About an accident related to production

(last name, name patronymic victim)

^{(place of residence of victim)}

1. Date and time of offensive

accident _____________________

^{(number, month, year)}

^{(hour, minute)}

2. Name of enterprise

the worker of which there is a victim _________________________________________

Place of business

The worker of which there is a victim:

Autonomous Republic Crimea, region_________

district___________________________________

settlement__________________________

Pattern of ownership________________________

Organ, to the sphere of management of which

an enterprise belongs____________________

Форма Н-1

затверджую

(посада роботодавця

або керівника,

який призначив комісію)

_______ ______________ ^{(підпис) (ініціали та прізвище)}

^{“_______”_____________20____р.}

^МП

акт №__

Про нещасний випадок пов’язаний з виробництвом

(прізвище, ім’я по батькові потерпілого)

^{(місце проживання потерпілого)}

1. Дата і час настання

Нещасного випадку _________________

^{(число, місяць, рік)}

^{(год., хв.)}

2. Найменування підприємства,

працівником якого є потерпілий _______

Місцезнаходження під

приємства,

Працівником якого є потерпілий:

Автономна Республіка Крим, область_____

район_________________________________

населений пункт_______________________

Форма власності_______________________

Орган, до сфери управління якого

належить підприємство_________________

Registrations information of enterprise

(insures) in Fund of social

accidents insurance

on production and professional diseases:

registration number of insures_________

registration data____________________________

Name of basic kind

activity and his code pursuant to KVED_________

set class of professional

risk of production________________________

Name and location

enterprises, where happened unhappy

case__________________________________

3. Information about a victim:

sex: male, female __________________________

number, places, year birth________________
number, places, year birth________________

profession (position) _________________________

digit (class)____________________________

experience of work is general_________________

experience of work after a profession (by position)_________

identification code_____________________

4.conducting of studies and instructing from a labour protection:

studies after a profession or work

during implementation of which happened unhappy

case__________________________________

^{(number, month, year)}

Реєстраційні відомості підприємства

(страхувальника) у Фонді соціального

страхування від нещасних випадків

на виробництві та професійних захворювань:

реєстраційний номер страхувальника______
дата реєстрації________________________

Найменування основного виду

діяльність та його код згідно з КВЕД______

встановлений клас професійного

ризику виробництва____________________

Найменування і місцезнаходження

підприємства, де стався нещасний

випадок_______________________________

3. Відомості про потерпілого:

стать: чоловіча, жіноча _________________
число, місць, рік народження_____________

професія (посада)______________________

розряд (клас)__________________________

стаж роботи загальний__________________

стаж роботи за професією (посадою)______

ідентифікаційний код_____________________

4.проведення навчання та інструктажу з охорони праці:

навчання за професією чи роботою,

під час виконання якої стався нещасний

випадок_______________________________

^{(число, місяць, рік)}

conducting to instructing:

introductory_______________________________

^{(number, month, year)}

primary ______________________________

^{(number, month, year)}

repeated _______________________________

^{(number, month, year})

having a special purpose_____________________

^{(number, month, year)}

Verification of knowledge after a profession or type of work, under time

implementation of which an accident happened

(for works of the promoted danger)

^{(number, month, year)}

Work in the conditions of action of harmful or dangerous factors

_________________________________________________________

5. Passing of medical review:

previous _____________________________

^{(number, month, year)}

periodic _____________________________

^{(number, month, year)}

6. Circumstances for which

an accident happened___________________

Type of event

Harmful or dangerous

factor and his value____________________

7. Reasons of accident

basic _________________________________

concomitant: ______________________________

проведення інструктажу:

Вступного ____________________________

^{(число, місяць, рік)}

первинного ______________________________

^{(число, місяць, рік)}

повторного _______________________________

^{(число, місяць, рік})

цільового________________________________

^{(число, місяць, рік)}

Перевірка знань за професією чи видом роботи, під час

виконання якої стався нещасний випадок

(для робіт підвищеної небезпеки)

^{(число, місяць, рік)}

Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів

_________________________________________________________

5. Проходження медичного огляду:

попереднього _____________________________

^{(число, місяць, рік)}

періодичного _____________________________

^{(число, місяць, рік)}

6. Обставини, за яких

стався нещасний випадок___________________

Вид події

Шкідливий або небезпечний

фактор та його значення____________________

7. Причини нещасного випадку

основна _________________________________

супутні: _________________________________

8. Equipment, machines, mechanisms

transports vehicles exploitation

which over brought to the accident __________________

^(name

^{___________________________________________________________________________________________}

^{type, brand, year issue, an enterprise is a manufacturer)}

9. Diagnosis after the sheet of disabled or certificate

of treat-prophylactic establishment___________

Stay of victim in a state of alcoholic or

narcotic intoxication______________________

^{(yes, no)}

10. Persons which assumed violation of legislation about a

labour protection:

(last name, name and patronymic, profession, position

^{enterprise, violation of requirements of legislative}

__________________________________________

DNAOP

^{labour protection with pointing of the articles, sections, points and others like that)}

11. Witnesses of accident________________________________

^{(last name, name and patronymic}

^{permanent place of residence)}

12. Measures on the removal of reasons of accident

№

Name of measures

Term of implementation

Performer

Mark about implementation

Head of commission _______________ _________ ____________________

^{(position) (signature) (initials, last name)}

Members of commission ______________ ___________ _________________ ^{(position) (signature) (initials, last name)}

___________ ____________ _______________

___________ ____________ _______________

"_____"___________________200__y.

8. Устаткування, машини, механізми,

транспортні засоби, експлуатація

яких призвела до нещасного випадку __________________

^{(найменування,}

^{___________________________________________________________________________________________}

^{тип, марка, рік випуску, підприємство - виготовлювач)}

9. Діагноз за листком непрацездатності або довідкою

лікувально-профілактичного закладу___________

Перебування потерпілого в стані алкогольного чи

наркотичного сп'яніння______________________

^{(так, ні)}

10. Особи, які допустили порушення законодавства про охорону

праці:

(прізвище, ім'я та по батькові, професія, посада,

^{підприємство, порушення вимог законодавчих про}

__________________________________________

ДНАОП

^{охорону праці із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)}

11. Свідки нещасного випадку________________________________

^{(прізвище, ім’я та по батькові,}

^{постійне місце проживання)}

12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку

№ з/п

Найменування заходів

Термін виконання

Виконавець

Відмітка про виконання

Голова комісії _______________ _________ ________________________

^{(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)}

Члени комісії ______________ _______________ ____________________

^{(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)}

_____________ ______________ ___________________

^{(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)}

________________ ________________ ________________

^{(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)}

"_____"___________________200__р.