Алгоритм оказания неотложной помощи

МЕРОПРИЯТИЯ

ЦЕЛЬ

На догоспитальном этапе вызвать врача через третье лицо уложить, успокоить, обеспечить приток свежего воздуха провести вагусные рефлекторные приёмы: задержка дыхания; кашель; резкое натуживание после глубокого вдоха; вызывание рвоты; проглатывание корки хлеба; погружение лица в ледяную воду; массаж каротидного синуса (допустим при достаточном кровоснабжении головного мозга) валидол 1 таблетка под язык кардиовален 15-30 капель в рот в 0,25 стакана воды

оказание первой врачебной помощи улучшение оксигенации мозга раздражение блуждающего нерва, замедление проведения через атриовентрикулярный узел, урежение ЧСС урежение ЧСС   седация урежение ЧСС

 

Примечание. Вагусные рефлекторные приёмы помогают не всегда.  Использовавшиеся ранее приёмы - надавливания на область солнечного сплетения - малоэффективно, а удар в эту же область небезопасен. Приём Ашоффа (надавливание на глазные яблоки) не рекомендуется по тем же причинам.

Госпитализации не требуется.

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ПРЕДСЕРДНАЯ ТАХИКАРДИЯ

Клинические проявления зависят от частоты сердечных сокращений. При ЧСС  170–180 в минуту появляется одышка, боль в области сердца, сердцебиение, пульсация в голове, чувство дурноты.

Пароксизм суправентрикулярной тахикардии при стабильной гемодинамике и ясном сознании купируют при помощи:

1) вагусных рефлекторных приёмов - они направлены на раздражение блуждающего нерва и замедление проведения импульса через атриовентрикулярный узел (имитация пробы Вальсальвы):

задержка дыхания;

кашель;

резкое натуживание после глубокого вдоха;

вызывание рвоты;

проглатывание корки хлеба;

погружение лица в ледяную воду.

2) массажа каротидного синуса (допустим при достаточном кровоснабжении головного мозга). Каротидный синус - место расширения общей сонной артерии перед разветвлением её на наружную и внутреннюю; рефлексогенная зона, участвующая в обеспечении постоянства артериального давления, работы сердца и газового состава крови. Здесь расположены барорецепторы, реагирующие на изменение кровяного давления, а также хеморецепторы, реагирующие на изменение химического состава крови и напряжения кислорода. Возбуждение нервных окончаний в каротидном синусе — начальное звено каротидных рефлексов. Импульсы от них по синокаротидному нерву (нерву Геринга - ветви языкоглоточного нерва) поступают в продолговатый мозг. Массаж одного или обоих каротидных синусов, особенно у пожилых, может вызвать рефлекторное замедление ритма сердца (синусовую брадикардию, остановку синусового узла или АB-блокаду) - так называемый вагусный тип реакции и падение АД без снижения ЧСС - депрессорный тип реакции. Оба типа реакции могут развиваться одновременно. Надавливание на область каротидного синуса может вызвать также ишемию головного мозга.

Примечание. Надавливание на область солнечного сплетения - малоэффективно, а удар в эту же область опасен. Приём Ашоффа (надавливание на глазные яблоки) не рекомендуется по тем же причинам.

Вагусные приёмы являются одним из дифференциально-диагностических критериев, позволяющих отличить желудочковую тахикардию от наджелудочковой. При суправентрикулярной тахикардии, мерцании и трепетании предсердий они вызывают преходящее снижение частоты сердечных сокращений, а при желудочковой тахикардии не эффективны.

Отсутствие эффекта от рефлекторных приёмов требует применения противоаритмических средств.

ВЕРАПАМИЛ вводится в/в болюсно в дозе 2,5-5 мг за 2-4 мин (во избежание развития коллапса или выраженной брадикардии) с повторным введением 5-10 мг через 15-30 мин при сохранении тахикардии и отсутствии гипотензии.

ПРОКАИНАМИД (НОВОКАИНАМИД) можно использовать при неэффективности верапамила, но не ранее чем через 15 мин после введения последнего и при условии сохранения стабильной гемодинамики.

Возможно также использование бета-адреноблокаторов (ПРОПРАНОЛОЛА) и сердечных гликозидов (ДИГОКСИНА), но их эффективность при пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии составляет только 40-55%.

Если больному уже введен ВЕРАПАМИЛ, то не ранее чем через 30 мин после его введения можно использовать ПРОПРАНОЛОЛ (ОБЗИДАН, АНАПРИЛИН) сублингвально в дозе 10-20 мг. 

ДИГОКСИН в дозе 0,25-0,5мг эффективен при узловой тахикардии, в остальных случаях он только уменьшает ЧСС.

АДЕНОЗИН (АТФ): 10 мг (1мл 1% раствора) вводят в/в болюсно в течение 5-10 сек, при отсутствии эффекта через 2-3 минуты повторно вводят еще 20мг (2мл 1% раствора). Эффективность препарата составляет 90-100% и восстановление ритма происходит в течение 20-40 секунд после введения.

Примечание. 

Внутривенное введение болюса АДЕНОЗИНА (АТФ) при суправентрикулярных пароксизмах в 50% случаев приводит к 10-15 секундной асистолии, а в 0,2-3% случаев асистолия может затягиваться более чем на 15 секунд, что может потребовать нанесения прекардиального удара или проведения непрямого массажа сердца (требуется всего несколько массажных движений). Риск развития подобных осложнений является причиной, по которой применение АДЕНОЗИНА (АТФ) допустимо только в условиях специализированного реанимобиля или в стационаре.

Если гемодинамика нестабильная - электроимпульсная терапия (200-360 Дж).

Нет эффекта – госпитализация.

МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ

Клиника. Больных беспокоит сердцебиение, слабость, головокружение, головные боли. При мерцательной аритмии наблюдается дефицит пульса – разница между ЧСС и пульсом на лучевой артерии.

Противопоказания к восстановлению синусового ритма на догоспитальном этапе.

Длительность пароксизма мерцания предсердий более двух дней.

Доказанная дилатация левого предсердия (передне-задний размер 4,5см по ЭхоКГ).

Наличие тромбов в предсердиях или тромбоэмболические осложнений в анамнезе.

Развитие пароксизма на фоне острого коронарного синдрома (при наличии стабильной гемодинамики).

Развитие пароксизма на фоне выраженных электролитных нарушений.

Декомпенсация тиреотоксикоза.

При отказе от восстановления синусового ритма необходимо поддержание ЧСС в пределах 60-90 ударов в минуту. Средством выбора являются сердечные гликозиды: 0,25мг ДИГОКСИНА (1мл 0,025% раствора) в 19 мл изотонического раствора хлорида натрия вводятся в/в медленно болюсно.

Постоянная нормосистолическая форма мерцательной аритмии без признаков сердечной недостаточности не нуждается в антиаритмической терапии.

При неосложненном пароксизме мерцательной аритмии препаратом выбора является ПРОКАИНАМИД (НОВОКАИНАМИД), вводимый в/в медленно в дозе 1000 мг в течение 8-10 минут (10мл 10% раствора, доведенные до 20мл изотоническим раствором хлорида натрия) с постоянным контролем АД, ЧСС и ЭКГ. В момент восстановления синусового ритма введение препарата прекращается. В связи с возможностью снижения АД он вводится в горизонтальном положении больного при заготовленном шприце с 0,1мг ФЕНИЛЭФРИНА (МЕЗАТОНА). При исходно пониженном АД в один шприц с ПРОКАИНАМИДОМ набирается 20-30мкг МЕЗАТОНА (ФЕНИЛЭФРИНА). 

Альтернативой ПРОКАИНАМИДУ может служить ВЕРАПАМИЛ. Этот препарат не всегда восстанавливает синусовый ритм, но эффективно снижает ЧСС. При магний-зависимом мерцании предсердий (доказанная гипомагниемия или наличие удлиненного интервала QT) препаратом выбора служит КОРМАГНЕЗИН (МАГНИЯ СУЛЬФАТ), являющийся в остальных случаях дополнительным средством для урежения ритма. КОРМАГНЕЗИН (МАГНИЯ СУЛЬФАТ) вводится в/в в течение 10-15 минут в дозе 400-800 мг магния (20-40 мл 10% или 10-20 мл 20% раствора). При отсутствии эффекта проводится повторное введение через 30 мин.

Показания к госпитализации: впервые зарегистрированное мерцание предсердий, затянувшийся пароксизм, отсутствие эффекта от медикаментозной терапии, пароксизм с высокой частотой желудочковых сокращений и развитием осложнений, частые рецидивы мерцательной аритмии (для подбора антиаритмической терапии). При постоянной форме мерцательной аритмии госпитализация показана при высокой тахикардии, нарастании сердечной недостаточности.

 

ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ

Клиника. Жалобы на сердцебиения, одышку и боли в области сердца. При осмотре отмечается пульсация шейных вен, аускультативно - тахикардия. При длительном сохранении трепетания предсердий развивается артериальная гипотония, иногда с переходом в коллапс.

Трепетание предсердий без тахикардии и осложнений не требует экстренной терапии.

Не осложненное трепетание предсердий с высокой частотой сокращений желудочков на догоспитальном этапе требует только урежения сердечного ритма, для чего используются ДИГОКСИНили ВЕРАПАМИЛ.

При нестабильной гемодинамике на фоне трепетания предсердий с высокой частотой сердечных сокращений показана экстренная ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСНАЯ ТЕРАПИЯ.

Показания к госпитализации – те же, что для мерцательной аритмии.

 

ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ

Клинические проявления: перебои, сердцебиение, приступ Морганьи-Эдемса-Стокса.

В условиях стабильной гемодинамики средством выбора служит ЛИДОКАИН, вводимый в/в болюсно в дозе 1-2 мг/кг (80-100 мг) в течение 3-5 мин с последующей капельной инфузией длительностью до 24-36ч со скоростью 20-55мкг/кг/мин (максимально 4мг/мин). При необходимости на фоне инфузии допустимо дополнительное струйное введение ЛИДОКАИНА в дозе 40 мг через 10-З0 мин после первого болюса.

При неэффективности ЛИДОКАИНА препаратом выбора является ПРОКАИНАМИД (НОВОКАИНАМИД), вводимый в/в дробными дозами по 100 мг/5 мин до восстановления синусового ритма или достижения насыщающей дозы (500-1000мг).

Препаратом выбора при желудочковой тахикардии типа "пируэт" и дополнительным средством при других видах желудочковой тахикардии (в том числе рефрактерных к терапии ЛИДОКАИНОМ И НОВОКАИНАМИДОМ) служит КОРМАГНЕЗИН (МАГНИЯ СУЛЬФАТ), вводимый в/в в течение 10-15минут в дозе 400-800 мг магния (20-40 мл 10% или 10-20 мл 20% раствора). При отсутствии эффекта проводится повторное введение через 30 мин. После достижения эффекта поддерживающая терапия заключается в капельном введении КОРМАГНЕЗИНА (МАГНИЯ СУЛЬФАТА) со скоростью 3-20 мг/минуту в течение 2-5ч.

Желудочковая тахикардия при нестабильной гемодинамике требует ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСНОЙ ТЕРАПИИ. Начальная энергия составляет 100-150 кДж с повышением при неэффективности первого разряда вплоть до 360 кДж. После восстановления синусового ритма проводится поддерживающая терапия капельным введением ЛИДОКАИНА.

При пароксизмальной желудочковой тахикардии после оказания неотложной помощи необходима госпитализация для проведения профилактики желудочковых нарушений ритма.

 

ФИБРИЛЛЯЦИЯ (МЕРЦАНИЕ) ЖЕЛУДОЧКОВ

Клиническая картина: приступ Морганьи-Эдемса-Стокса.

К предвестникам фибрилляции желудочков относят желудочковые экстрасистолы, желудочковую тахикардию. В первые 10 секунд после возникновения желудочковой фибрилляции может оказаться эффективным ПРЕКАРДИАЛЬНЫЙ УДАР.

Основной способ восстановления нормального ритма - ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ. Госпитализация после восстановления ритма в реанимационное отделение.

 

ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ

Клиническая картина. Предсердные экстрасистолы пациентами не ощущаются. Желудочковые ощущаются как перебои в работе сердца, проваливание, кувыркание, переворачивание, а затем остановка или замирание сердца, что соответствует компенсаторной паузе. После компенсаторной паузы больные ощущают сильный толчок в грудь, обусловленный первым после экстрасистолы более сильным сокращением желудочков синусового происхождения. При экстрасистолии наблюдается дефицит пульса – разница между ЧСС и пульсом на лучевой артерии. Это происходит из-за уменьшения сердечного выброса в экстрасистолу.

Частая экстрасистолия в острейшем периоде ИМ – ЛИДОКАИН или СЕРНОКИСЛАЯ МАГНЕЗИЯ в/в. В случае неэффективности - НОВОКАИНАМИД. Госпитализация в БИТ.

Частая групповая экстрасистолия у пациентов с органическим поражением миокарда или субъективно плохо переносимая – ПРОПРАНОЛОЛ. Госпитализация для подбора антиаритмиков.

 

БРАДИАРИТМИИ

Брадиаритмии (синусовая брадикардия, синоаурикулярная блокада, полная AV-блокада, медленный замещающий атриовентрикулярный ритм, нарушения атриовентрикулярной проводимости II и III степени) требуют терапии, если они, сопровождаясь нестабильной гемодинамикой, возникли как осложнение органического поражения сердца (инфаркт миокарда) или развились при проведении реанимационных мероприятий, а также при появлении частых приступов Морганьи-Эдемса-Стокса.

Для восстановления адекватной гемодинамики бывает достаточно увеличить ЧСС в/в введением 0,1% раствора АТРОПИНА СУЛЬФАТА в дозе 0,3-1,0 мл с повторением начальной дозы при её эффективности через 4-5ч.

Неэффективность терапии атропином служит показанием к временной ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ, а при невозможности ее проведения, по жизненным показаниям может быть использован ОРЦИПРЕНАЛИН (в дозе 10-30 мкг/мин. под контролем ЧСС в/в капельно до появления терапевтического эффекта).

Показания к госпитализации: остро возникшие и гемодинамически не эффективные брадиаритмии, атриовентрикулярная блокада 3 степени, полная AV-блокада.

Распространенной ошибкой (особенно, при оказании помощи на догоспитальном этапе) является нацеленность на восстановление синусового ритма любыми способами.

 

ОБМОРОК

Обморок (синоним: синкопе, синкопальное состояние) - внезапная кратковременная утрата сознания вследствие гипоксии головного мозга.

Встречаются следующие виды обмороков:

простой вазомоторный – потеря, сознания, которая провоцируется страхом, болью; духотой, укачиванием;

вазовагальный (синоним: синокаротидный) - обморок, возникающий при надавливании на область одного или обоих сонных (каротидных) синусов, что приводит к раздражению ветвей блуждающего нерва и падению АД;

высотный - обусловлен пониженным парциальным давлением кислорода во вдыхаемом воздухе (в горах, в негерметичных кабинах летательных аппаратов);

гипервентиляционный - возникает после продолжительного углубленного и учащенного дыхания; обусловлен развитием респираторного алкалоза из-за избыточного выделения углекислоты с выдыхаемым воздухом, приводящего к падению ОПСС и снижению АД;

кашлевой (синоним: беттолепсия) - возникает после приступа кашля и связан с повышением внутригрудного давления, что приводит к снижению ОПСС и АД;

потужной - наблюдается чаще у пожилых людей при мочеиспускании и дефекации и связан с повышением давления в брюшной полости;

оргазмический;

ортостатический, возникающий при быстром переходе из горизонтального положения в вертикальное чаще у пожилых;

постпрандиальный - возникает чаще у пожилых после еды и связан с притоком крови к ЖКТ и уменьшением ОЦК;

анемический - причиной является снижение концентрации гемоглобина в крови;

гипогликемический (синоним: голодный);

церебральный - при ОНМК или транзиторной ишемической атаке;

кардиальный – причина: заболевания сердца, что приводит к снижению СВ и/или ОПСС;

аритмический (приступ Морганьи-Эдемса-Стокса, синдром WPW);

эпилептический – сопровождается судорогами;

медикаментозный при передозировке гипотензивных препаратов;

истерический.

Факторы, провоцирующие потерю сознания:

психо-эмоциональное, умственное и физическое перенапряжение,

голодание, злоупотребление алкоголем,

изменение погоды и геомагнитной обстановки,

переохлаждение, перегревание, гравитационные нагрузки, укачивание,

инфекция, интоксикация, недавно перенесенные тяжёлые заболевания, астения,

черепно-мозговая травма,

быстрый переход из горизонтального положения в вертикальное,

тугой воротничок, галстук, шарф, резкий поворот головы,

инвазивные сестринские и врачебные вмешательства;

оперативные вмешательства при некачественно проведённой местной анестезии,

предменструальный синдром, беременность, климакс,

нахождение в душном помещении при большом стечении народа.

Предвестники обморока: шум или звон в ушах, потемнение в глазах, головокружение или чувство пустоты в голове, резкая слабость, зевота, холодный пот, дурнота, тошнота, онемение конечностей, спазмы кишечника.

Клиника: глаза сначала блуждают, затем закрываются, наступает релаксация мышц, потеря сознания, больной падет. Пульс нитевидный (частый, слабого наполнения и напряжения), АД снижено, но зрачки на свет реагируют. Дыхание поверхностное. Кожа зеленовато-бледная, влажная.

Падение и прилив крови к голове ликвидирует гипоксию и сознание восстанавливается.

При глубоких обмороках возможны судороги и непроизвольное мочеиспускание.

Некоторое время после обморока остаются головная боль, слабость, недомогание.