Самолечение часто приводит к летальному исходу.

О рискованном поведении туристов можно говорить в контексте возможности ВИЧ-инфицирования. В своих документах ЮНВТО постоянно подчеркивает, что ВИЧ-инфекция передается не в результате самой поездки, а вследствие опасного поведения туристов.

ВИЧ – инфекция – вызывается вирусом иммунодефицита человека. Существуют три пути передачи вируса: половой (основной), через кровь (чаще всего через шприцы), а также от матери к новорожденному ребенку. Знание этих трех путей передачи вируса и принятие мер предосторожности позволит путешественнику избежать смертельного заражения.

Вирус иммунодефицита человека нестоек во внешней среде, не передастся при бытовых контактах, а также через насекомых и животных. Заразившись вирусом иммунодефицита, человек становится носителем ВИЧ-инфекции и, оставаясь долгое время вполне здоровым, может инфицировать половых партнеров.

Конечная стадия развития ВИЧ-инфекции – СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) – заболевание, при котором происходит прогрессирующее поражение иммунной системы человека, заканчивающееся смертью. Характерные признаки СПИДа – резкое похудание, хроническое желудочно-кишечное расстройство, постоянный кашель, увеличение лимфатических узлов, грибковые заболевания.

Самый надежный способ профилактики ВИЧ-инфицирования половым путем – воздержание от сомнительных сексуальных контактов. Для профилактики заражения через кровь необходимо использовать для инъекций одноразовые шприцы.

Туристов следует предупреждать, что в странах с субтропическим и тропическим климатом можно заразиться так называемыми «экзотическими» инфекциями – лепрой (проказы), стронгилоидозом, шистосоматозом (глистные заболевания), лихорадкой денге и другими. Поскольку число подобных заболеваний не снижается, туристам следует знать о некоторых из них. Инкубационный период у подобных болезней длится от недели до нескольких месяцев.

Лихорадка денге (синонимы: суставная лихорадка, лихорадка жирафов, пятидневная лихорадка) – острое вирусное заболевание, широко распространенное в тропических и субтропических регионах. Иногда встречается и в зонах умеренного климата. Крупные вспышки заболеваний отмечались в Техасе (США) в 1922 г. и в Греции в 1927 г. Последняя эпидемия в США была зарегистрирована в середине 1940-х годов.

В конце 2007 г. на территории КНР в приграничных с Российской Федерацией уездах Хулинь, Мишань, Цзидун (против Спасского, Дальнереченского, Лесозаводского, Ханкайского, Пограничного районов Приморского края) у домашних свиней возникла эпидемия (эпизоотия) лихорадки денге. Эта так называемая африканская чума свиней, китайское название «ланьэрбин» (болезнь «синее ухо»), распространилась чрезвычайно быстро. В уезде Цзидун, был зафиксирован случай гибели ребенка.

Пограничное управление ФСБ Российской Федерации по Приморскому краю предупредило туристские фирмы о производимом в КНР массовом забое скота и поступлении зараженного мяса по сниженным ценам на рынки приграничных городов Мишань, Хулинь, Суйфэньхэ, активно посещаемых российскими туристами. При этом не исключался ввоз свиного мяса на территорию России.

О сложившейся эпидемической обстановке были проинформированы контролирующие органы в пунктах пропуска, местные органы власти и силовые ведомства. Оперативным подразделениям были поставлены дополнительные задачи по отслеживанию ситуации в сопредельном приграничье.

Данная информация доводилась до сведения туристов, выезжающих в эпидемиологически опасные районы Китая. Подчеркивалась недопустимость попыток ввоза из Китая в личном багаже мяса и продуктов животного происхождения.

Лихорадка денге проявляется через 5–6 дней после заражения. Характеризуется внезапным повышением температуры, которое продолжается 5–7 дней, головной болью, сильными болями в суставах и мышцах, иногда сыпью. Затем наступает период физического истощения и депрессии.

Возбудители лихорадки денге относятся к арбовирусам (от англ. arthropod borne – переносимые членистоногими); они очень близки к вирусам желтой лихорадки и почти повсеместно переносятся тем же видом москитов (Aedes aegypti), что и вирус желтой лихорадки. Заражение вирусом денге оставляет после себя достаточно прочный иммунитет.

В 1950-х годах в Юго-Восточной Азии были зарегистрированы две крайне тяжелые формы заболевания: геморрагическая лихорадка денге и шоковый синдром денге. Как правило, заболевали дети, причем число смертельных случаев было очень велико. Причины столь тяжелого течения болезни остаются неясными. Возможно, мутации некоторых штаммов вируса денге привели к образованию более вирулентных форм. Специфических средств лечения этого заболевания нет. Продолжается разработка вакцины против лихорадки денге, но пока без определенных результатов.

В тропиках через кожу в организм человека может проникнуть контагиозный моллюск. Через 2–3 недели в месте проникновения появляются уплотнения жемчужно-розового цвета, которые вскоре нагнаиваются.

В некоторых африканских странах туристы могут подвергнуться нападению мангровых мух. Эти насекомые обычно обитают вблизи мангровых деревьев и откладывают личинки на одежде, вывешенной для сушки. Впоследствии личинки проникают под кожу человека и развиваются в ней. В месте проникновения личинок ощущается сильное жжение. Общетоксических проявлений обычно не наблюдается. Туристов, посещающих Экваториальную Африку, следует предупреждать о том, что при сушке белья на открытом воздухе его надо раскладывать горизонтально.

Фрамбезия – тропический спирохетоз, характеризующийся поражением кожи, костей и суставов. Возбудитель – Treponema pertenue. Заболевание регистрируется во всех тропических регионах, особенно в Экваториальной Африке, Южной Америке, на юге Азии и островах Океании. Основной путь передачи – контактный (очень редко – половой) через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки. Заболеванию наиболее подвержены дети и подростки, особенно страдающие экземами и дерматитами.

