Алгоритм оказания неотложной помощи

При острой нетяжелой диарее, не сопровождающейся осложнениям, нет необходимости в проведении диагностических исследований, массивной терапии. Лечение симптоматическое на дому.

На догоспитальном этапе:

1. Постельный режим; судно, ширма (уединение), туалетная бумага, подмывание, смена нательного и постельного белья, определение степени обезвоживания – определение тургора кожи, тонуса глазных яблок, взвешивание ежедневно, подсчёт водного баланса.

2. Диета № 4 (3-5 дней с уменьшением рациона на 20-50% - голодные и водно-чайные диеты не рекомендуются, так как даже при тяжёлых формах диареи пищеварительная функция кишечника сохраняется) - слизистые супы, рис на воде, подсушенный хлеб, солёный крекер, печёный картофель, яйца вкрутую, кисломолочные продукты. Исключить жирное и острое, продукты, стимулирующие перистальтику кишечника, алкоголь, кофе и цельномолочные продукты), затем № 15.

3. Частое обильное питьё малыми порциями (отпаивание) – смотри алгоритм оказания неотложной помощи.

4. Энтеросорбенты после каждой дефекации: СМЕКТА 3г (1 пакетик), суточная доза 9-12г или АТТАПУЛЬГИТ (КАОПЕКТАТ), по 1,5г на первый приём, а затем – 750 мг после каждой дефекации. Максимальная суточная доза 9г или КАРБОЛЕН по 2-4 таблетки или ЭНТЕРОСОРБ - 5г порошка (1 ч.ложка) растворяют в 100 мл кипяченой воды или ПОЛИФЕПАН (ФИЛЬТРУМ) по 2 таблетки. Продолжительность лечения энтеросорбентами не более 2 суток.

5. Спазмолитические средства: АТРОПИНА СУЛЬФАТ 0,1% раствор 1 мл в/м или п/к, вводить до появления чувства лёгкой сухости во рту каждые 4-6 ч. или РЕАСЕК применяют внутрь по 5 мг каждые 4-6 ч до ослабления симптомов диареи или ДРОТАВЕРИН (НО-ШПА), БАРАЛГИН по таблетке 3-4 раза.

6. Стимуляторы опиоидных рецепторов (ЛОПЕРАМИД (ИМОДИУМ), ДЕБРИДАТ). Эти препараты подавляют моторику кишечника, что может усугубить тяжесть заболеваний, обусловленных инвазивным энтеропатогенными штаммами за счёт усиления всасывания токсинов в кровь; разовая доза 4 мг, максимальная суточная доза 16 мг. Препарат применяют не более 48 часов при полной уверенности, что процесс не инфекционный.

Госпитализация показана при тяжёлом течении диареи с токсикозом, эксикозом, наличием осложнений.

Инфекционный стационар: бактериальная и протозойная диарея. 

Терапевтический стационар: воспалительные заболевания кишечника, лекарственная диарея, ишемический колит без признаков массивного кровотечения. 

Хирургический стационар: массивное кровотечение.

На госпитальном этапе:

1. Комбинированные препараты, содержащие антибактериальный компонент: ТАННАКОМП. Разовая доза 1-2 таблетки, максимальная суточная составляет 8 таблеток. Кишечные антисептики (ЭНТЕРОСЕДИВ, ИНТЕТРИКС, ИНТЕСТОПАН) в тяжёлых случаях диареи; показан ЭНТЕРОЛ, содержащий дрожжиSaсcharomyces boulardii, которые способны подавлять рост условно-патогенной и патогенной флоры - по 2-4 капсулы в сутки в два приема в течение 5-10 дней.

2. Антибиотики: препараты 1-го выбора фторхинолоны: ЦИПРОФЛОКСАЦИН (ЦИПРОЛЕТ), ОФЛОКСАЦИН, ПЕФЛОКСАЦИН в среднетерапевтических дозах на 5-7 дней. В качестве альтернативыцефалоспорины III поколения, 2-й очереди — ко-тримоксазол. Для лечения лёгких форм диареи могут назначаться нитрофураны (ФУРАЗОЛИДОН). Антибактериальная терапия, как правило, назначается пациентам с экссудативными (инвазивными) диареями, а также тяжелыми формами течения. Кроме этого, антибактериальная терапия показана детям до 3 лет и людям пожилого возраста; лицам, имеющим прямые и косвенные признаки иммуносупрессии. Выбор препаратов диктуется наиболее вероятным (до момента верификации возбудителя) заболеванием, определяемым в зависимости от наличия эпидемиологических (климато-географический регион, текущая эпидобстановка, путешествия) и клинических (энтероколит, примеси крови и слизи в стуле) признаков. Пациентам с гастроэнтеритическим вариантом острой кишечной инфекции и гастроинтестинальной формы сальмонеллеза, как правило, антибактериальную терапию не назначают. Эффективность назначаемых антибактериальных препаратов оценивается в течение 48 ч от момента начала их назначения. В качестве критериев эффективности выступают такие признаки, как снижение кратности дефекаций, уменьшение количества патологических примесей в стуле (крови, слизи, гноя), снижение высоты лихорадки, улучшение аппетита и др. Наиболее высокая клиническая эффективность антибактериальных препаратов регистрируется при максимально раннем начале их применения.

3. САНДОСТАТИН (ОКТРЕОТИД). Препарат подавляет секрецию гормонов, продуцируемых в гастро–энтеро–панкреатической эндокринной системе, способствует снижению секреции и моторной активности, уменьшает всасывание в кишечнике; нормализует стул. Вводят п/к в начальной дозе по 0,1-0,25 мг 3 раза в сутки.

4. ИНДОМЕТАЦИН — ингибитор биосинтеза простагландинов, способствующий купированию диареи.

5. Препараты КАЛЬЦИЯ (кальция глюконат, кальция карбонат, кальция лактат) для купирования диареи путем активации фосфодиэстеразы, препятствующей образованию цАМФ.

6. Дезинтоксикация парентеральная.

7. Вяжущие средства (ПОРОШКИ КАССИРСКОГО, ДЕСМОЛ).

8. Эубиотики (пробиотики): БИОН 3 по 1 таблетке в сутки (этот препарат, кроме бактериальных культур, содержит сбалансированный комплекс витаминов и микроэлементов), ЛИНЕКС по 2 капсулы 3 раза в день, БИФИДУМБАКТЕРИН форте по 5 доз 3 раза в день и др., курс лечения которыми продолжается в течение 7-10 дней, БИОКОКТЕЙЛЬ NK. Не следует принимать пробиотики на фоне выраженного диарейного синдрома и сочетать их приём с антимикробными препаратами.

9. Ферментные препараты (МЕЗИМ ФОРТЕ, ФЕСТАЛ, КРЕОН, ПАНЦИТРАТ и др.), которые используются для улучшения пищеварения начиная с 1 дня болезни и продолжая в течение 7—10 дней.

ОБЕЗВОЖИВАНИЕ И ИНТОКСИКАЦИЯ

Различают изотонический, соледефицитный (гипотонический) и вододефицитный (гипертонический) типы обезвоживания.

Изотонический тип обезвоживания характеризуется пропорциональной потерей воды и электролитов. Уровень электролитов в крови нормальный.

Соледефицитный тип обезвоживания обычно развивается при длительном поносе, неадекватной инфузионной терапии, лечении кортикостероидами. Уровень калия и натрия в крови снижен. На ЭКГ при низком содержании калия (ниже 3 ммоль/л) отмечаются удлинение интервала Q — Т, снижение вольтажа зубцов, уплощенный или отрицательный зубец Т, смещение интервала S — Т, появление дополнительного зубца U.

Вододефицитный тип обезвоживания. При нём преобладает потеря воды, но не электролитов. Уровень электролитов в крови высокий. На ЭКГ при высоком содержании калия – удлинение РQ, укорочение QТ, высокий положительный Т.

Как при высоком, так и при низком содержании калия в крови наблюдается склонность к судорожному синдрому.

 

Степень дегидратации	Потеря массы тела в % за 24ч	Клинические проявления	Регидратация
I	1-3	Существенных физиологических нарушений нет	Обильное питьё (объём выпитой жидкости должен в 1,5 раза превышать потери с испражнениями, рвотными массами и мочой) малыми порциями (отпаивание): чай с лимоном, отвар шиповника, разбавленные фруктовые соки, компот из сухофруктов
II	4-6	Жажда, мышечная слабость, кратковременные судороги икроножных мышц, осиплость голоса	Пероральная регидратация: цитроглюкосалан, регидрон, гастролит, оралит, райслит  или на 1л воды 3,5г NaCl, 2,5г NaHCO3 (или 2,9г цитрата натрия), 1,5г КСl и 20г глюкозы  или растворы, приготовленные из пищевых компонентов: на 1 лводы 0,5-1 ч. л. соли, 4-8 ч. л. сахара (2-4 ст л), ½ ч. л. натрия гидрокарбоната (соды) или половину чайной ложки поваренной соли (2,5 г), 6 чайных ложек сахара (30 г) в 1 л воды или на 1 стакан апельсинового сока (он содержит 1,5г хлорида калия) 1/2 чайной ложки поваренной соли (3,5г хлорида натрия) и 1 чайную ложку соды (2,5г бикарбоната натрия), кипяченой водой доводят объём раствора до 1л или в 1 л воды растворяют 5г (1 ст. ложка) поваренной соли, 5г (1 ст. ложка) питьевой соды, 20г (4 ст. ложки) сахара или на 1л воды - 1 столовая ложка сахара и 1 чайная ложка соли
III	7-9	Сухость кожи и слизистых, низкий тургор кожи, снижение тонуса глазных яблок и мышц, сухожильных рефлексов, заострение черт лица, афония, артериальная гипотензия, тахикардия, снижение температуры, олигурия	В/в капельно: полиионные кристаллоидные растворы (трисоль, квартасоль, хлосоль, ацесоль); моноионные растворы (физраствор, 5% глюкоза), если нет полиионных; несбалансированные полиионные растворы (Рингера, мафусол, лактасоль); коллоидные растворы (гидроксиэтилкрахмал, реополиглюкин, рефортан) для детоксикации и в случаях упорной гипотензии после восстановления ОЦК; 40 мл 5% раствора КСl на 400 мл 5% раствора глюкозы Водно-солевая терапия диареи при тяжёлом течении проводится внутривенно со скоростью 70-90 мл/мин и в объеме 60-120 мл/кг, а при среднетяжелом течении со скоростью 60-80 мл/мин и в объеме 55-75 мл/кг. При уменьшении скорости менее 50 мл/мин и объёма вводимой жидкости менее 60 мл/кг не только сохраняются признаки обезвоживания и интоксикации, но и развиваютсягемодинамическая недостаточность, наблюдается склонность к тромбозам. Оральная регидратационная терапия проводится в тех же объёмах, но со скоростью 1-1,5 л/час. Регидратационная терапия осуществляется в два этапа: I этап — ликвидация имеющегося обезвоживания; II этап — коррекция продолжающихся потерь. Лишь 5–15% больных диареей нуждаются во внутривенной регидратации, а в 85–95% случаев она может осуществляться оральным способом. Критериями эффективности регидратационной терапии являются улучшение самочувствия больного, стабилизация артериального давления, снижение частоты пульса, прекращение рвоты, восстановление диуреза, нормализация гематокрита. Ориентиром для перевода с инфузионной на оральную регидратацию является преобладание объёма выделяемой мочи над объёмом испражнений за последние 6—12 ч.
IV	10	Выраженная артериальная гипотензия, анурия, тонические судороги, гиповолемический шок

 

Примечания. 

В зависимости от степени обезвоживания проводят оральную (отпаивание) и парентеральную регидратационную терапию.

Регидратация осуществляется (при дегидратации III—IV степени) полиионными кристаллоидными растворами (трисоль, квартасоль, хлосоль, ацесоль).

Доказана нецелесообразность применения моноионных растворов (физиологический раствор, 5% раствор глюкозы).

Коллоидные растворы (гидроксиэтилкрахмал, реополиглюкин) можно применять только в целях дезинтоксикации при отсутствии обезвоживания.

У пациентов с гиперкалиемией применяют кристаллоидный раствор ДИСОЛЬ.

ПЕЧЁНОЧНАЯ КОЛИКА

Печёночная (желчепузырная) колика является осложнением холелитиаза. Она развивается в ответ на закупорку внепечёночных желчных протоков камнем. Выше места закупорки развивается спазм протока, что и проявляется болью. Боли резкие, нестерпимые, иррадиируют вправо и вверх. Могут быть тошнота и рвота, которая не приносит облегчения.

Факторы, провоцирующие колику:

нарушение диеты и режима питания;

приём алкоголя;

психо-эмоциональное, умственное и физическое перенапряжение;

ОРЗ;

тряская езда.

Осложнения:

механическая желтуха - развивается при длительной закупорки камнем желчевыводящих путей. Конъюгированный билирубин поступает в кровь, вызывая гипербилирубинемию, а затем выводится с мочой – моча цвета пива. Кал ахоличный из-за отсутствия стеркобилиногена. Уробилиногена в моче нет;

водянка желчного пузыря.

Дифференциальная диагностика проводится с почечной коликой, острым животом.