3.2. Основные инфекционные заболевания туристов

Классификация основных групп инфекций, приводящих к формированию эпидемиологических очагов, представляющих опасность для туристов, представлена в табл. 13.

Таблица 13

Основные группы инфекций, обусловливающие формирование эпидемиологических очагов, опасных для туристов

Урбанические инфекции, укореняющиеся преимущественно в городе	Инфекции, укореняющиеся преимущественно в сельской местности	Повсеместно распространенные инфекции
Антропонозы
Инфекции с «коротким» кругооборотом возбудителя: корь, коклюш, натуральная оспа, ветряная оспа, вирусный грипп и другие	Инфекции, распространение которых зависит от природной среды: малярия, холера, геогельминтозы (кроме энтеробиоза) и другие	Инфекции с «длительным» кругооборотом возбудителя: брюшной тиф, паратифы, дизентерия, туберкулез, проказа и другие
Зоонозы
	Инфекции, укореняющиеся среди сельскохозяйственных животных: бруцеллез, сап, ящур и другие. Природноочаговые инфекции, приуроченные к ландшафтным зонам: чума, туляремия, клещевые энцефалиты, дифиллоботриоз и другие	Некоторые зоонозы синантропных животных: крысиный риккетсиоз, содоку (болезнь от укуса крыс) и др. Зоонозы с широким кругом носителей: трихинеллез и другие

Стремительное появление новых инфекций, также как и распространение уже известных инфекционных заболеваний в значительной части случаев связано с повышенной мобильностью населения, и особенно с туризмом. Расширение туристских обменов создает реальную угрозу завоза в Россию нехарактерных для этого региона инфекционных заболеваний. Ситуация усугубляется тем, что если до конца 90-х годов XX века российские туристы опасались инфекций только при выезде в Азию или Африку, то в последние годы значительную эпидемиологическую опасность стали представлять даже европейские страны. Так, в конце лета 2007 г. в Европе были зафиксированы случаи заражения заболеваниями, прежде неизвестными на этом континенте. В Италии появились первые пациенты, заболевшие редким видом тропической лихорадки. По данным эпидемиологического мониторинга эта инфекция была завезена из Африки или Азии. Министерство здравоохранения Италии подтвердило регистрацию 160 случаев заболеваний людей лихорадкой чикунгунья. Все зараженные, по сообщениям итальянских источников, в месте своего временного пребывания были покусаны комарами. Вакцины против вируса лихорадки чикунгунья нет. У жителей Великобритании, Венгрии, Германии, Нидерландов, Испании, Италии и Франции выявлено превышение эпидемиологического порога в отношении наиболее вирулентного вируса гепатита Е. За период с 2003 по 2006 гг. заболеваемость гепатитом Е в Европе выросла в 6 раз. Также зафиксированы случаи заражения этим вирусом свиней, а именно они считаются основными переносчиками заболевания.

Гепатит Е передается фекально-оральным путем, например, в случае недостаточной очистки продуктов питания, а также через кровь или инфицированную воду. Заболевание приводит к крайне тяжелым последствиям, особенно для беременных женщин: в 20% случаев – к их смерти, более чем в 30% – к гибели ребенка.

Наряду с новыми инфекционными заболеваниями эпидемиология туризма уделяет самое пристальное внимание «традиционным» инфекциям. Туристы из России, отдыхающие в Средней или Юго-Восточной Азии, а также в Африке, могут привезти домой несколько десятков опасных инфекций. Ежегодно тысячи российских туристов выезжают в Северную Африку, посещают страны Латинской Америки. Практически никто из них не проходит курс профилактических прививок против гепатита и кишечных инфекций. В результате вероятность этих заболеваний у непривитых туристов в местах отдыха резко возрастает. Ситуация усугубляется повышением эпидемиологического риска при посещении стран, которые ранее не включались в число проблемных. В частности, в связи с потеплением климата в северных странах создаются благоприятные условия для размножения возбудителей тропических инфекций. Яркий пример – лихорадка Западного Нила, регистрируемая в последние годы у птиц на территории северных штатов США и Канады.

Более 60% современных инфекционных заболеваний способны поражать как животных, так и человека, а некоторые заболевания в результате высокой изменчивости микроорганизмов могут менять свою клиническую картину. Однако немногие российские туристские фирмы владеют информацией о прививках, рекомендованных туристам перед выездом в ту или иную страну. Следовательно, многие туристы, отправляющиеся за рубеж, рискуют не только заразиться инфекционным заболеванием, но и стать источником заражения других людей у себя на родине.

Около 8% туристов, посещающих развивающиеся страны, во время или после поездки обращаются за медицинской помощью. Международный коллектив ученых провел крупное исследование заболеваний у туристов, вернувшихся из тропических стран⁵. Данные собирались с июня 1996 г. по август 2004 г. в 30 клинических центрах GeoSentinel, расположенных на шести континентах (в том числе в Европе, Израиле, США, Канаде, Австралии, Новой Зеландии и др.). Эти центры специализируются на тропической медицине или медицине путешественников. В исследование включались лица, пересекшие государственную границу в пределах 10 лет до обращения за помощью и обратившиеся по поводу болезни, предположительно связанной с путешествием. Диагнозы группировались по стандартизированному списку, включавшему 524 возможных диагноза.

Для анализа были выделены шесть развивающихся регионов: Центральная Америка, Карибский бассейн, Южная Америка, Африка, Юго-Восточная Азия, Южная Центральная Азия. Если пациент посещал более одного региона, отбирался тот из них, который мог быть наиболее вероятным для заражения.