Фрамбезия проявляется сильно зудящей сыпью, которая сопровождается высыпаниями розового цвета, напоминающими ягоды малины (по-французски frambuaz – малина), затем возникают волдыри и язвы.

К тропическим трепонематозам арабских стран относится беджель. Процесс протекает хронически с поражением кожи, слизистых оболочек, костей и суставов. Возбудитель переносится мухами. Через 2 – 3 недели после заражения появляется обильная сыпь, сохраняющаяся в течение года.

Пинта – разновидность трепонематозов, встречается в Бразилии, Мексике, в странах Карибского бассейна, на Кубе и Филиппинах. Источник заражения – больной человек во время заразного периода. Основной путь заражения – непосредственный контакт, особенно при низком уровне жизни. Восприимчивость к пинте у человека довольно высока. Длительность инкубационного периода — от нескольких недель до двух месяцев. Заболевание протекает с высыпанием на коже пузырьков, желто-оранжевых и красноватых пятен.

Донованоз – тропическая паховая гранулема. Заболевание распространено в Центральной и Западной Африке, на севере Австралии, в Новой Гвинее, Индии, на юге Китая. Заражение в большинстве случаев происходит при половых контактах, значительно реже – бытовым путем. Факторы, способствующие распространению инфекции – влажный климат и высокая температура воздуха.

Вирус Ласса – встречается в Западной Африке. Через 7 – 10 дней после заражения появляются симптомы, схожие с гриппом. Возможен летальный исход.

Магупо – боливийская геморрагическая лихорадка, вирусная инфекция, характерная для Латинской Америки. Источник инфекции - хомякообразные грызуны. Заражение человека происходит при употреблении загрязненной испражнениями грызунов пищи и воды, воздушно-пылевым путем. Заболевание возможно в период с августа по сентябрь. Через 7 – 14 дней после заражения на коже появляется сыпь с кровоподтеками, возможны и другие симптомы заболевания.

Стойкость и высокая болезнетворность возбудителей заразных болезней и появление новых микробиологических угроз для здоровья человека заставляет многие государства включать в программы национальной безопасности разделы, посвященные профилактике распространения инфекций. Поэтому работники сферы туризма должны хорошо понимать необходимость тесного сотрудничества и обмена информацией с региональными органами здравоохранения, особенно в случае регистрации среди туристов инфекционных заболеваний.

Кроме особо опасных и экзотических тропических инфекций, туристы могут подвергнуться риску возникновения широко распространенных инфекционных заболеваний. В летний период значительную эпидемиологическую опасность представляют поверхностные водоемы, используемые для купания. Величина риска бактериального загрязнения воды в местах купания людей определяется типом водоема (открытые морские акватории, замкнутые или проточные пресноводные озера, бурные или медленно текущие реки). Их загрязнение происходит в основном в результате хозяйственной деятельности со сбросом стоков разной степени очистки. Загрязнение водоемов недостаточно очищенными сточными водами повышает риск возникновения главным образом желудочно-кишечных заболеваний. Кроме инфицирования туристов загрязненной водой, возможно заражение от бактерионосителей или заболевших людей, находящихся на пляже или в воде в местах массовых купаний.

Формирование микрофлоры мелких водоемов и прибрежной зоны морей зависит от многих факторов. Среди них ведущее значение имеют следующие:

▪ обилие и постоянство источников загрязнения;

▪ близость и величина населенных пунктов, портов, баз отдыха, состояние пляжей и прибрежных участков;

▪ сезонные особенности водоема, в частности характер циркуляции воды;

▪ глубина водоемов и характер донных отложений;

▪ количество и качество гидробионтов (обитателей водоема) и др.

В водоемах происходят процессы самоочищения. Однако они не беспредельны и при массивных загрязнениях могут прекратиться.

Довольно часто в водоемах обнаруживаются сальмонеллы, вызывающие кишечные заболевания. Морские прибрежные воды обычно содержат небольшое количество сальмонелл, но в конце лета их в 1000 раз больше, чем весной и поздней осенью. Такая сезонность отображает циркуляцию сальмонелл среди людей и животных.

При использовании центрального кондиционирования, оборудованного оборотным водоснабжением возможно возникновение болезни легионеров. Это тяжелое заболевание, протекающее по типу пневмонии. Самое грозное осложнение легионеллеза – острая дыхательная недостаточность, диагностируемая у 20-30% больных и требующая применения аппаратного искусственного дыхания. Впервые заболевание зафиксировано в 1976 г. в Филадельфии (США) на съезде ветеранов «Американского легиона».

Возбудитель легионеллеза – бактерии-легионеллы, поражающие легочную ткань. Легионелла – распространенный микроорганизм, встречающийся в природных водоемах со стоячей водой и паразитирующий в амебах и инфузориях. Размножение легионелл в системах водоснабжения и кондиционирования воздуха происходит при температуре 30 – 35^оС. Вероятность возникновения легионеллеза возрастает при высокой концентрации возбудителя в системах водоснабжения в сочетании с возможностью аэрозольного распространения, например, при приеме душа. Случаев передачи инфекции от человека к человеку не зарегистрировано.

Легионеллез распространен повсеместно, наибольшее количество случаев выявлено в странах Европы и в США и в основном связано с системами кондиционирования воздуха, которые не обрабатываются и не дезинфицируются. В России кондиционеров с оборотным водоснабжением нет, однако в Свердловской области летом 2007 г. были зарегистрированы массовые случаи заболевания легионеллезом, заражение произошло через систему горячего водоснабжения.