Алгоритм оказания неотложной помощи

МЕРОПРИЯТИЯ	ЦЕЛЬ
Догоспитальный этап вызвать врача через третье лицо дать кислород сухой и тёплый со скоростью 10 л/мин через маску или носовые канюли контроль гемодинамики, температуры, ЧДД снять ЭКГ лорноксикам 4 мг или кеторолак 30мг или морфин 10 мг п/к при напряженном пневмотораксе - торакоцентез при помощи иглы или канюли для венепункции не короче 4,5 см во 2 межреберье по среднеключичной линии кеторолак (кеторол 1 мл) в\м ИЛИ кетопрофен (кетонал 2 мл) в\в	оказание первой врачебной помощи уменьшить гипоксию   диагностика осложнений и дифференциальная диагностика обезболивание профилактика осложнений при боли
Оценка эффективности вмешательства: болевой синдром уменьшился.  Госпитализация в реанимационное или хирургическое отделение лёжа на каталке.
Госпитальный этап проведение эпидуральной или интеркостальной блокады простая аспирация установка дренажной трубки химический плевродез хирургическое лечение	обезболивание ликвидация пневмоторакса

Примечание.

При клапанном пневмотораксе транспортировать пострадавшего нельзя без предварительной нормализации давления в плевральной полости. Если этого не удается достичь путем простой пункции, то на иглу надевают клапан из тонкой резины (надрезанный палец от хирургической перчатки, презерватив, воздушный шарик) и только в таком положении осуществляют транспортировку пострадавшего в стационар.

Простая аспирация (плевральная пункция с проведением аспирации) показана больным ПСП объемом более 15%; больным ВСП (при расстоянии между лёгким и грудной стенкой менее 2 см) без выраженного диспноэ, моложе 50 лет. Пункция проводится при помощи иглы или катетера, которые вводят во 2 межреберье по среднеключичной линии, аспирацию проводят при помощи большого шприца (50 мл), после завершения эвакуации воздуха иглу или катетер удаляют. При неудаче первой попытки аспирации (сохраняются жалобы больного) и эвакуации менее 2,5 л, попытку надо повторить. Если после аспирации 4л воздуха не происходит улучшения, то такому больному показана установка дренажной трубки.

Простая аспирация приводит к расправлению легкого в 59–83% при ПСП и в 33–67% – при ВСП.

Дренирование плевральной полости при помощи дренажной трубки. Установка дренажной трубки показана при неудаче простой аспирации у больных с ПСП; при рецидиве ПСП; при ВСП (при расстоянии между легким и грудной стенкой более 2 см) у больных с диспноэ и старше 50 лет. Во время установки дренажной трубки необходимо проводить интраплевральное введение местных анестетиков (1% лидокаин 20–25 мл). 

Осложнения дренирования: травма трубкой лёгких, сердца, желудка, сосудов, инфекции плевральной полости, подкожная эмфизема.

Дренаж плевральной полости приводит к расправлению легкого в 84–97%.

Удаление дренажной трубки производят через 24 ч после прекращения отхождения по ней воздуха, если, по данным рентгенограммы грудной клетки, достигнуто расправление лёгкого.   

Химическим плевродезом называется процедура, при которой в плевральную полость вводятся вещества, приводящие к асептическому воспалению, что приводит к облитерации плевральной полости. Процедура позволяет предотвратить возникновение рецидивов пневмотораксов. Химический плевродез показан больным с первым и последующими ВСП и больным со вторым и последующим ПСП.

Химический плевродез проводится путем введения через дренажную трубку доксициклина (500 мг в 50 мл физиологического раствора) или взвеси талька (5 г в 50 мл физиологического раствора). Перед процедурой необходимо проведение внутриплевральной анестезии 25 мл 1% раствора лидокаина. После введения склерозирующего вещества дренажную трубку перекрывают на 1 ч.

Число рецидивов после введения тетрациклинов составляет 9–25%, а после введения талька – 8%.

Осложнения, которые могут встречаться при введении талька в плевральную полость: острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), эмпиема плевры.

Задачами хирургического лечения пневмоторакса являются:

1. Резекция булл и субсплевральных пузырьков (blebs), ушивание дефектов легочной ткани.

2. Выполнение плевродеза.

Показаниями к проведению хирургического вмешательства являются:

отсутствие расправления лёгкого после проведения дренирования в течение 5–7 дней;

двусторонний спонтанный пневмоторакс;

спонтанный гемопневмоторакс;

рецидив пневмоторакса после проведения химического плевродеза;

пневмоторакс у людей определенных профессий (связанных с полетами, дайвингом).

Хирургические вмешательства можно разделить на два вида: видеоассоциированная торакоскопия (ВАТ) и открытая торакотомия. Число рецидивов пневмотораксов после ВАТ составляет 4%, после обычной торакотомии – 1,5%.

Профилактика рецидива пневмоторакса. После выписки из стационара больной должен избегать физических нагрузок в течение 2–4 недель и воздушных перелетов в течение 2 недель, отказаться от курения. Противопоказаны прыжки с парашютом, дайвинг.

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ

Гипертонический криз - острое нарушение общей и регионарной гемодинамики с повышением артериального давления индивидуально высоким для каждого пациента и соответствующей клиникой.

Чаще всего криз наблюдается при повышении АД до 180/120 и выше. Повышение АД на 10-20 мм с бурной вегетативной симптоматикой характерно для кризов при нейроциркуляторной дистонии.

В 70% случаев криз развивается при эссенциальной гипертонии, остальные 30% - при симптоматических гипертониях, а также при употреблении симпатомиметиков (кокаина, амфетемина, ЛСД (ДЛК).

Различают 3 вида кризов:  гиперкинетический (симпато-адреналовый, нейровегетативный), гипокинетический (отёчный, водно-солевой), эукинетический (церебральный, судорожный).

Гиперкинетический вариант криза чаще развивается у молодых мужчин и связан с повышением тонуса симпатической нервной системы. Криз развивается быстро (минуты, часы), сопровождается пульсирующими головными болями, фотопсиями, тахикардией, экстрасистолией, болями в области сердца, возбуждением, тремором рук, гиперемией лица, сухостью во рту, гипергидрозом. После купирования криза наблюдается полиурия. Перкуссия – увеличение границ сердца влево. Аускультация – тоны громкие, акцент и расщепление II тона над аортой. Пульс частый, высокий и плотный.

Криз формируется за счёт увеличения сердечного выброса (СВ) и ЧСС, а ОПСС и ОЦК остаются в норме, поэтому преобладает повышение САД и увеличивается пульсовое АД.

Осложнения гиперкинетического криза: инфаркт миокарда, расслоение стенки аорты.

Гипокинетический вариант криза чаще развивается у женщин зрелого возраста с избыточной массой тела и характеризуется постепенным началом (в течение нескольких дней), сопровождается вялостью, сонливостью, апатией, тяжестью и распиранием в голове, тошнотой, рвотой, ухудшением зрения, уменьшением объёма выделяемой мочи. Со стороны сердца – брадикардия. Кожа сухая, бледная, лицо, голени и пальцы рук пастозны.

Причина криза – повышение тонуса парасимпатической нервной системы и задержка жидкости в организме. Криз формируется за счёт увеличения ОЦК и в меньшей степени ОПСС, сердечный выброс (СВ) и ЧСС остаются в норме, поэтому преобладает повышение ДАД и уменьшается пульсовое АД.

Осложнения гипокинетического криза: острая левожелудочковая недостаточность.

Эукинетический вариант криза лечится неврологом, так как протекает с острым нарушением мозгового кровообращения и/или судорогами.

Факторы, провоцирующие криз: психо-эмоциональное и физическое перенапряжение, перенапряжение зрения и слуха, вибрация, избыток соли и воды в рационе, приём алкоголя, обострение шейного остеохондроза, отмена гипотензивных, перемена погоды, геомагнитные возмущения, предменструальный синдром, обострение любых хронических заболеваний, нарушение уродинамики.

Дифференцировать криз при гипертонической болезни необходимо с кризом при гломерулонефрите, феохромоцитоме, эклампсии, синдроме Кона, Иценко-Кушинга, тиреотоксикозе, нейроциркуляторной дистонии и других симптоматических гипертензиях.