Были обработаны данные о 17353 пациентах (48% женщин), посетивших 230 стран. Средний возраст составил 33 года, средняя длительность последнего путешествия – 23 дня: от 14 дней в Карибский бассейн до 35 дней в Южную Америку. 64% пациентов обратились в клинику до 1 месяца после возвращения из путешествия, 11% – в течение 1 – 2 месяцев, 15% – в течение 2 – 6 месяцев и 10% – через 6 и более месяцев. Медицинскую консультацию до путешествия получили 50% пациентов; реже всего (30%) за такой консультацией обращались те, кто посещал регион Карибского бассейна.

Из обратившихся за помощью после путешествия было госпитализировано в среднем 11%. Чаще всего (у 67% пациентов) встречались четыре синдрома: системная лихорадка, острая диарея, дерматологические проблемы и хроническая диарея.

Процент подтверждения предположительных диагнозов составил при малярии 98,2%, кампилобактериозе (острая инфекционная болезнь, характеризующаяся преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта), 98,1%, шигеллезе (сборная группа инфекционных заболеваний, вызываемых бактериями рода Shigella spp.,) 100%, циклоспоре 100%, лихорадке денге 82,6%, клещевых риккетсиозах 62,6%. Системные лихорадки чаще всего наблюдались среди посещавших Африку или Юго-Восточную Азию; острая диарея – среди посещавших Центральную Азию. Дерматологические проблемы чаще возникали у туристов, посетивших страны Карибского бассейна, Южную и Центральную Америку. Причинами смерти чаще всего была тяжелая и осложненная малярия, эмболия легких и гнойные абсцессы.

Самой частой причиной системной лихорадки оказалась малярия (352 случая на 1000 человек). Она входила в число трех ведущих причин лихорадки для всех шести регионов, преобладая в Африке. Лихорадка денге опережала малярию во всех регионах, кроме Африки и Центральной Америки. Риккетсиозы, в основном клещевая пятнистая лихорадка, почти исключительно встречались у туристов, посещавших Африку, брюшной тиф – среди вернувшихся из Южной Центральной Азии. В Юго-Восточной Азии преобладала диарея, вызванная бактериями кампилобактер, во всех остальных – диареи паразитарной этиологии. Лямблиоз часто встречался у туристов, вернувшихся из Южной Центральной Азии.

Бактериальные инфекции кожи регистрировались у туристов, посещавших Африку, Южную Центральную Азию или Юго-Восточную Азию; лейшманиоз – чаще среди путешествовавших в Южную Америку, и реже – в Центральную Америку. Там же чаще встречались и миазы – болезни человека и животных, вызываемые личинками мух. Во всех регионах наблюдались инвазии круглыми червями: аскаридами и кишечным стронгилоидозом. Среди недиарейных желудочно-кишечных болезней преобладали вирусный гепатит А (40 случаев на 1000 туристов), гепатит В (20 на 1000), гепатит С (6 на 1000), гепатит Е (13 на 1000). Шистосомоз преобладал среди туристов, возвращавшихся из Африки (196 на 1000). Встречались также бруцеллез, лептоспироз, цистицеркоз, филяриоз (поражение гельминтами), гистоплазмоз (поражение грибком), эхинококкоз.

Такие редкие болезни как лихорадка Эбола, японский энцефалит, столбняк, дифтерия, чума и другие в этом исследовании не встречались. Было по одному случаю ангиостронгилоидоза, хантавирусной инфекции, холеры, мелиоидоза, инфекции вирусом речки Росс, африканского трипаносомоза, легионеллеза и менингококкового менингита.

Проведенное исследование показало возможность постановки вероятного диагноза по географическому региону, из которого вернулся путешественник. Это позволяет назначить соответствующие обследование и лечение. Таким образом, при возникновении у пациентов жалоб, связанных предположительно с инфекционным заболеванием и возникших в ближайшие 6 месяцев после возвращения из-за рубежа, необходимо выяснить место пребывания туриста. С этой целью может быть использована сводная таблица распространения болезней, передающихся членистоногими насекомыми, в регионах и странах, выделенных ВОЗ (прил. 2).

Кроме завозных инфекций, существует большая группа заболеваний, поражающих туристов и отдыхающих в пределах России. Здесь можно заразиться инфекционными и паразитарными болезнями, которые передаются пятью различными путями:

▪ трансмиссивным (через переносчиков, чаще насекомых),

▪ пищевым (через воду, продукты питания),

▪ контактным (через руки, слизистые оболочки),

▪ парентеральным (через медицинские инструменты или переливание крови),

▪ воздушно-капельным (при кашле, чихании).

Риск заболевания зависит от циркуляции возбудителей в данной местности, поведения туристов, характера их питания, соблюдения правил личной гигиены, условий проживания и т.д. Например, вероятность заражения трансмиссивными инфекциями (малярия, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом) во многом определяется условиями проживания туриста, использованием средств защиты от укусов насекомых и др.

Несмотря на развитую систему противоэпидемического контроля, туристы, путешествующие по России, подвергаются определенному риску заражения различными болезнями из-за употребления инфицированной воды и продуктов питания. При использовании для питья не кипяченой (даже водопроводной) воды возможно заражение острыми кишечными инфекциями, включая дизентерию разных видов, вирусные гепатиты, брюшной тиф. Также небезопасны сырые или недостаточно прожаренные или проваренные продукты питания, в том числе мясные и рыбные. Сырые овощи и фрукты, особенно в виде салатов, могут стать причиной заболевания острыми кишечными инфекциями, амебной дизентерией, кишечными гельминтозами. Бифштексы с кровью, шашлыки и другие мясные блюда, недостаточно обработанные термически, могут приводить к заражению гельминтами (бычьим и свиным цепнями, трихинеллами).