Утверждаю

Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2

Бычков В.И.

«_29_»_августа_2011_г.

Методические рекомендации преподавателю по теме практического занятия:

Разгибательные вставления головки. Неправильные положения плода. Профилактика.

Факультет: медико-профилактический

Курс 6

Автор (ы): Шамарин С.В.

Хатунцев А.В.

Тема: (Учебная комната, палата патологии). Роды в разгибательном вставлении. Особенности течения и ведения родов. Биомеханизм родов при отдельных формах разгибательных вставлений. Осложнения для матери и ребёнка. Многоплодная беременность, диагностика. Особенности ведения беременности и родов.

Цель занятия. Изучить этиологию, особенности диагностики и биомеханизма родов при различных степенях разгибания головки. Ознакомить студентов с диагностикой многоплодной беременности. Течение беременности и родов. Ведение родов.

Мотивация темы занятия: в отделении патологии студенты курируют пациенток и ставят диагноз многоплодия. Затем расследуют варианты многоплодной беременности, их частоту, особенности.

Путем упражнений на тазе, фантоме и кукле студенты изучают степень разгибания головки и варианты биомеханизма родов в зависимости от степени ее разгибания.

Студенты должны уметь показать на фантоме степени разгибания головки, особенности биомеханизма родов.

Теория занятия: многоплодие не характерно для человека. Часто встречается двойня 1:80 родов, тройня 1:32000, четверня 1:80 в четвертой степени.

Многоплодная беременность может возникнуть как при оплодотворении 2 и более яйцеклеток (полиовулия) - двуяйцовые двойни, так при развитии 2 и более эмбрионов из одной яйцеклетки - однояйцовые близнецы.

Двуяйцовые (многояйцовые) близнецы могут возникнуть при овуляции нескольких граафовых пузырьков в одном яичнике или в обоих яичниках, и при наличии двух яйцеклеток в одном граафовом пузырьке.

Однояйцовые близнецы могут возникнуть, если в одной яйцеклетке содержится 2 и более ядра, возможно деление эмбрионального зачатка на две (более) части, продолжающих изолированное развитие.

Двуяйцовые двойни встречаются чаще(75-85%) чем однояйцовые(15-25%).

Причина возникновения многоплодной беременности окончательно еще не выяснены.

Неоспоримую роль играет наследственность. В эксперименте на возникновение многоплодия влияет изменение условий внешней среды. Имеет значение возраст матери (количество многоплодной беременности возрастает у женщин старше 30 лет) и некоторые климатогеографические особенности.

Двуяйцовые двойни обязательно имеют раздельные ворсинчатую и децидуальную оболочки. Децидуальная оболочка может быть как раздельной так и общей; при этом 2 плаценты, но могут быть анастомозы между сосудами.

Однояйцовые двойни имеют общую ворсистую оболочку, общую плаценту и общую децидуальную оболочку. Водная оболочка для каждого плода отдельна, но может быть и общая. Расположение плодов в матке может быть различным; в 90% возможно отставание в развитии одного плода. В 15% разница в весе плодов превышает 500,0. Наибольший вес описанных двоен 4075 и 5180.Самая тяжелая тройня описана общим весом плодов 10210.

В диагностике на ранних сроках обращает внимание опережение размеров матки предполагаемый срок беременности. Здесь следует исключить многоводие, развитие крупного плода, наличие пузырного заноса. Уточнять у беременной возможность шевеления плода по всему животу. Правильный диагноз до родов без дополнительных методов исследования устанавливается от 35 до 72,3%.

В поздние сроки беременности клиническими признаками многоплодия будут: окружность живота 100 см. и более, обилие мелких частей, пальпация 3 крупных частей, определение двух фокусов сердцебиения плода на противоположных фокусах матки, с разницей в счете не менее 10 ударов в мин. при одновременном подсчете; небольшие размеры головки при большом объеме живота.

Достоверно диагноз многоплодной беременности может быть поставлен с помощью УЗИ, а также КТГ, рентгенодиагностики.

Течение беременности. Она в 3-4 раза чаще осложняется токсикозами 1 и 2 половины, которые протекают тяжелее.

Чаще выявляется расширение вен нижних конечностей.

