IX. Диагноз и его обоснование.

Указать срок беременности (в неделях). Указать роды (какие по счёту), роды – срочные, преждевременные, запоздалые. Период родов. Положение плода, предлежание, позиция, вид.

X. План ведения беременной и родов

Выбор тактики ведения родов (консервативная, консервативно-выжидательная, оперативная). Профилактика возможных осложнений в родах с указанием медикаментозных препаратов).

XI. Клиническое течение родов по периодам Первый период родов

Дата и время начала регулярных схваток. Место нахождения предлежащей части (над входом в малый таз, прижата ко входу в малый таз, малым (большим) сегментом в полости малого таза, в плоскости выхода). Характер сердцебиений плода. Поведение роженицы. Пульс, АД. Плодный пузырь: цел, напряжён, отсутствует. Момент излития околоплодных вод. Влагалищное исследование по показаниям (отхождение околоплодных вод, изменение состояния плода, кровотечение). Состояние шейки матки (укорочена, сглажена, степень раскрытия в см).

Второй период родов

Дата и время начала второго периода родов (время перевода женщины в родильный зал). Особенности родовой деятельности (схватки и потуги, их характер). Состояние плода (сердцебиения, их характер). Описывается время врезывания и прорезывания головки. Описывается техника оказания акушерского пособия. Регистрируется наличие оперативных действий (перинеотомия, эпизиотомия).

Описание биомеханизма родов соответственно курируемой женщине.

Отмечается время рождения ребёнка, его пол, наличие обвития шеи пуповиной.

Третий период родов

Указать дату и время. Описать признаки отделения плаценты (Шредера, Альфреда, Микулича, Клейна, Кюстнера-Чукалова). Способы выделения отделившегося последа (Абуладзе, Гентеру, Креде-Лазаревичу). Осмотр последа на целостность, его вес. Длина пуповины. Осмотр промежности и шейки матки. Общее состояние женщины, самочувствие, пульс, АД.

Продолжительность родов

Общая продолжительность.

Продолжительность первого периода родов.

Продолжительность второго периода родов.

Продолжительность третьего периода родов.

Длительность безводного периода.

XII. Первичная обработка новорождённого

Мероприятия, проводимые новорождённому (отсасывание слизи из верхних дыхательных путей, ингаляции кислорода, реанимационные мероприятия). Оценка новорождённого по шкале Апгар (приложение 3) на 1 и 5 минуте. Прикладывание новорождённого к груди матери. Профилактика гонобленореи. Первичный туалет новорождённого. Измерение окружности головки, плеч, живота, измерение роста и веса новорождённого. Описать первый и второй моменты обработки пуповины. Определение группы крови и рузус-фактора новорождённого. Описание паспортизации новорождённого.

XIII. Послеродовый период

Ранний послеродовый период

Наблюдение за родильницей в течении первых 2 часов после родов в родзале. Оценка её общего состояния, пульс, АД, состояние матки. Профилактика кровотечения: холод на низ живота, катетеризация мочевого пузыря, в\в введение сокращающих матку препаратов. Наличие и характер выделений из половых путей.

Послеродовый период

Дата и время. Общее состояние женщины, температура, АД, пульс; жалобы; состояние молочных желёз и характер лактации. Высота стояния дна матки, её консистенция, подвижность, болезненность; характер лохий (выделений из половых путей); состояние промежности, швов; мочеиспускание и дефекация.

Рекомендации женщине при выписке.

Список использованной литературы

Приложение 1

Титульный лист клинической истории родов

Министерство здравоохранения Республики Татарстан

ГАОУ СПО РТ «Чистопольское медицинское училище (техникум)»

Клиническая история родов

Фамилия, имя, отчество курируемой женщины

(в родительном падеже)

Выполнил(а):

Студент(ка) ___группы

ФИО

Куратор физиологического (обсервационного) отделения:

____ФИО и подпись

Проверила:

Преподаватель Артамонова И.А.

Чистополь, 2013 год