6. La région inguinale :

Pour faciliter la compréhension de cette région complexe mais très riche en pathologie (on rencontre d’avantage de hernies inguinales ou crurales que les autres hernies de la paroi). Ce sont des choses difficiles à comprendre, on les segmente cette année.

Terminaisons des parties fibreuses (=aponévrotiques) des différentes muscles sur vue ant puis post pour montrer les prolongements fibreux sous forme de lgmts, qui auront une importance fondamentale pour le chirurgien. En effet, quand il faut prendre des points d’appui pour suturer, nouer des files (ex : réparer paroi abdominale dans cure chirurgicale de hernie), il faut prendre ces points d’appui sur des fibres aponévrotiques et non musculaires !

1. Plan le + superficiel en vue ant : le muscle OE de l’abdomen :

On centre la vue sur la région inguino-fémorale (autrefois inguino-crurale). C’est agrandit !

• Symphyse pubienne

• Plan sagittal médian

• Foramen obturé qui distingue la branche ilio pubienne et la branche ischio pubienne.

• Reliefs de l’épine du pubis : c’est le point d’aboutissement du lgmt inguinal (qui s’appuie sur l’EIAS)

• Bandelette ilio-pectinée qui sépare la lacune musculaire (latérale) de la lacune vasculaire (médiale)

Muscle OE de l’abdomen :

• Croisée de la ligne médiale :

Il présente des fibres qui vont tout d’abord croiser la ligne médiale (inhabituel!). Il va s’appuyer sur le pubis, pratiquement jusqu’à la région de l’épine du pubis de l’autre côté. C’est bilatéral : ça nous explique pquoi on montre l’entrecroisement sur la ligne médiale des fibres issues de D et de G. Cet entrecroisement des fibres sur la ligne médiale vont amener les fibres de l’OE G vers la région de l’épine du pubis D.

Disposition particulière liée à la croissance osseuse du bassin (os coxal) : initialement les insertions se font très porche de l’épine du pubis, puis avec la croissance osseuse du bassin, les fibres vont accompagner la croissance du bassin en débordant sur la crête pectinéale dans la lacune vasculaire. Ca forme le ligament pectinéal (utilisé par les chirurgiens pour cure de la hernie inguinale pour appuyer les points, qu’ils appellent lgmt de COOPER).

La lacune vasculaire va également être le siège d’une autre formation  qui va obstruer la partie médiale, tendu entre lgmt inguinal et la crête pectinéale : formation du lgmt lacunaire. Ce lgmt est connu des chirurgiens sous l’appellation du lgmt de GIMBERNAT (anatomiste espagnol ayant décrit son importance pour la cure chirurgicale des hernies)

• Fibres qui ne traversent pas la ligne médiale

Elles vont aller vers le pubis, mais s’appuyer également sur le lgmt inguinal (orientation des fibres de l’OE : oblique de ht en bas, d’arr en avant).

Parmi ces fibres qui aboutissent au lgmt inguinal, certaines fibres vont se réfléchir sur le lgmt inguinal et remonter vers la ligne médiale. Elles apparaissent dans un plan + superficiel que les fibres déjà dessinées. Ce sont des fibres arciforme (en forme d’arc), qui après s’être réfléchies sur le lgmt inguinal remontent en avant vers la ligne médiale pour rejoindre les fibres venant de l’autre côté.

On a un espace délimité entre toutes les fibres de l’OE, qui constitue l’orifice superficiel du canal inguinal. Schéma explicatif :

• Lgmt inguinal

• Le canal inguinal va présenter un orifice profond (pointillés)

• Trait plein = orifice superficiel du canal inguinal : on est au-dessus du lgmt inguinal !

L’orifice superficiel est l’aboutissement d’un canal qui traverse les plans musculaires décrits : OE, OI et transverse. Son orientation générale est de Ht en bas, de dhs en dds, d’arr en avant (car il y a un orifice profond et un orifice superficiel)

C’est un tunnel anfractueux (parois mal définies) dans lequel :

• le cordon spermatique trouve son passage chez l’H, avec ses enveloppes et composants, le rameau nerveux inguinal du nerf illio inguinal qui l’accompagne.

• Mais chez la femme : En dehors de cet élément nerveux du nerf ilio-inguinal, il y a l’homologue du cordon spermatique = lgmt rond de l’utérus, qui suivant l’expression des anatomistes vient se résoudre dans la grande lèvre.

Terminologie : pour délimiter l’orifice superficiel du canal inguinal, on va parler de pilier. La description classique est de parler pour l’orifice

• d’un pilier latéral

• d’un pilier médial

• d’un pilier postérieur (car éléments du cordon ou lgmt rond passent en avant)

Pilier lat et méd délimitent quasiment a eux seuls l’orifice du canal inguinal. Il y a en + le renforcement des fibres arciformes. L’orifice est déjà quasi triangulaire à partir des fibres de l’OE et de ses 3 piliers).

Rq : malgré la couleur orange, on est dans des portions tendineuses et aponévrotiques, il n’y a plus de fibres charnues à cet endroit) !!

2. Paroi post en vue post :

La vue va nous permettre de comprendre l’orifice profond du canal inguinal :

• épine du pubis

• éminence ilio-pectinée

• EIAS

• Lgmt inguinal

• Bandelette ilio-pectinée

• Les 2 lacunes :

  • Vasculaire médiale

  • Musculaire latéralement

A D de la ligne médiale, on reporte le bord latéral du muscle grand droit de l’abdomen. Ce muscle va envoyer des fibres (visibles sur la face post, pas sur la face ant !) qui viennent en direction du lgmt inguinal, que les chirurgiens utilisent également pour appuyer leurs points dans la chirurgie de cette région, connu sous le nom de lgmt de HENLE : c’est un tendon aplatit qui poursuit les insertions du grand droit de l’abdomen.

• Le ligament lacunaire de Gimbernat est retrouvé sur la vue post (déjà vu sur vie ant !)

• On ne reprend pas le lgmt pectinéal.

Orifice profond du canal inguinal : trait plein.

Il est limité en partie par les fibres du tendon conjoint entre les parties basses du muscle OI et du transverse. Par des fibres qui vont venir se détacher du lgmt inguinal, il va cravater l’orifice, remonter en direction de l’ombilic : sangle connue des chirurgiens sous l’appellation de lgmt de HESSELBACH. Il correspond à un ligament interfovéolaire dans la NI.

En effet, on a 2 os creusés qui créent une dépression en surface (=fovéa) :

• Une perforée = orifice profond du canal inguinal

• Une autre de forme triangulaire = triangle ou trigone inguinal (ne pas confondre avec le triangle fémoral, qui est à la face ant de la cuisse !).

La zone délimitée par les pointillés est une zone de faiblesse de la paroi car pas de renforcements !

• Hernie indirecte (= qui prend le chemin du canal inguinal (dc trajet oblique)).

• Dans cette zone faible :

  • du trigone inguinal

  • en dds du lgmt interfovéolaire

  • en dss du tendon conjoint

  • au dss du lgmt inguinal 

• zone ou se forment les hernies directes (=pas de trajet oblique et contourné, vont directement de l’arr vers l’avt vers la région inguino-fémorale)

15 Octobre 2012