Особенности лабораторной диагностики оппортунистических инфекций.

Микробиологическая диагностика имеет решающее значение в постановке этиологического диагноза оппортунистических инфекций, в выработке рациональных схем терапии и предупреждении развития вторичных случаев заболевания.

Принципы лабораторной диагностики оппортунистических инфекций:

• биоценотический (изучение всех видов микроорганизмов, присутствующих в патологическом материале);

• популяционный (исследование из каждого материала определенного числа культур одного вида микробов);

• количественный (определение численности микроорганизмов в материале);

• химиотерапевтический (изучение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и антисептикам);

• эпидемиологический (фено- и генотипирование микроорганизмов).

Результаты микробиологической диагностики в клинической микробиологии зависят не только от правильно проведенного исследования, но и от правильной интерпритации анализа.

Выбор материала определяется врачом-клиницистом в зависимости от:

• клинической картины заболевания;

• предполагаемой локализации возбудителя в организме на данном этапе патогенеза болезни;

• путей выделения возбудителя в окружающую среду.

Правила взятия и доставки материала те же, что и в инфекционной микробиологии (хотя есть исключения, например, нельзя забирать на бактериологическое исследование кровь из катетера, т.к. к нему адгезируются S. epidermidis). Исследуемый материал должен иметь сопроводительный документ (направление на специальном бланке) со следующими данными: ФИО больного, возраст, клиника, отделение, номер палаты и истории болезни, домашний адрес больного, дата заболевания, вид материала, дата взятия материала (день, час), предполагаемый клинический диагноз, сведения о применении антимикробных препаратов, цель и методы исследования, подпись врача.

Методы клинико-диагностических микробиологических исследований.

Цель клинических микробиологических исследований заключается в выяснении участия микроорганизмов в процессе заболевания путем:

• выявления болезнетворного микроба;

• постановки иммунологических реакций.

Задачи клинических микробиологических исследований:

• установление возбудителя;

• определение иммунного статуса, определение антител к возбудителю;

• определение источника и факторов передачи возбудителя.

Существуют следующие клинико-диагностические микробиологические исследования:

1. Микроскопические методы применяются для обнаружения бактерий или грибов непосредственно в исследуемом материале. Позволяет получить предварительные данные о микрофлоре и наметить пути дальнейших лабораторных исследований (позволяет ориентировочно отнести возбудителя к палочкам, коккам или спирохетам, грамположительным или грамотрицательным, выбрать питательные среды). Достоверность микроскопического исследования повышается при иммунофлюоресцентном методе (РИФ) с использованием специфических меченых сывороток.

2. Бактериологические методы (основные) имеют главное диагностическое значение. Применение эффективных элективных и дифференциально-диагностических питательных сред для данной группы микроорганизмов позволяет выделить и идентифицировать чистые культуры микроорганизмов, определить их родовую и видовую принадлежность, факторы патогенности, фаготипирование, чувствительность к антибиотикам и химиопрепаратам.

3. Серологические методы основаны на обнаружении специфических антител в сыворотке крови больного и динамики их нарастания в процессе заболевания, а в ряде случаев направлены на выявление антигенов. Имеет вспомогательное значение, т.к. его применение ограничивается выраженной мозаичностью антигенной структуры многих условно-патогенных микроорганизмов, наличием к ним антител у здоровых людей и слабая выраженность иммунного ответа.

4. Биологические методы (биопробы) заключаются в заражении лабораторных животных исследуемым материалом с целью выделения чистых культур микроорганизмов и определения их вирулентности. Используется редко из-за неспецифической клинической картины, вызываемой условно-патогенными микроорганизмами у лабораторных животных.

5. Аллергологические методы применяются для выявления гиперчувствительности организма человека к аллергенам микробного происхождения.

6. В последнее время молекулярно-биологический метод.

Необходимо отметить, что микробиологические исследования и особенно интерпретация полученных данных существенно отличаются от исследований при инфекциях, вызванных истинно-патогенными микроорганизмами. Классический постулат моноэтиологичной нфекции, сформулированный Кохом (триада Генле-Коха), не применим к оппортунистическим инфекциям.

Оценка результатов:

Обнаружение и подтверждение роли условно-патогенных микроорганизмов в развитии заболевания имеет решающее значение.

Критерии оценки роли условно-патогенных микроорганизмов в патологии:

• Выделение микроорганизмов из органов и тканей, которые в норме у здоровых людей являются стерильными;

• Обнаружение в исследуемом материале условно-патогенных микроорганизмов в больших количествах (например, 10⁵-10⁷ КОЕ мл/г для бактерий, для грибов и простейших – 10³-10⁴ КОЕ мл/г);

Количественный критерий – это количество колониеобразующих клеток или единиц (КОЕ) выделяемого вида микроорганизма в 1г или 1 мл исследуемого материала (10²-10³ – малая, 10⁴-10⁵ – средняя, 10⁵-10⁷ – высокая степень обсемененности).

• Повторное, многократное выделение одной и той же культуры из аналогичного материала от больного;

• Обнаружение идентичных условно-патогенных микроорганизмов в разных образцах материала (например, при пищевых токсикоинфекциях – в промывных водах желудка, рвотных массах, испражнениях, пищевых продуктах);

• Нарастание титра антител в 4 и более раз в парных сыворотках крови больного в отношении условно-патогенного микроорганизма, который предполагается как возбудитель данного патологического процесса. Иногда рекомендуется использовать в качестве антигенов аутоштаммы микроорганизмов, выделенных от больных;

• В случае госпитальной инфекции – выделение идентичных культур от группы больных;

• Совпадение данных лабораторного определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам с эффективностью антимикробной терапии в клинических условиях: улучшение состояния больного и уменьшение количества и элиминации соответствующих микроорганизмов.

Основное значение в установлении этиологии заболевания имеют два первых критерия, остальные – только дополнительное.

Оформление результатов лабораторных микробиологических исследований проводится на специальных бланках, которые передаются лечащему врачу в клинику.

Правила оформления результатов лабораторного исследования:

• В ответах указываются патогенные виды микроорганизмов, а также условно-патогенные микроорганизмы с наличием КОЕ в 1 г или 1 мл исследуемого материала. Сообщаются данные лабораторного определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам (антибиотикограмма).

• При обнаружении микробных ассоциаций – перечисляются все микроорганизмы, указываются доминирующие виды и количественные микробиологические показатели.

• В соответствии с правилами международной номенклатуры в ответах приводятся видовые названия микроорганизмов. Например: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa и т. д. Иногда идентификация проводиться и до штамма, тогда указывается штамм.

Пример: Бактериальный вагиноз – это дисбиоз/дисбактериоз влагалища (40-65% – в кожно-венерологическом диспансере, 15-45% – в гинекологических отделениях, 20% – в центрах планирования семьи – нет возможности зачатия, т.к. кислая рН снижает подвижность сперматозоидов, 10-26% – в родильных домах – невынашивание беременности, 3-4% - у здоровых женщин).

Диагноз ставиться по 4 признакам:

• сероватые выделения;

• рыбий запах;

• рН 4,5 и < (лакмусовая бумажка);

• микроскопия – наличие «ключевых клеток» – эпителиальные клетки с адсорбированными на них грамвариабильными бактериями (кокки, палочки).

Таким образом, одним из важнейших условий успешного проведения микробиологического анализа и правильной интерпретации полученных результатов является взаимопонимание врача-клинициста и врача-микробиолога.

Клиницист должен обладать определенными знаниями по микробиологии, позволяющими ему корректно поставить задачу перед лабораторией, правильно собрать материал для исследования, своевременно его транспортировать в лабораторию, уметь прочитать результаты анализа.

Микробиолог со своей стороны должен адекватно провести исследование и правильно сформулировать ответ: необходимо заключение по проведенному исследованию, а не только констатация фактов

Учитывая гетерогенность и изменчивость популяций условно-патогенных микроорганизмов, необходимо помнить:

• в процессе микробиологической диагностики исследовать большое число культур одного вида;

• при выборе химиотерапевтических средств ориентироваться на варианты и штаммы возбудителя, обладающие наиболее высоким уровнем резистентности к антибиотикам и антисептикам;

• в динамике болезни наблюдать за количественными и качественными изменениями в составе популяций возбудителя и проводить соответствующую коррекцию схемы лечения;

• предупреждать суперинфекции как путем изоляции больных, так и резкого снижения массивности микробной контаминации объектов больничной среды.