Чаще появляется отдышка из-за большого объема живота, более частого сочетания с многоводием. Преждевременные роды при многоплодии наблюдается в 9-10 раз чаще, чем при беременности одним плодом. Сравнительно чаще наблюдается предлежание плаценты.

Течение родов. Возможно совершенно нормальное течение родов, когда рождается один плод, затем после непродолжительной паузы в родовой деятельности отходят воды и рождается второй плод и т.д. При многоплодной беременности в родах значительно чаще встречаются осложнения. К ним относят:

• преждевременное отхождение вод,

• инфекция в родах,

• слабость родовых сил, от перерастяжения матки и увеличения площади плаценты,

• неправильные положения,

• внутриутробная гипоксия плодов,

• кровотечения в послеродовом периоде,

• в 2-3 раза чаще встречается преждевременная отслойка нормально положенной плаценты.

Судебная практика описывает разницу в рождении плодов от нескольких часов до 4 месяцев.

В родах возможно вступление в таз головок обоих плодов.

Перинатальная смертность при многоплодии выше почти в 2 раза. Это обусловлено характером указанных осложнений.

Ведение беременности. Беременные с многоплодием составляют группу высокого риска.

Показано:

1. Профилактика прегестоза и гестоза беременных - хофитол, поливитамины, курсы общего УФО №8-10 с 18 недель и после выдачи ДДО, полноценное белковое питание (с использованием Берламин Модуляр), валериана или настойка пустырника.

2. Желательны полноценный ночной сон, прогулки на свежем воздухе, соблюдение постельного режима в середине дня по 30-40 минут и разгрузочного коленно-локтевого положения по 15-20 минут 3-4 раза в день.

3. Ношение эластических бинтов (чулок, гольфов) с 24 недель беременности, возвышенное положение ног во время сна.

4. При малейших отклонениях от нормального течения беременности и перед выдачей декретного отпуска – стационирование в отделение патологии (уточнение диагноза, профилактическое лечение, применение средств профилактики гипоксии и гипотрофии плодов).

5. Дородовая госпитализация в 36 недель для профилактики преждевременных родов, составления плана ведения родов, профилактики кровотечений и возможных аномалий родовой деятельности.

На сегодняшний день достаточно часто при многоплодии ставится вопрос о родоразрешении посредством кесарева сечения в плановом порядке (по сочетанным показаниям – отягощенный анамнез, акушерские осложнения, неправильное положение плодов и т.д.).

Также важно положение плодов в матке и предлежание их:

- идеально - оба в головном - можно пускать в роды через естественные родовые пути;

- оба в тазовом предлежании или в поперечном положении, или же 1-й плод в тазовом предлежании либо лежит неправильно – оперативное родоразрешение;

- 1-й плод в головном, 2-й в тазовом предлежании или неправильном положении – возможны роды через естественные родовые пути, но при малейшем отклонении от нормального течения родов своевременно ставить вопрос о кесаревом сечении.

При ведении родов:

1.Более строгий постельный режим для сохранения вод.

2.Желательно использование фетальных кардиомониторов.

3.Потужной период вести с пунктированной веной.

4.Вагинальное исследование обязательно: а) с началом регулярных схваток (уточнить вид предлежания); б) после отхождения вод (исключить выпадение мелких частей); в) через 30 минут после рождения 1 плода.

Это время необходимо, чтобы матка уменьшилась в объёме и приобрела нормальную сократимость. Во время вагинального исследования осторожно через плодный пузырь ориентировочно уточнить вид предлежания (мелкие части?). Вскрыть плодный пузырь и выпускать воды медленно, чтобы убедиться в продвижении головки за рукой. Если головка остаётся высоко или имеется предлежание пуповины – поворот на ножку и извлечение второго плода; при тазовом предлежании не размываться, диагностировать вид его, чтобы своевременно приступить к показанному пособию.

Преподаватель отмечает, что для всех степеней разгибательных предлежаний имеется общая этиология:

• узкий таз, особенно плоский, - несоответствие между размерами головки и таза,

• чрезмерно крупная или очень маленькая головка;

• несостоятельность нижнего сегмента матки,

• дискоординирование ее сокращений;

• недостаточность мышц брюшной стенки;

• многоводие;

• многоплодие;

• неполноценность тазового дна;

• снижение тургора плода (мертвый плод) и т.д.

Преподаватель подчеркивает, что распознавание разгибательного вставления головки основывается на данных влагалищного исследования.

Биомеханизм родов при переднеголовном предлежании головки (I степень разгибания)

Преподаватель обращает внимание студентов на особенности биомеханизма родов:

- головка вставляется во вход в таз в состоянии легкого разгибания стреловидным швом в поперечном размере входа;

- опускание головки в поперечном размере таза;

- внутренний поворот ее на дне таза большим родничком кпереди;

- дополнительное сгибание головки на тазовом дне, точка фиксации — переносица;

- разгибание головки, дополнительная точка фиксации — подзатылочная ямка;

- внутренний поворот плечиков (туловища) и наружный поворот головки.

Студенты должны четко представлять себе отличия заднего вида затылочного предлежания от переднеголовного, заключающиеся в следующем:

1. в первом случае головка находится в согнутом состоянии, во втором — в относительном разгибании.

2. Ведущей точкой при заднем виде затылочного предлежания является малый родничок, а при переднеголовном — большой.

3. Родовой канал при заднем виде затылочного предлежания головка проходит плоскостью по среднему косому размеру (окружность 33 см), а при переднеголовном — по прямому размеру (диаметр 12 см, окружность - 34 см).

4. При переднеголовном предлежании часто имеет место асинклитическое вставление и значительная конфигурация головки.

Роды при переднеголовном предлежании, как и при заднем виде затылочного предлежания, носят затяжной характер. Ведение родов — выжидательно-консервативное. 2-й период затягивается, что влечет за собой опасность возникновения асфиксии и травмы плода. С другой стороны, прорезывание головки окружностью, соответствующей прямому

размеру головки, часто сопровождается разрывами промежности. Необходимо тщательно следить за характером родовой деятельности, продвижением головки, мочеиспусканием, сердцебиением плода. Своевременно проводить профилактику его асфиксии, правильно вести защиту промежности.

Биомеханизм родов при лобном предлежании головки (II степень разгибания)

Лобное предлежание встречается редко (1:2000 — 3000 родов), чаще у повторнородящих; при доношенном плоде роды самостоятельно не заканчиваются. Через естественные родовые пути роды происходят недоношенным плодом.

Студентов знакомят с особенностями биомеханизма родов:

- значительное разгибание головки;

- стояние ее лобным швом в поперечном размере таза (плоскостью по большому косому размеру);

- внутренний поворот головки на тазовом дне лбом кпереди;

- дополнительное значительное сгибание головки на тазовом дне, точка фиксации — верхняя челюсть;

- разгибание головки, дополнительная точка фиксации — подзатылочная ямка. Конфигурация головки выражена значительно: она принимает форму треугольника с вершиной в области лба. Ведущей точкой является середина лба.. Через вульварное кольцо головка прорезывается окружностью, которая проходит через верхним челюсть и теменные бугры (36 см). Родовая опухоль образуется на лбу.

Диагностика лобного предлежания возможна при вагинальном исследовании. Определяются элементы мозгового черепа (передний угол большого родничка) и личика (надбровные дуги, корень носа). Лобное предлежание можно заподозрить при наружном исследовании по крупной головке. Для уточнения диагноза - УЗИ.

Лобное предлежание может быть временным, поэтому диагноз ставят после повторного вагинального исследования.

Преподаватель подчеркивает, что роды при лобном пред лежании очень травматичны как для плода, так и для матери, в связи с большими размерами, которыми головка проходит через родовые пути. Роды живым доношенным плодом при нормальным размерах таза практически не возможны. Большинство акушеров считают показанным родоразрешение путем кесарева сечения.

Осложнения для матери, которые могут возникнуть при лобном предлежании: разрывы матки, мочеполовые свищи, глубокие разрывы тазового дна, лонного сочленения, послеродовые заболевания.

Осложнения для плода: различные степени асфиксии, родовая травма.

Биомеханизм родов при лицевом предлежании (III степень разгибания).

Частота лицевых предлежаний — 1:216 родов (по Гентеру), они наблюдаются в 40% всех разгибательных вставлений.

Особенности биомеханизма родов:

- максимальное разгибание головки во входе в малый таз;

- в поперечный размер входа в таз головка устанавливается лицевой линией;

- внутренний поворот головки происходит на дне таза подбородком кпереди;

- сгибание головки, точка фиксации — подъязычная кость.

Ведущая точка — подбородок. Плоскость прорезывания соответствует отвесному размеру (окружность 32 см).

При повороте головки подбородком кзади роды невозможны, там как лоб упирается в лонную дугу и головка вместе с плечевым поясом не может пройти костное кольцо.

Диагностика возможна при наружном осмотре: острый угол между головкой (затылком) и спинкой, выслушивание сердцебиения плода со стороны грудки (мелких частей). Окончательный диагноз устанавливается при внутреннем исследовании. При этом определяются подбородок, нос, надбровные дуги (не спутать с ягодичным предлежанием). Следует отметить, что лицевое предлежание является наиболее благоприятным из всех разгибательных предлежаний. При лицевом предлежании головка, как почкообразное тело, вставляется одним из своих полюсов, линии тазовой и головной кривизны совпадают, как при переднем виде затылочного предлежания.

При повороте головки подбородком кзади показано кесарево сечение или плодоразрушающая операция.

В заключение преподаватель указывает на общие моменты в биомеханизме родов:

• во входе в малый таз головка разгибается;

• вставляется ведущей линией преимущественно в поперечном размере таза;

• внутренний поворот головки происходит на тазовом дне;

• головка поворачивается так, что ведущая точка обращается кпереди, т. е. роды идут в заднем виде.

Средняя продолжительность родов в полтора раза больше, чем при затылочном. Увеличивается процент асфиксии, родовых травм плода, мертворождаемости. По слайдам демонстрируются формы головок.

Течение родов при разгибательных предлежаниях головки отмечается очень частой травмой матери (образованием мочеполовой фистулы, разрывом промежности, разрывом матки), внутричерепной травмой плода, асфиксией его.

Подчеркивается особая тщательность ведения этих родов, интенсивная профилактика асфиксии и родовой травмы ребёнка.

Каждый студент и врач должны помнить, что влагалищное исследование надо производить очень осторожно, чтобы не повредить глазное яблоко, слизистую оболочку полости рта, введение исследующего пальца в рот плода не желательно, так как связано с опасностью повреждения и преждевременных дыхательных движений.

Хронокарта занятия. Контроль подготовки студентов (15 мин); путем упражнения на фантоме, кукле, тазе каждый студент осваивает механизм родов при разгибательных вставлениях головки (25 мин.). Рассматриваются клинические особенности при разгибательных предлежаниях плода. С каждым студентом разбирается биомеханизм родов при разгибательных предлежаниях (1 час.20 мин).

В отделении патологии студенты курируют пациенток и ставят диагноз многоплодия (60 мин). Затем расследуют варианты многоплодной беременности, их частоту, особенности, совместно с ассистентом разбирают сложные моменты темы (30 мин).

Задание на дом. Контрольные вопросы (15 мин.).

Оборудование занятия. Фантомы, куклы, таблицы NN 21,22, муляжи головок с конфигурацией при различных вставлениях, скелетированный костный таз.

План занятия:

• Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах (10-15 тестовых заданий).

• Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу студентов, и коррекция усвоенного материала (устно-речевой опрос).

• Практическая работа студентов, с алгоритмом её выполнения, оформления её результатов и их обсуждение.

• Заслушивание рефератов, подготовленных студентами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.

• Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме (15-20 тестовых заданий).

• Решение ситуационных задач.

• Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.

Литература.

1. Абрамченко В.В. Активное ведение родов. Руководство, СПб, Специальная литература, 1996.

2. Айламазян Э. К. Акушерство. – Санкт Петербург “Специальная литература”, 1997;

3. Акушерство. Учебник /Под ред. Г.М. Савельевой. - М., 2000.

4. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. Акушерство.- М., Медицина, 1995.

Кафедральные методические разработки.

“Тестовый программированный контроль по акушерству для студентов 4 курса педиатрического, МФМО, стоматологического факультетов”, Воронеж, 2004.

Дополнительная литература.

Акушерская и гинекологическая помощь/под редакцией В. И. Кулакова. – М.: Медицина, 1995.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ: