Алгоритм оказания неотложной помощи

МЕРОПРИЯТИЯ

ЦЕЛЬ

На догоспитальном этапе: вызвать врача через третье лицо убрать подушку из-под головы и подложить под ноги дать кислород увлажнённый и тёплый обложить грелками, тепло укрыть контроль гемодинамики, температуры, ЧДД в/в капельно 500-1000мл физраствора или 500мл 6 % гидроксиэтилкрахмала (растворы подогреть до температуры тела) в/в капельно в/в струйно медленно 90-120мг преднизолона или 12-16мг дексаметазона в 10мл физраствора; при неэффективности допамин 200мг или норэпинефрин (норадреналин) 16мг в 250мл физраствора в/в капельно При нарушении дыхания: Перед интубацией Атропина сульфат 0,1%-0,5-1 мл в/венно Мидазолам (Дормикум 1мл) или Диазепам (Реланиум 2 мл) в/в Кетамин 1 мг/кг в/в Санация верхних дыхательных путей интубация трахеи или введение ларингеальной трубки и ИВЛ

оказание первой врачебной помощи улучшить кровоснабжение ЦНС уменьшить гипоксию уменьшить теплоотдачу диагностика осложнений детоксикация, увеличение ОЦК и АД   ликвидация недостаточности функции надпочечников и гипотонии ликвидация нарушения дыхания при ОДН

Оценка эффективности вмешательства: показатели гемодинамики улучшились, восстановился диурез.

Госпитализация в реанимационное отделение в положении лёжа.

ЛИХОРАДКА

Лихорадка – защитно-приспособительная реакция организма с повышением температуры тела выше 37,2ºС в подмышечной впадине и выше 37,8ºС в прямой кишке.

Гипертермия – повышение температуры тела вследствие функциональных нарушений. Бывает при физической нагрузке; переедании; овуляции; менструации; изменении суточных (циркадных) ритмов.

Лихорадка развивается при

• инфекционных и воспалительных заболеваниях, гнойных процессах;

• злокачественных опухолях и гемобластозах;

• повреждении ЦНС — кровоизлияние, опухоль, травма, отёк мозга;

• неврозах, психических расстройствах, воздействии гипноза;

• травмах, ожогах, операциях, гемолизе, отравлениях;

• парентеральном введении или приёме внутрь метилксантинов, эфедрина, метиленовой сини, антибиотиков (феномен Яриша-Херксхаймера), дифенина, сульфаниламидов.

Механизм: в ответ на токсемию или другие воздействия моноциты и макрофаги синтезируют интерлейкин 1, который стимулирует синтез из арахидоновой кислоты простагландина Е в гипоталамусе, который повышает температуру.

По уровню температуры лихорадку делят на:

• субфебрильную (37,2-37,9ºС);

• умеренную фебрильную (38-38,9ºС);

• высокую или фебрильную (39-40ºС);

• гипертермическую или гиперпиретическую (выше 40ºС).

Выделяют следующие типы лихорадки:

• постоянная (суточные колебания температуры не более 1ºС);

• ремиттирующая или послабляющая (колебания более 1ºС, температура не снижается до нормальной);

• интермиттирующая (перемежающаяся) - периоды нормальной и высокой температуры в течение суток;

• извращенная или обратная (более высокая температура в утренние часы);

• истощающая или гектическая (высокая температура тела с резким снижением и повышением);

• неправильная (без каких-либо закономерностей).

Резкие колебания температуры плохо переносится больными.

Клиническая картина лихорадки складывается из трёх этапов

1. Подъём температуры (наблюдаются озноб, головная боль, слабость, миалгии, артралгии, тахикардия, одышка).

2. Температура на постоянном уровне (при высокой температуре - симптомы со стороны ЦНС – судороги, потеря сознания).

3. Падение температуры (симптомы: жар, потливость, слабость, брадикардия, падение АД).

Лихорадка бывает короткой (менее 2 недель) и длительной (более 2 недель).

Осложнения лихорадки: судорожный синдром - чаще возникает у детей, но возможен и у взрослых при наличии сопутствующих заболеваний, судороги локальные и генерализованные; остановка дыхания вследствие паралича дыхательного центра; дегидратация; коллапс; делирий.

Исходы: выздоровление; смерть больного при температуре свыше 42^оС.

Основным методом диагностики является термометрия (в подмышечной впадине, принятая в РФ, во рту — чаще у маленьких детей, в прямой кишке — наиболее точная и принятая в европейских странах).

Лабораторная диагностика. При лихорадке более 2 недель – анализ крови на малярию.

Лечение лихорадки не проводится до выяснения её причины.

Физические методы лечения лихорадки. 

Раскутать, снять одежду. Проветрить помещение. Включить вентилятор. Обтереть кожу 40-градусным спиртом, слабым раствором уксуса ИЛИ приложить пузырь со льдом к голове, животу и паховым сосудам ИЛИ промыть желудок и кишечник через зонд водой комнатной температуры ИЛИ прохладные ванны (температура воды 18-20 градусов) ИЛИ влажное обёртывание. Щадящая диета. Прохладное питьё до 2л в сутки.

Жаропонижающие препараты взрослым назначают

• если лихорадка плохо переносится или имеется подозрение на возникновение осложнений: каждые 4 часа аспирин 0,5 или парацетамол 0,5;

• без осложнений и сопутствующих заболеваний при температуре выше 39,0°;

• с сопутствующими заболеваниями (застойная сердечная недостаточность, болезни печени, почек; психические заболевания, сахарный диабет, судорожный синдром в анамнезе) при температуре выше 38,0°;

• при сочетании лихорадки и воспаления: нурофен (ибупрофен) 400 мг (суточная доза 600-1200 мг) внутрь;

• при сочетании лихорадки с болевым синдромом: парацетамол 0,5-1,0г (суточная доза до 4г) внутрь.

Показания к госпитализации: больные с лихорадкой более 2 недель и выявленными причинами; при неизвестной причине с диагнозом «лихорадка неясной этиологии»; когда нет возможности обеспечить адекватную терапию амбулаторно.

ГИПОТИРЕОИДНАЯ КОМА

Самым тяжёлым, опасным и редким осложнением гипотиреоза является гипотиреоидная (микседематозная) кома. Даже если лечение комы начато своевременно - летальность до 50-80%.

Факторы риска: 1. женский пол, 2. пожилой возраст, 3. не лечёный гипотиреоз или неадекватность заместительной терапии.

Провоцирующие факторы: переохлаждение, перегревание, психоэмоциональное, умственное и физическое перенапряжение, гиподинамия, приём алкоголя, гипогликемия, гипоксия, травмы, кровопотеря, хирургические вмешательства, наркоз, острые заболевания и обострения хронических,инфаркт миокарда, ОНМК, НК, отравления, назначение снотворных, транквилизаторов, антидепрессантов,прививки.

Клиническая картина. Кома развивается постепенно. В начале могут появиться сонливость, слабость, снижение температуры тела до 35 градусов и ниже. Речь замедляется, появляется ощущение"каши во рту" при разговоре, ухудшается слух и зрение. Артериальное давление падает, частота сердечного ритма снижается до 30 ударов в минуту. Становится редким и поверхностным дыхание. Со стороны желудочно-кишечного тракта отмечаются рвота, метеоризм, боли в животе, запоры. Развивается олигурия. Кожные покровы сухие, бледно-желтоватые, но имеются слизистые отёки лица и конечностей(микседема). Нарастает заторможенность, спутанность сознания, снижаются сухожильные рефлексы и больной погружается в кому.

В крови гипоксия, гиперкапния (из-за гиповентиляции), гипогликемия, гипонатриемия, ацидоз (молочная кислота), повышен холестерин, гематокрит, ТТГ, понижены Т₃ и Т₄.

Осложнения: 1. острая левожелудочковая недостаточность, 2. пневмония, 3. ОПН, 4. энцефалопатия, 5. нарушения ритма сердца, 6. острая кишечная непроходимость, 7. ОНМК, 8. деменция.

Дифференциальный диагноз проводится с другими видами ком.

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

МЕРОПРИЯТИЯ

ЦЕЛЬ

На догоспитальном этапе вызвать врача через третье лицо тепло укрыть (укутать) одеялами дать увлажненный кислород через носовые катетеры установить венозный катетер взять кровь для определения содержания тироксина, трийодтиронина, тиреотропина, кортизола, глюкозы, натрия, хлоридов, газового состава крови, КЩР произвести катетеризацию мочевого пузыря ввести зонд в желудок записать ЭКГ контроль гемодинамики, температуры, ЧДД реополиглюкин 500мл в/в капельно в/в струйно 20-30 мл 40% раствора глюкозы, затем в/в капельно 500мл 5% раствора глюкозы В стационаре в/в струйно тироксин по 250-500мкг каждые 6 часов или трийодтиронин 100мкг через желудочный зонд, затем 25-100мкг каждые 12 часов в/в струйно 50-100 мг гидрокортизона гемисукцината витамин В1 1мл в/в 0,5-1мл 0,1% раствора атропина подкожно внутривенно 2-4 мл кордиамина милдронат 250 мг в/в антибиотики широкого спектра действия искусственная вентиляция лёгких

оказание первой врачебной помощи уменьшение теплоотдачи ликвидация гипоксии обеспечить венозный доступ диагностика осложнений     контроль диуреза профилактика аспирации рвотных масс диагностика осложнений диагностика осложнений дезинтоксикация дифдиагностика ком дезинтоксикация   замещение недостатка гормона замещение недостатка гормона   купирование недостаточности надпочечников профилактика энцефалопатии купирование брадикардии стимуляция дыхательного центра купирование гипоксии мозга профилактика инфекции ликвидация гипоксии

Примечания. 

Обогревание грелками противопоказано в связи с ухудшением гемодинамики за счет периферической вазодилятации.

Внутривенное введение трийодтиронина противопоказано из-за риска сердечно-сосудистых осложнений. Левотироксин в больших дозах может вызвать острую надпочечниковую недостаточность.

Госпитализация в эндокринологическое отделение или отделение реанимации терапевтического стационара в положении лёжа.

ГИПОКОРТИКОИДНАЯ (НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ) КОМА

Гипокортикоидная кома является проявлением надпочечниковой недостаточности.Недостаточность надпочечников может развиться при поражении надпочечников (первичная) или при снижении секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ) гипофиза (вторичная). Надпочечниковая недостаточность бывает острой (ОНН) — синдром Уотерхауза—Фридериксена и хронической (ХНН) — аддисонова болезнь.

ОНН наблюдается при врожденной гипоплазии надпочечников; врожденном адреногенитальном синдроме; при заболеваниях, для которых характерны кровоизлияния и некроз надпочечников (менингококкемия, сепсис, дифтерия, тяжёлые вирусные инфекции); при хирургическом удалении обоих надпочечников или одного, пораженного опухолью, при атрофии оставшегося; при быстром прекращении лечения преднизолоном, травме, тромбозе сосудов надпочечников, ДВС-синдроме.Причинами ХНН чаще являются аутоиммунный процесс, реже хронические интоксикации, токсоплазмоз, кистозное перерождение надпочечников, а также причины, указанные при ОНН.

Провоцирующие факторы: переохлаждение, перегревание, психоэмоциональное, умственное и физическое перенапряжение, острые заболевания и обострение хронических, кровопотеря, травмы, операции, наркоз, прививки.

Клиническая картина. ХНН развивается исподволь. Характерны астенизация, утомляемость, снижение работоспособности, похудание, гипогликемия, мышечная атрофия, анорексия, тошнота, тяга к соленой пище, жажда, периодические рвота и понос, артериальная гипотензия с ортостатическими обмороками. Усиливается естественная пигментация в области сосков молочных желез, половых органов, вокруг заднего прохода, в кожных складках, а также в местах трения одежды, ссадин, царапин и рубцов, в локтевых и коленных суставах, пальцевых сгибах. Пигментация — от светло-коричневого до темно-бронзового, иногда сероватого или желтоватого. Пигментация слизистых оболочек встречается реже. Беспигментная форма болезни редка.

ОНН развивается быстро, а в случае кровоизлияний в надпочечники – молниеносно. Начинается сразвития надпочечникового криза, когда состояние больного резко ухудшается, усиливается пигментация кожи, появляются боли в животе, рвота, понос, слабость, падает артериальное давление, возникаюттоникоклонические судороги за счёт гипогликемии, развиваются дегидратация, снижение массы тела, появляются геморрагические высыпания. Криз переходит в кому, для которой характерны поверхностное дыхание, возможно Куссмауля, гипертермия, мышечная ригидность, арефлексия; расширение зрачков.

Осложнения: энцефалопатия, эклампсия, коллапс, ОПН, ОЛЖН.

Дифференциальный диагноз проводится с другими видами ком.