Действие антиаритмических препаратов на различные отделы сердца

Синусно-предсердный узел: бета-блокаторы, атропин, дигоксин

Предсердно-желудочковый узел: бета-блокаторы, верапамил, дилтиазем, дигоксин, аденозин

Предсердие: амиодарон, дизопирамид, хинидин, прокаинамид, флекаинид, пропафенон, соталол

Желудочек: амиодарон, дизопирамид, хинидин, прокаинамид, лидокаин, мексилетин, флекаинид, пропафенон, бета-блокаторы, соталол, бретилиум

Дополнительные проводящие пути: амиодарон, дизопирамид, хинидин, прокаинамид, флекаинид, пропафенон

Немедикаментозное лечение аритмий:

Дефибрилляция или кардиоверсия (синоним: электроимпульсная терапия).

Электрокардиостимуляция (ЭКС) - установка водителя ритма.

Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (желудочкового или предсердного)

Радиочастотная аблация (хирургическое разрушение различных проводящих структур сердца)

Хирургия на открытом сердце. Оправдано только при наличии другой патологии, требующей подобного вмешательства (аневризма левого желудочка, порок клапанов сердца и т.п.).

  

НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

ДОСТОИНСТВА И НЕДОСТАТКИ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

А. Класс Ia

1. Хинидин. От применения препаратов данного класса постепенно отказываются, отдавая предпочтение другим антиаритмическим средствам (класса III) и имплантируемым дефибрилляторам.

1. Достоинства. Множество препаратов для приема внутрь. Даже при длительном приеме отрицательного инотропного действия обычно нет.

2. Недостатки. Может вызвать пируэтную желудочковую тахикардию. Дисфункция ЖКТ — более чем у 30%. Снижение АД при в/в введении. Многочисленные аллергические реакции.

2. Прокаинамид.

Достоинства. Кратковременный курс обычно переносится хорошо. Удобен для в/в применения. Множество препаратов для приема внутрь.

Недостатки. Гранулоцитопения. Снижение АД при в/в введении. При длительном лечении — появление антинуклеарных антител и волчаночный синдром (более чем у 25%).

3. Дизопирамид.

Достоинства. Реже других препаратов данного класса вызывает тошноту.

Недостатки. Задержка мочи. Выраженное отрицательное инотропное действие (при сердечной недостаточности не назначают). Антихолинергическое действие. Запоры.

Б. Класс Ib

1. Мексилетин, токаинид обычно применяют в сочетании с препаратами классов Ia и III.

Достоинства. Нет отрицательного инотропного действия. 

Недостатки. Побочное действие на ЦНС и ЖКТ. Токаинид может вызвать агранулоцитоз, поэтому отдают предпочтение мексилетину.

2. Лидокаин. а. Достоинства. Короткий T_1/2. б. Недостатки. Годен только для в/в применения.

В. Класс Ic

1. Флекаинид применяют только в отсутствие органических поражений сердца.

Достоинства. Почти не оказывает внесердечного побочного действия.

Недостатки. Отрицательное инотропное действие. Применение флекаинида сопряжено с повышением летальности после инфаркта миокарда. Повышает порог дефибрилляции и ЭКС.

2. Пропафенон применяют только в отсутствие органических поражений сердца.

Достоинства. Обладает некоторым бета-адреноблокирующим действием.

Недостатки. Множество активных метаболитов. Повышает порог дефибрилляции и ЭКС. Вызывает нарушения вкусовой чувствительности.

Г. Класс II — бета-адреноблокаторы — часто применяют для снижения ЧСС при мерцательной аритмии. Используют для профилактики мерцательной аритмии после коронарного шунтирования.

Достоинства. Множество препаратов различной длительности действия. Мало серьезных побочных эффектов. Увеличивают продолжительность жизни после инфаркта миокарда.

Недостатки. Противопоказаны при ХОБЛ.

Д. Класс III

1. Соталол эффективнее препаратов класса Ia при угрожающих жизни желудочковых аритмиях.

Достоинства. Достаточно принимать 2 раза в сутки. Мало побочных эффектов. Не влияет на порог дефибрилляции.

Недостатки. Вызывает брадикардию. Может вызывать пируэтную желудочковую тахикардию.

2. Амиодарон.

Достоинства. Большой T_1/2. Редко вызывает пируэтную желудочковую тахикардию.

Недостатки. У 5—10% вызывает брадикардию. Побочное действие на множество органов и систем (щитовидная железа, лёгкие, печень, кожа, ЦНС).

Е. Класс IV

1. Дилтиазем используют в сочетании с дигоксином для снижения ЧСС при мерцательной аритмии.

Достоинства. Имеются формы как для приема внутрь, так и для в/в введения. Хорошо переносится.

Недостатки. Угнетение синусового узла. Противопоказан при систолической дисфункции левого желудочка.

2. Верапамил. У молодых при употреблении внутрь часто требуются высокие дозы.

Достоинства. Имеются формы как для приема внутрь, так и для в/в введения.

Недостатки. Часто вызывает запоры. Угнетение синусового и АВ-узла. Противопоказан при систолической дисфункции левого желудочка.

НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

 

Нарушения ритма и проводимости, требующие неотложной терапии	Нарушения ритма и проводимости, не требующие неотложной терапии
пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия пароксизмальное мерцание, трепетание предсердий желудочковая тахикардия (в том числе "пируэтная”) желудочковая экстрасистолия в острейшей стадии инфаркта миокарда фибрилляция желудочков брадиаритмии с развитием приступов Морганьи-Эдемса-Стокса полная AV-блокада	синусовые тахикардия, брадикардия и аритмия при их удовлетворительной переносимости постоянная форма мерцания и трепетания предсердий без признаков сердечной декомпенсации экстрасистолия желудочковая тахикардия с частотой до 120; ритм изAV-соединения AV-блокада I и II степени у лиц без инфаркта миокарда в анамнезе и приступов Морганьи-Эдемса-Стокса блокады ножек пучка Гиса

 

Неотложной помощи на догоспитальном этапе требуют нарушения ритма и проводимости, сопровождающиеся нарушениями гемодинамики.

Клинические проявления нарушения гемодинамики:

острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отёк легких);

артериальная гипотония;

коронарная недостаточность (ангинозный приступ, признаки ишемии миокарда на ЭКГ);

приступ Морганьи-Эдемса-Стокса.

Синдром (приступ) Морганьи-Адамса-Стокса – потеря сознания, вызванная резким снижением сердечного выброса и гипоксией мозга вследствие остро возникшего нарушения сердечного ритма. Приступ начинается с внезапного появления бледности, сменяющейся цианозом, набухания вен шеи, подергивания мышц лица, а затем возможны генерализованные судороги. АД не определяется, пульс отсутствует, тоны сердца не выслушиваются. Наблюдается дыхание Чейн-Стокса  - чередование бесшумного поверхностного с шумным глубоким и апноэ. Приступы продолжаются 1-2 минуты, иногда (очень редко) проходят самостоятельно, требуют проведения реанимационных мероприятий.

Нарушения ритма и проводимости могут протекать бессимптомно. Диагноз уточняется на ЭКГ.

Госпитализация показана при

впервые зарегистрированных нарушениях ритма;

отсутствии эффекта от медикаментозной терапии, потребовавшей проведения электроимпульсной терапии;

часто рецидивирующих нарушениях ритма.

 

ЭКГ-ПРИЗНАКИ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА,