Утверждаю

Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2

Бычков В.И.

«_29_»_августа_2011_г.

Методические рекомендации преподавателю по теме практического занятия:

Шок и терминальные состояния в акушерстве.

Факультет: медико-профилактический

Курс 6

Автор (ы): Шамарин С.В.

Хатунцев А.В.

Тема: “ Шок и терминальные состояния в акушерстве ”. (Родильное отделение, учебная комната).

Цель занятия. Ознакомить ординаторов с патогенезом, принципами профилактики и терапии различных видов коагулопатий в акушерской практике.

Мотивация темы занятия. Ординаторы должны иметь четкое представление о патогенезе, принципах профилактики и терапии различных видов коагулопатий в акушерской практике

Теория занятия. В акушерской практике кровотечения продолжают оставаться наиболее серьёзной проблемой, т. к. среди причин материнской смертности они составляют 20-25% (в чистом виде – 20-25%, как конкурирующая причина - 42%, а как фоновая – до 78%).

В последние годы частота и структура кровотечений изменилась (число кровотечений в послеродовом периоде уменьшилось, однако стали наблюдаться кровотечения, обусловленные отслойкой, предлежанием, нарушениями гомеостаза), однако она остаётся высокой и колеблется от 3% до 8% по отношению к общему числу родов.

Принято выделять немассивную (500-1000мл) и массивную кровопотерю от 1500мл и более (среди причин – половину составляют нарушения прикрепления плаценты: на первом месте стоит отслойка нормально расположенной плаценты – у 30% женщин, на втором месте – предлежание плаценты (20% случаев) и у трети женщин встречается гипотония матки). Частота встречаемости массивной кровопотери – 0,1-0,2% (всегда сопровождается геморрагическим шоком). Среди причин немассивных кровотечений – гипотония матки (75% случаев), патология III периода родов - 18% .

Акушерские кровотечения – это тяжёлая патология, с которой приходится сталкиваться всем практическим акушерам, однако многие вопросы диагностики, профилактики и лечения остаются нерешёнными. Жизнь диктует необходимость поиска новых подходов, использования нетрадиционных методов, объединения усилий акушеров, анестезиологов - реаниматологов, трансфузиологов, гематологов.

Особенностью акушерских кровотечений является массивность и внезапность их возникновения. Для акушерских кровотечений характерны острый дефицит ОЦК, нарушения сердечной деятельности, анемическая и циркуляторная форма гипоксии.

Одним из основных факторов, увеличивающих процент акушерских кровотечений, на современном этапе является увеличение процента абдоминального родоразрешения. Несмотря на кажущуюся техническую простоту абдоминального родоразрешения, данную операцию можно отнести к разряду сложных оперативных вмешательств. Наиболее частым осложнением являются кровотечения, и частота их в 3-5 раз выше, чем после самопроизвольных родов.

Замечено, что кровотечение в объёме 20% ОЦК восполняется, компенсируется (за счёт аутогемодилюции и мобилизации крови из депо), более 25% ОЦК (1200-1500мл) – массивная кровопотеря самостоятельно не компенсируется, не восполняется женщиной за счёт напряжения механизмов саногенеза, возникает несоответствие между объёмом крови и ёмкостью сосудистого русла, возникает спазм рефлекторно, централизация кровообращения, что является признаком геморрагического шока, хотя состояние при кровопотери около 1200мл и АД некоторое время может не изменяться.

С другой стороны толерантность к кровопотери при гестозах, предлежании плаценты существенно снижается за счёт снижения ОЦК во время беременности (поэтому женщина может намного больше среагировать на кровопотерю в 700-900 мл). Т. е. ограничиваться объёмом кровопотери – мало!

Как правило “синдром массивной кровопотери” развивается уже на патологическом преморбидном фоне (гиповолемия беременных, врождённые и приобретённые нарушения гемостаза, сердечно-сосудистая, эндокринная патология), что нарушает компенсаторные механизмы адаптации при объёме внешней кровопотери 1200мл и клинически характеризуется шоком с множественным поражением жизненно важных систем и острым синдромом ДВС. Т. е. требуется комплекс интенсивной терапии. Лечение акушерских кровотечений должно быть ранним и комплексным. Оно ведётся в следующих направлениях: остановка кровотечения, нормализация гемодинамики, коррекция нарушений гемостаза.

Оценка кровопотери

Несмотря на разнообразие предложенных методов определения величены кровопотери в клинической практике, эту проблему нельзя считать решенной.

Особенно сложно определить кровопотерю при операции кесарева сечения, так как к крови примешиваются околоплодные воды. От величины кровопотери при кесаревом сечении зависит анестезиологическая, трансфузионная тактика, ведение послеоперационного периода.

В клинической практике чаще всего используют визуальный метод определения кровопотери. Однако даже у опытных специалистов ошибка составляет до 30%. Выраженность клинических проявлений кровотечения зависит в первую очередь от степени дефицита ОЦК и скорости кровопотери.

Степень дефицита ОЦК отражает шоковый индекс Альговера (отношение частоты сердечных сокращений к систоличесскому АД). В норме индекс Альговера меньше 1, при индексе более 1,5 дефицит ОЦК составляет более 40%, что представляет прямую угрозу для жизни больной. Однако следует отметить, что индекс Альговера не информативен у больных с гипертензией.

Кровопотерю можно определить: 1) по гематокриту с помощью номограммы Genrins (по этой методике средняя кровопотеря при кесаревом сечении составляет 750-950мл); 2) по гематокритному методу Moore по формуле: КП = ОЦКд(ГТд - ГТф)/ ГТд , где КП – кровопопотеря, ОЦКд - должный ОЦК, ГТд - должный гематокрит (у женщин = 42), ГТф - фактический гематокрит, определённый после остановки кровотечения и стабилизации гемодинамики.

В этой формуле вместо гематакрита можно использовать другой показатель - содержание гемоглобина, могут быть рекомендованы для расчётов только при медленной кровопотери, так как их истинные значения становятся реальными лишь по достижении полного разведения крови, которое происходит в организме на протяжении 2-3 суток! По формуле Нельсона определяют процентное отношение общего объёма кровопотери: (0,036  исходный объём крови)  гематокрит/ масса тела, где исходный объём крови=24100 / 0,86 исходный Hb. Данная формула достоверна в 96%, но информативна при гематокрите, определенном не ранее, чем через 24 часа, кроме того, необходимо знать исходный гематокрит.

Существуют другие более точные, однако, более трудоёмкие и дорогостоящие методы: колориметрические, радионуклидные. На современном этапе самым объективным считается радионуклидный способ исследования ОЦК, ошибка которого составляет 3-5%.

В нашей практике кровопотеря оценивается визуально при самостоятельных родах с использованием лотка, а при кесаревом сечении – по салфеткам (около 50мл), шарикам приблизительно. На самом деле истинная кровопотеря больше визуальной, имеются кровоизлияния в полости и ткани, а при кесаревом сечении не оценивается объём кровь из влагалища. По данным Серова В. Н. минимальная кровопотеря при нормальных родах составляет 100-350мл, при ушивании обширного разрыва влагалища – 300-500мл, а при кесаревом сечении – 600мл.

Учитывая факт индивидуальной переносимости кровопотери для оценки объёма кровопотери (Серов В. Н, Маркин С. А., 1985) необходим комплекс клинико-лабораторных данных:

1. данные анамнеза, окраска кожных покровов, АД, пульс, ЦВД (при тяжёлом состоянии), шоковый индекс;

2. общий анализ крови, водно-электролитный, белковый, кислотно-основной, газовый состав крови;

3. изменение центральной гемодинамики по данным интегральной реографии;

4. минутный диурез, состав и плотность мочи.

Основные принципы лечения акушерских кровотечений

Лечение акушерских кровотечений должно быть ранним, комплексным и ведётся в трёх основных направлениях:

1. Остановка кровотечения (консервативные и оперативные методы).

2. Нормализация гемодинамики.

3. Коррекция нарушений гемостаза.

Наиболее частая ошибка в остановке кровотечения – это запаздывание с операцией (худшие условия для её выполнения).

Важен правильный выбор объёма операции. Ампутация матки показана лишь в случае кровотечения, когда основную роль играет гипотонический компонент. В остальных случаях (особенно при имеющейся коагулопатии, гестозе, заболевании крови и т. д.) необходима экстирпация матки.

Нормализация гемодинамики начинается с инфузионно-трансфузионной терапии, которая проводится в соответствии со следующими правилами:

1. лечение необходимо начинать с введения растворов с высокой молекулярной массой (оксиэтилированного крахмала, альбумина, полиглюкина и др.);

2. категорический отказ от введения гепарина,

3. обязательное использование ингибиторов протеаз (гордокс, контрикал) в дозе не менее 10мг/кг в час;

4. раннее и быстрое введение свежезамороженной донорской плазмы, содержащей большинство компонентов ферментных систем. При использовании больших доз плазмы (более 1,5-2л) показан реополиглюкин, как дезагрегант. Основная цель введения плазмы состоит в восстановлении гемостатического потенциала крови;

5. стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена гемопоэза: дицинон – 4мл (0,5гр активного вещества), этамзилат;

6. восполнение глобулярного объёма путём переливания эритромассы (не более 3-х суток хранения) осуществляется только при гемоглобине ниже 80г/л, гематокрите менее 28%; эритроцитах – 2,5-3,0 млн/мл,

7. в связи с развитием гипогликемии, при массивной кровопотери, целесообразно введение концентрированных растворов углеводов (10%-20%);

8. инфузионно-трансфузионную терапию рекомендуется проводить на фоне глюкокортикоидной терапии: преднизолон не менее 10мг/кг/час или гидрокортизона не менее 100 мг/кг в сутки.

Хронокарта занятия. Контроль подготовки ординаторов (15 мин); путем упражнения на фантоме ординатор осваивает биомеханизм родов при узких тазах (30 мин.). Рассматриваются теория занятия (60 мин). Контрольные вопросы (15 мин.).

Оборудование занятия. Истории болезни, рекламные проспекты, вопросы для программированного контроля знаний, фантом, кукла.

План занятия:

• Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах (10-15 тестовых заданий).

• Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу ординаторов, и коррекция усвоенного материала (устно-речевой опрос).

• Практическая работа ординаторов, с алгоритмом её выполнения, оформления её результатов и их обсуждение.

• Заслушивание рефератов, подготовленных ординаторами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.

• Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу ординаторов по данной теме (15-20 тестовых заданий).

• Решение ситуационных задач.

Основная литература.

1. Айламазян Э. К. Акушерство: Учебник для мед. Вузов – 2-ое издание. – СПб: “Спец лит”, 2003.

2. Акушерство. Учебник /Под ред. Г.М. Савельевой. - М., 2000.

Дополнительная литература.

Кафедральные методические разработки.

1. “Тестовый программированный контроль по акушерству для ординаторов, 4 курса педиатрического, МФМО, стоматологического факультетов”, Воронеж, 2004.

2. Методические рекомендации для преподавателей по ординатуре / Воронеж. гос. мед. акад-я ; сост. : Бычков В. И., Шамарин С. В., Фролов М. В., Киселева Е. В., Хороших Н. В. – Воронеж, 2004. – 49 с.

3. Клинические лекции по акушерству (Часть 1): Конспект лекций/ Под. Ред. Бычкова В. И. – Воронеж, 2003.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

Тестовые задания: