1. Приступ удушья при бронхиальной астме

2. Астматический статус

3. Лёгочное кровотечение

4. Спонтанный пневмоторакс

5. Гипертонический криз

6. Расслоение стенки аорты

7. Стенокардия

8. Инфаркт миокарда

9. Острая левожелудочковая недостаточность

10. Кардиогенный шок

11. Нарушения ритма и проводимости.

12. Синусовая тахикардия

13. Пароксизмальная предсердная тахикардия

14. Мерцательная аритмия

15. Трепетание предсердий

16. Желудочковая тахикардия

17. Фибрилляция (мерцание) желудочков

18. Желудочковая экстрасистолия

19. Брадиаритмии

20. Обморок

21. Тромбоэмболия легочной артерии

22. Кровотечение из верхних отделов ЖКТ

23. Прободение стенки желудка и 12-перстной кишки

24. Острая диарея

25. Обезвоживание и интоксикация

26. Печёночная колика

27. Печёночная кома

28. Панкреатическая кома

29. Почечная колика

30. Острая почечная недостаточность

31. Уремическая кома

32. Гипергликемическая кома

33. Гиперосмолярная кома

34. Лактатемическая кома

35. Гипогликемическая кома

36. Катехоламиновый криз

37. Анафилактический шок

38. Острый суставной синдром

39. Кровотечения

40. Эклампсия

41. Инфекционно-токсический шок

42. Лихорадка

43. Гипотиреоидная кома

44. Гипокортикоидная (надпочечниковая) кома

ПРИСТУП УДУШЬЯ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ

Приступ удушья при бронхиальной астме возникает в результате бронхоспазма. Он начинается с сухого кашля и сопровождается экспираторной одышкой с увеличением глубины дыхания (гиперпноэ) при нормальном ЧДД.

Пациенты жалуются на затруднение выдоха, чувство нехватки воздуха и принимают вынужденное положение: садятся, упираясь руками в сиденье, подняв плечи и наклонив туловище вперёд. Приступ сопровождается дистанционными хрипами на выдохе. Заканчивается приступ отделением небольшого количества стекловидной мокроты.

Аускультативно ослабленное дыхание, масса сухих хрипов над всей поверхностью лёгких. Иногда лёгкий приступ купируется самостоятельно под воздействием стрессового выброса адреналина.

Тяжёлый приступ сопровождается клиникой дыхательной недостаточности: удушье, тремор рук из-за гиперкапнии, серый диффузный цианоз, гипергидроз с дегидратацией, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.

Факторы, провоцирующие приступ: 

различные аллергены;

лекарственные средства;

психо-эмоциональное, умственное и физическое перенапряжение; 

переохлаждение;

перегревание;

предменструальный синдром;

острая респираторная инфекция;

обострение хронических заболеваний.

Приступ протекает в три стадии: 

1. Стадия предвестников - симптомы конъюнктивита, ринита, фарингита, крапивницы, отёка Квинке.

2. Стадия разгара.

3. Стадия обратного развития.

Осложнения: астматический статус,  гипертонический криз, спонтанный пневмоторакс. асфиксия, острая эмфизема лёгких.

Дифференциальная диагностика проводится с сердечной астмой.

Алгоритм оказания неотложной помощи

МЕРОПРИЯТИЯ	ЦЕЛЬ
На догоспитальном этапе: вызвать врача через третье лицо усадить, расстегнуть стесняющую одежду открыть окно контроль гемодинамики, ЧДД, температуры, ПСВ	оказание первой врачебной помощи уменьшить нагрузку на БЛС улучшить оксигенацию крови диагностика осложнений
лёгкий приступ беродуал 1-2мл (20-40 капель) развести 3мл физраствора через небулайзер в течение 5-10 мин кислород тёплый и увлажнённый при неэффективности - повторить ингаляцию бронхолитика через 15-20 мин	снять спазм бронхов   улучшить оксигенацию крови снять спазм бронхов
среднетяжёлый приступ беродуал (фенотерол и ипратропия бромид) 1-2 мл (20-40 капель) развести 3мл физраствора через небулайзер в течение 5-10 мин добавить через 3 минуты в беродуал - будесонид (пульмикорт) 0,5-1мг (0,5-1 небула) через небулайзер в течение 5-10 мин при неэффективности - повторить ингаляцию бронхолитика и кортикостероида через 15-20 минут при неэффективности ингаляции - 10мл раствора аминофиллина (эуфиллина) 2,4%, разведённого 10мл физраствора, в/в струйно медленно ПЛЮС преднизолон 60-120мг, разведённого 10мл физраствора, в/в струйно медленно	снять спазм бронхов   снять спазм бронхов
тяжёлый приступ беродуал 2-3мл (40-60 капель, максимум – 80 капель) развести 3мл физраствора через небулайзер в течение 5-10 мин добавить через 3 минуты к беродуалу - будесонид (пульмикорт) 1-2мг (1-2 небулы) небулайзер в течение 5-10 мин преднизолон 60-120мг в/в развести 10мл физраствора физраствор 500 мл в/в капельно при неэффективности ингаляции - 10мл раствора аминофиллина (эуфиллина) 2,4%, разведённого 10мл физраствора, в/в струйно медленно	снять спазм бронхов снять спазм бронхов снять спазм бронхов регидратация снять спазм бронхов

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВМЕШАТЕЛЬСТВА. 

Стабилизация состояния: уменьшение одышки и количества сухих хрипов в лёгких, увеличение ПСВ на 60 л/мин через 10-20 мин. 

Купирование приступа: исчезновение одышки, сухих хрипов в лёгких, увеличение ПСВ на 60 л/мин через 10-20мин.

Показания к госпитализации:

отсутствие ответа на бронходилатационную терапию;

дальнейшее ухудшение состояния на фоне начатого лечения;

угроза остановки дыхания;

длительное использование или недавно прекращенный приём системных глюкокортикостероидов.

В стационар также следует направлять пациентов несколько раз госпитализированных в отделение интенсивной терапии в течение последнего года; не придерживающихся плана лечения; страдающих психическими заболеваниями.

АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

Астматический статус - затянувшийся более суток приступ астмы. Причина статуса – резистентность к адреномиметикам в связи с блокадой бета-адренорецепторов бронхов при их передозировке. В результате возникает синдром «запирания» - расширение сосудов подслизистого слоя бронхов, что приводит к отёку стенки, уменьшению просвета бронхов на фоне максимального расслабления мышц, гиперсекреции и закупорке просвета слизью.

Летальность при астматическом статусе 15%.

Астматический статус протекает в 3 стадии.

1 стадия – компенсированная - стадия резистентности к симпатомиметикам - приступ астмы не снимается ими. Показатели газового состава крови в норме.

2 стадия - немого лёгкого - полная закупорка бронха - появляются участки лёгких, где не выслушивается дыхание, но дистанционные хрипы слышны. Гиповентиляция приводит к гипоксемии, гиперкапнии, гипоксии с респираторным и метаболическим ацидозом. Присоединяется дыхательная недостаточность: выраженная одышка, серый диффузный цианоз, гипергидроз с дегидратацией, тремор рук.

3 стадия - осложнённая - гиперкапническая кома.

Осложнения: диссеминированное внутрисосудистое свёртывание, асфиксия, острое лёгочное сердце, гиперкапническая кома.

Дифференциальная диагностика проводится с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), спонтанным пневмотораксом, пневмомедиастинумом, тромбэмболией лёгочной артерии (ТЭЛА).