5. Diaphragme (δ).

Muscle diaphragme = le ppal muscle de la respiration, inséré de Ĉ7 à Ĉ12 sur la partie cartilagineuse de Ĉ7 puis les extrémités des autres côtes.

Ce m est tout à fait assimilable à une série de muscles digastriques entrecroisés avec un tendon intermédiaire à l’endroit de l’entrecroisement de ces m et chacun d’entre eux prend des insertions aux 2 extrémités par une partie tendineuse. Si on extrapole ds les 2 sens ces m digastriques, on aboutit à la constitution d’un véritable segment tendineux qui se trouve au centre, c’est pr cette raison qu’on l’appelle le centre tendineux et par des parties charnues périphériques qui s’insèrent par des segments courts sur différentes parties du squelette.

1. Vue supérieure du diaphragme :

• Coupe du sternum en avt

• En arr le corps de la 12^e vertèbre thoracique

• Arc postérieur de cette 12^e vertèbre thoracique.

• Esquisse des contours servant à délimiter le dessin

• Segment des 2 côtés de la 12^e côte

• Coupe passant par la 11^e, 10^e, 9^e, 8^e et segment cartilagineux de la 7^e côte.

• On refait la même chose de l‘autre côté

• C’est l‘obliquité des côtes qui donne cet aspect irrégulier aux segments qui vont dc être coupés.

• Insertions antérieures

Insertions antérieures qui vont se faire en arrière du sternum sur le processus xiphoïde et réparties de part et d’autre d’un hiatus rétroxiphoïdien puis nouveau hiatus entre les insertions chondrales sur le cartilage de la 7^e côte et les insertions xiphoïdienne → nouvel espace.

On pourra aller un peu plus vite pour esquisser d’un trait la portion tendineuse périphérique de ce m diaphragme.

• Pour ce qui est du centre tendineux :

Ce centre – résultant de l’entrecroisement des tendons intermédiaires si on essaie d’isoler la formation de ce diaphragme en tant qu’ensemble de m digastriques – va présenter une forme caractéristique avec des folioles :

• Antérieure

• Gauche

• Droite

Ces folioles possèdent des renforcements prenant le nom de bandelettes semi-circulaires :

• Supérieure tendue de la foliole D à la foliole antérieure

• Inférieure tendue de la foliole D à G avec le sens des fibres qui passent en dessous des fibres de la bandelette semi-circulaire supérieure.

Tout ceci va délimiter un orifice en plein centre tendineux → c’est l’orifice de la veine cave inférieure qui provient de l’abdomen et qui va rejoindre les cavités droites du cœur.

Il est important d’être en plein centre tendineux car le diaphragme est le m ppal de la respiration, avec ces mvmts, on va préserver le retour sanguin au cœur puisqu’il ne sera pas en plein centre charnu ce qui ne va pas permettre la compression en fct des mvmts respiratoires.

On peut mtn matérialiser vers l’arr – ds la région des piliers du diaphragme – également ds une partie délimitée par un orifice fibreux, on va trouver l’Aorte qui de thoracique va devenir abdominale.

Puis en regard de la 12^e vertèbre thoracique, on va pv représenter le conduit thoracique qui, faisant suite au réservoir du Chyle, va acheminer la partie < du corps à travers le thorax, par un trajet ascendant dvt la colonne vertébrale pour l’amener à l’orifice > du thorax.

• Situation différente pour l’œsophage :

[Représenté en avt de l’Aorte, pas au même niveau.]

Surtout, après avoir représenté symboliquement les éléments nerveux antérieurs et post qui appartiennent au nerf vague (c’est-à-dire le nerf X des nerfs crâniens), on va pv montrer que ns sommes en pleine portion charnue et ces fibres charnues viennent une espèce de boucle entourant le Δ.

Une fois ceci mis en place, on va pv schématiser la partie charnue de ces m digastriques qui pris ens constituent le Δ de manière rayonnante du centre tendineux vers leurs tendons d’insertions en périphéries à la fois sur les côtes et vers la région ligamentaires que sont les piliers et ns verrons ensuite ce que st les arcades ds cette région post.

• Orifices qui marquent cette vue supérieure du Δ :

En particulier en avt : orifice pour le hiatus rétro-xiphoïdien qui, comme les petits orifices triangulaires ds la NI, ceux-ci s’appellent les triangles sterno-costaux G et D, sont des pts de faiblesse du Δ à travers lesquels peuvent passer des éléments de l’abdomen vers le thorax → ce sont les hernies diaphragmatiques. Il en existe aussi à travers des hiatus costo-lombaires.

Parmi les hernies diaphragmatiques, celles qui vt être les + fqtes seront qd même celles de l’orifice œsophagien où le + svt, c’est une partie de l’estomac qui va remonter vers le thorax.

• Ds le triangle sterno-costal, on va trouver en particulier l’artère thoracique interne qui va devenir l’artère épigastrique > qui va abandonner un rameau de chq côté pour la vascularisation de la partie périphérique antérolatérale de la couple diaphragmatique.

Les artères thoraciques internes accompagnées des veines satellites.

• Partie proche du centre tendineux vascularisée par l’arborisation terminale de la partie finale de l’artère thoraco-phrénique, tant à D qu’à G – arborisation qui va suivre l’arborisation habituellement du nerf phrénique tant à D qu’à G.

Ce nerf phrénique, qui aboutit du Δ, comme l’artère aura des branches qui vont traverser le Δ ms avt ça elles vont s’arboriser sur la face > du diaphragme et voici cmt elles participent à la vascularisation de la coupole diaphragmatique.

• Région des piliers du Δ

Cette région des piliers du diaphragme s’appuie sur la région postérieure aux alentours de la colonne vertébrale, elle dérive d’une enveloppe de l’œsophage primitif, le méso de l’œsophage et qui va dc donner cette région un peu particulière des piliers ds la partie post du Δ.

2. Vue antérieure

• Colonne vertébrale thoraco-lombale de Th9 à L4.

• C’est à l’aplomb de L4 qu’on va pv montrer le sommet de la crête iliaque.

• Processus costiformes des vertèbres lombaires.

• Mise en place des côtes (C12 représentée assez longue), munie en + d’une extrémité cartilagineuse.

• Mise en place de la 11^e et 10^e côte.

• Autant peut-on mettre l’extrémité cartilagineuse de Ĉ11 et Ĉ12, autant la 10^e côte a sa portion cartilagineuse qui rejoint le cartilage jq la 7^e côte qui rejoint elle-même le sternum.

Ns savons que l’Aorte va traverser le diaphragme en Th12 par un orifice fibreux, ce ne sont pas des fibres charnues, c’est la même raison physiologique que la VCI qui remonte de l’abdomen pour laquelle ce ne soient pas des fibres contractiles comme l’œsophage qui risque de se transformer en sphincter et pouvant comprimer à un certain moment de la respiration le calibre de ces vsx, c’est pour faciliter la circulation du sang que ces dispositifs est ainsi.

On met en place les ligmts arqués.

• Ligmt arqué (médian) qui délimite l’orifice de l’aorte

• Ligmt arqué médial

• Ligmt arqué latéral

A hauteur de Th12, on a les piliers ppaux du Δ qui vont entourer ce ligmt arqué ou ligmt arqué médian livrant passage à l’Aorte et le réservoir du Chyle (ampoule de lymphe à l’origine du conduit thoracique).

→ Prolongements fibreux qui vont former un véritable lit fibreux en arr de l’Aorte abdominale pour cette partie que st les piliers ppaux du Δ.

Les piliers accessoires vont prendre appui de part et d’autre du pilier ppal et ils vont jouxter les ligmts arqués, en particulier le ligmt arqué médial et le ligmt arqué latéral.

• Ligmt arqué médial forme une arcade tendue du processus costiforme de L1 au corps vertébral de L2 ;

• Ligmt arqué latéral tendu du processus costiforme de L1 à l’extrémité osseuse de la 12^e côte.

On aura ensuite tte une série d’arcades fibreuses qui vont se disposer un peu comme ce qui se passe autour d’une ombrelle ou d’un parapluie → Cette partie du bord libre le long des baleines et du parapluie vont donner une image des différentes arcades tendineuses qui vt se mettre en place entre les insertions costales et même xiphoïdiennes du Δ.

Avt de compléter les fibres charnues, on va mtn positionner une partie du centre tendineux.

Si on représentait entièrement la coupole diaphragmatique, elle recouvrirait en partie le dessin, on va dc coupe un peu en avt de l’orifice de la VCI ce centre tendineux et on va représenter le schéma à la dte du dessin avec le plan de coupe matérialisé par des petits traits verticaux à travers le centre tendineux.

L’orifice de la VCI va être au niveau de Th9.

On peut mtn compléter le centre tendineux.

• Les fibres charnues :

Elles sont tendues entre le centre tendineux et les insertions fibreuses qui se trouvent à la périphérie du Δ.

Ns pourrons positionner le hiatus lombo-costal que ns avions fait figurer sur la vue >.

C’est un pt où il y a habituellement une séparation des fibres charnues livrant passage à des éléments qui vont faire hernie en provenance de l’abdomen vers le thorax.

Il y a des interstices entre les piliers avec tout d’abord une fente lombaire médiale et une fente lombaire latérale.

En regard de Th10, plutôt sur son flanc G, on a :

• l’œsophage avec les nerfs vagues répartis en 2 gpes en avt et en arr

• les fibres charnues provenant d’un entrelacement de fibres charnues originaires des piliers ppaux, c’est-à-dire du ligmt arqué médian et de ses pts d’appui sur la colonne vertébrale.

Il y a un entrecroisement de ces fibres qui va former une boucle autour de l’œsophage.

• On va pv positionner une fente lombaire médiale qui se situe entre le pilier ppal et le pilier accessoire, on va dc la voir remonter.

Ds cette fente va passer :

• les nerfs grands et petits splanchniques

• les éléments veineux de la veine lombaire ascendante en tant que racine du système veineux azygos (à D, hémi azygos à G).

• La 2^e fente, la fente lombaire latérale sera entre le pilier accessoire et le ligmt médial.

Ds cette fente va passer le tronc sympathique = chaîne sympathique latéralo-vertébrale qui va accompagner la colonne vertébrale sur à peu près tte sa longueur qui traverse le Δ ds cette fente lombaire latérale.

• Ces fentes sont peu visibles en réalité.

• Muscle carré des lombes

On va pv parler du m carré des lombes qui s’insère non seulement sur les processus costiformes des vertèbres lombaires ms aussi sur les ¾ médiaux de la 12^e côte et qui va passer sous le ligmt arqué latéral.

• Muscle ilio-psoas

M ilio-psoas est esquissé sur le dessin (rappel de la silhouette et de sa constitution, qui passe sous le ligmt arqué médial).

• Pathologie associée au diaphragme : pathologie herniaires.

Les hernies diaphragmatiques peuvent être :

• Congénitales : gd pb de dyspnée mortelle lq on a des ébauches diaphragmatiques qui n’ont pas fusionné correctement avt la naissance, lors du 1^er mvmt inspiratoire, les viscères de la cavité abdominales remontent et compriment les poumons, ce qui rend difficile l’existence.

• Acquises.