- •Тема 2.4. Сестринский процесс. Понятия и термины. Практическое занятие Первый этап сестринского процесса. Сестринское обследование пациента.
- •Первичная оценка
- •Оценка состояния желудочно-кишечного тракта (жкт)
- •Оценка состояния мочевыделительной системы
- •Потребность в одежде и личной гигиене
- •2.Определение веса и роста пациента, определение водного баланса, определение наличия отеков. Рост и масса тела пациента.
- •Определение водного баланса
- •3.Измерение температуры тела пациента и запись результатов в температурный лист.
- •4. Регистрация полученных данных в документации сестринского ухода.
- •Практическое занятие Второй этап сестринского процесса. Выявление проблем пациента. Третий этап сестринского процесса. Определение целей и планирование ухода.
- •Проблемы пациента в связи с нарушением удовлетворения потребностей в адекватном питании и питье
- •Потребность в поддержании нормальной температуры тела Проблемы пациента
- •Потребность в одежде и личной гигиене
- •Потребность в сне и отдыхе
- •2. Установка очередности решения проблем пациента. Сестринские проблемы делятся на:
- •Критерии выбора приоритетов:
- •3.Оформление сестринской документации.
- •4.Формулирование целей ухода.
- •5. Составление плана ухода, планирование мероприятий по достижению целей. Составление плана ухода
- •1. Выбор стратегии ухода для решения конкретной проблемы.
- •2. Реализация спланированных сестринских вмешательств.
- •3. Документирование сестринских действий и реакции на них пациента.
- •4. Проведение оценки результатов сестринского ухода.
- •5. Документирование всех этапов сестринского процесса.
- •6. Анализ качества оказанной помощи.
- •Критерии оценки
- •Источники оценки
2. Установка очередности решения проблем пациента. Сестринские проблемы делятся на:
существующие - проблемы, которые беспокоят пациента в настоящий момент (например, боль, одышка, отеки);
потенциальные - это проблемы, которые пока не существуют, но могут появиться с течением времнени (например, риск возникновения пролежней у неподвижного пациента, риск развития обезвоживания при рвоте и частом жидком стуле).
Установив оба вида проблем, сестра определяет факторы, способствующие или вызывающие развитие этих проблем, выявляет также сильные стороны пациента, которые он может противопоставить проблемам.
Поскольку у пациента всегда бывает несколько проблем, сестра должна определить систему приоритетов, классифицировав их как первичные, вторичные и промежуточные. Приоритеты - это последовательность первоочередных самых важных проблем пациента, выделяемых для установления очередности сестринских вмешательств, их не должно быть много - не более 2-3-х.
К первичным приоритетам относят такие проблемы пациента, которые в условиях отсутствия лечения могут оказать пагубное влияние на больного. Промежуточные приоритеты - неэкстремальные и неопасные для жизни потребности больного. Вторичные приоритеты – это потребности пациента, которые не имеют прямого отношения к болезни или прогнозу (например, у больного с травмой позвоночника первичная проблема – боль, промежуточная – ограничение подвижности, вторичная – чувство беспокойства).
Критерии выбора приоритетов:
Все неотложные состояния, например, острая боль в сердце, риск развития легочного кровотечения.
Наиболее тягостные проблемы для пациента в настоящий момент, то, что больше всего беспокоит, является для него самым мучительным и главным сейчас. Например, пациент с заболеванием сердца, страдающий приступами загрудинных болей, головными болями, отеками, одышкой, может указать именно на одышку как на свое главное страдание. В этом случае "одышка" будет являться приоритетной сестринской проблемой.
Проблемы, способные привести к различным осложнениям и ухудшению состоянию пациента. Например, риск развития пролежней у неподвижного пациента.
Проблемы, решение которых приводит к разрешению ряда других проблем. Например, снижение страха перед предстоящей операцией улучшает сон, аппетит и настроение пациента.
3.Оформление сестринской документации.
План сестринских вмешательств.
После формулировки цели по приоритетному диагнозу в сестринском плане ухода проводится планирование объема сестринских вмешательств. План сестринских вмешательств представляет собой письменное руководство подробное перечисление специальных действий медсестры, необходимых для достижения целей ухода.
Различают 3 типа сестринских вмешательств: зависимые, независимые и взаимозависимые действия.
Зависимое сестринское вмешательство - это действия медсестры, выполняемые по назначению врача и под его наблюдением.
Независимое сестринское вмешательство медицинская сестра осуществляет сама, в меру своей компетенции. К независимым относятся действия по наблюдению за реакцией на лечение, адаптацией пациента к болезни, оказанию доврачебной помощи, осуществлению мероприятий по личной гигиене, профилактике ВБИ, организация досуга, советы пациенту, обучение пациента.
Взаимозависимое сестринское вмешательство - это действия медсестры по сотрудничеству с другими работниками с целью оказания помощи, ухода. К ним относятся действия по подготовке к участию инструментальных, лабораторных исследованиях, участие в консультировании: ЛФК, диетолога, физиотерапевта и др.
Требования к определению объема сестринских вмешательств: 1. Необходимо определить типы сестринских вмешательств: зависимые, независимые, взаимозависимые. 2. Планирование сестринских вмешательств осуществляется на основе нарушенныхпотребностей пациента. 3. При планировании объема сестринских вмешательств учитываются методы сестринских вмешательств.