Утверждаю

Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2

Бычков В.И.

«_29_»_августа_2011_г.

Методические рекомендации преподавателю по теме практического занятия:

Профилактика абортов.

Факультет: медико-профилактический

Курс 5

Автор (ы): Шамарин С.В.

Хатунцев А.В.

Тема: “Профилактика абортов”. (Гинекологическое отделение).

Цель занятия: Изучение различных видов прерывания беременности, клиники, диагностики и лечения угрозы прерывания беременности, ознакомление студентов с обследованием пациентов при невынашивании беременности.

Мотивация темы занятия. Студенты должен знать основные виды абортов, уметь обследовать больную с угрозой прерывания беременности, освоить методы дифференциальной диагностики и показания к неотложной помощи, методы лечения, профилактические мероприятия. Уметь провести беседу с пациентками гинекологического отделения о вреде аборта.

Теория занятия.

Аборт - это заболевание вследствие прерывания беременности в течение первых 28 недель. Аборт впервые 12 — 15 недель беременности называют ранним, в 16 — 28 недель поздним.

По этиопатогенезу аборты делятся на две основные группы: самопроизвольные, искусственные.

Если самопроизвольный аборт повторяется более 2 раз, то говорят о привычном выкидыше. Плоды, родившиеся до 28 недель, имеют длину менее 35 см, массу тела 1000 г и в большинстве случаев оказываются нежизнеспособ-ными. В настоящее время благодаря достижениям в области реанимации и интенсивной терапии некоторые такие плоды выживают. В этих случаях прерывание беременности следует относить к преждевременным родам и ЗАГС должен выдать справку о рождении ребёнка.

Клиника Аборт самопроизвольный — один из довольно распространенных видов акушерской патологии;

Самопроизвольный аборт начинается без всяких вмешательств вопреки желанию женщины.

Его частота составляет 2 — 8% от общего числа беременностей. Причины самопроизвольных абортов нередко остаются не ясными. Важное значение в их патогенезе имеют задержка полового развития (инфантилизм); предшествовавшие искусственные аборты, особенно прерывание первой беременности; дисфункция желез внутренней секреции гипофиз, яичники, надпочечники, щитовидная железа; истмико-цервикальная недостаточность; внутриматочные сращения; острые и хронические инфекционные заболевания и интоксикации; иммунологическая несовместимость крови матери и плода по резус-фактору; опухоли половых органов и др.

Физические факторы (ушибы, поднятие значительной тяжести) оказывают действие только при предрасполагающих причинах.

По развитию патологического процесса различают несколько стадий самопроизвольного аборта: угрожающий начавшийся аборт в ходу неполный несостоявшийся аборт полный выкидыши криминальный медицинский.

Аборт угрожающий. Больные жалуются на несильную боль внизу живота и в поясничной области. Кровянистых выделений из половых путей нет, величина матки соответствует сроку беременности, наружный зев закрыт (при истмико-цервикальной недостаточности приоткрыт). Такое состояние считается обратимым, и при успешном лечении беременность развивается в дальнейшем нормально.

Аборт начавшийся характеризуется усилением болей, появлением скудных мажущихся кровянистых выделений из влагалища. Величина матки соответствует сроку беременности, наружный зев закрыт или слегка приоткрыт. Беременность сохранить еще можно, но прогноз хуже, чем при угрожающем аборте.

Аборт в ходу: плодное яйцо, отслоившееся от стенки матки, изгоняется из нее через цервикальный канал. Больные жалуются на схваткообразную боль внизу живота и кровотечение (иногда значительное). Размеры матки соответствуют сроку беременности или имеют меньшие размеры. При влагалищном исследовании шейка матки, сглаженная или раскрытая, в просвете ее пальпируют губчатую ткань (плодное яйцо и сгустки крови). Сохранение беременности невозможно.

Аборт неполный характеризуется задержкой в полости матки

частей плодного яйца и сопровождается кровотечением, часто значительным. Выделяются сгустки крови и части плодного яйца. При влагалищном исследовании: канал шейки матки приоткрыт, величина матки меньше, чем должна быть соответственно сроку беременности.

Аборт полный наблюдается чаще в ранние сроки беременности. Матка свободна от остатков плодного яйца, сокращается, канал шейки матки закрывается и кровотечение прекращается.

Диагностика. От вида аборта зависят особенности оказания помощи.

При угрожающем выкидыше женщина отмечает чувство тяжести и боли различной интенсивности внизу рвота и пояснице. Кровянистых выделений из половых путей нет либо они незначительные. Затем, при начавшемся аборте, боли внизу живота становятся схваткообразными, кровянистые выделения усиливаются.

Аборт в ходу характеризуется изгнанием плодного яйца из полости матки, поэтому у больной обильное кровотечение из половых путей и регулярные схваткообразные боли.

Проявления неполного аборта зависят от частей плодного яйца, которые остались в полости матки после выкидыша: отмечаются кровянистые выделения из половых путей различной интенсивности, от незначительных до профузного кровотечения.

В стадию полного аборта полностью изгоняются из полости матки все части плодного яйца (зародыша, плодных оболочек, детского места). При этом боли и кровотечения у женщины не возникают. Инфицированный (лихорадящий) аборт считается осложнением различных выкидышей. Особенно часто полость матки и плодное яйцо инфицируются у женщин с запрещенным (криминальным) абортом. Воспалительный процесс, возникающий при инфицировании, локализуется в матке, а нередко распространяется на ее придатки и брюшину. Вследствие дальнейшей генерализации инфекции возможно общее заражение крови (сепсис) со смертельным исходом.

Клиническая картина такого аборта зависит от степени распространения и особенностей воспалительного процесса. У больной резко ухудшается общее состояние, отмечается подъем температуры тела до 39 — 40 'С, возникает озноб, усиливаются боли внизу живота, появляются зловонные выделения из половых путей.

Большая часть септических абортов (хотя и не все) является результатом попыток прерывания беременности.

Большинство криминальных и все септические аборты — неполные. В этих случаях консервативное лечение проводят только при невозможности специализированной помощи. Следует помнить о возможности перфорации матки, требующей проведения лапаротомии. Для консервативного лечения назначают эргометрин, как указано выше, или окситоцин 1 мл с целью остановки кровотечения, а также при наличии температуры 38'С и более назначают антибиотики широкого спектра действия (ампициллин по 250 мг через 6 ч). При подозрении на анаэробную инфекцию применяют метронидазол. Может возникнуть необходимость переливания совместимой одногруппной крови, в случае крайней необходимости пользуются одногруппной резус-отрицательной кровью с контролем совместимости в процессе трансфузии, у больных в состоянии геморрагического шока следует избегать перегрузки трансфузиями. После криминального или септического аборта может возникнуть анурия, что накладывает на врача ряд юридических обязанностей, иногда вплоть до информирования больной о безнадежности ее состояния. К счастью, после разрешения абортов число криминальных абортов стало очень небольшим, тем не менее, септические осложнения и неполный аборт могут иметь место даже после абсолютно легальных медицинских прерываний беременности.

Медицинские аборты производятся по медицинским показаниям или при нежелании женщины иметь ребёнка. Они проводятся в асептических условиях в стационаре после обследования женщины в женской консультации. После операции проводится наблюдение за состоянием пациентки с коррекцией лечения по мере необходимости.

Тактика и лечение.

Больная с угрожающим выкидышем, особенно у которой неблагоприятно протекали предыдущие беременности, необходимо создать физический и психический покой. Уложить ее на 2 — 3 часа. Назначить внутрь 1 — 2 таблетки но-шпы, папаверина или баралгина, если больная проявляет тревогу — 2 — 3 таблетки валерианы или 1 таблетку триоксазина. Подготовить больную к неотложной госпитализации. В случае начавшегося аборта нужно немедленно госпитализировать больную.

До поступления в стационар показаны 1 — 2 таблетки одного из спазмолитиков (папаверин или но-шпа) внутрь.

Больной с неполным абортом следует положить холод на низ живота, создать полный покой и немедленно ее госпитализировать.

Вследствие плотного прикрепления плаценты к матке; полный аборт возможен лишь теоретически. Поэтому даже при удовлетворительном состоянии больной необходимо ее госпитализировать для инструментальной ревизии полости матки с целью профилактики внезапного кровотечения, гнойно-септического воспаления, злокачественного перерождения задержавшихся в полости матки, частей детского места.

Л е ч е н и е самопроизвольного аборта проводят в зависимости от его стадии.

При угрожающем и начавшемся аборте больную помещают в стационар, где обеспечивают постельный режим. Влагалищные исследования, поскольку они стимулируют сократительную деятельность матки, проводят только по строгим показаниям. Большое значение имеет психотерапия, устраняющая отрицательные эмоции и положительно влияющая на развитие беременности. Медикаментозная терапия заключается в назначении седативных препаратов и снотворных (на ночь), прогестерона по 5 — 10 мг в день в течение 10 — 15 дней или туринала по 2 — 3 таблетки (10 — 15 мг в день) в течение нескольких недель, витамина Е по 200 мкг 2 — 3 раза в день, аскорбиновой кислоты по 100 — 200 мг в день, спазмолитических препаратов (но-шпа) по 0,04 г 3 раза в день, свечи с папаверина гидрохлоридом 0,02 г 3 — 4 раза в день). В случае выраженных болей вводят но-шпу по 2 мл 2% раствора в/м 2— 3 раза в сутки, баралгин в дозе 2 мл в/м. Свечи с беллаладонной противопоказаны из-за свойства этого препарата расширять шейку матки.

При инфантилизме, гипофункции яичников рекомендуется одновременное применение эстрогенов и прогестерона. Введение диэтилстильбэстрола противопоказано из-за опасности трансплацентарного канцерогенеза.

При нарушении функции коры надпочечников (гиперандрогения) назначают преднизолон по 10 мг в течение 8 — 10 дней, а затем по 5 мг в течение 20 дней. При аборте в ходу и неполном аборте показано инструментальное удаление плодного яйца или его частей. При позднем аборте, не сопровождающемся значительным кровотечением, выжидают самопроизвольного рождения плодного яйца — выскабливание матки показано в случае задержки в матке частей плаценты. При угрожающем или начинающемся аборте, обусловленном истмико-цервикальной недостаточностью, необходимо хирургическое лечение для устранения патологическогo расширения перешейка и внутреннего маточного зева.

Больной инфицированным (лихорадящим) абортом показаны холод на низ живота, покой. Категорически запрещается назначать антибиотики, жаропонижающие, сульфаниламиды и другие препараты. Больную нужно немедленно госпитализировать.

Аборт инфицированный. При длительном течении самопроизвольного

аборта возможно развитие восходящей инфекции из влагалища (стафилококк, хламидии, эшерихии, стрептококк и др.) с последующим инфицированием эндометрия и плодного яйца. Патогенные

микроорганизмы особенно часто проникают в матку при внебольничных (криминальных) абортах. Из матки микробы распространяются гематогенным и лимфогенным путем на яичники, маточные трубы, на тазовую брюшину и в околоматочную клетчатку, вызывая развитие различных локализованных и генерализованных осложнений вплоть до септицемии. В зависимости от степени распространения инфекции различают: 1) неосложпенный лихорадочный выкидыш (инфекция локализована в матке); 2) осложненный лихорадочный выкидыш (инфекция распространилась за пределы матки, но осталась в области малого таза); 3) септический выкидыш.

Отмечается слабость, головная боль, тахикардия, лейкоцитоз. Матка при пальпации безболезненна; со стороны придатков, тазовой брюшины и околоматочной клетчатки изменений нет. Осложненный лихорадочно выкидыш характеризуется ухудшением общего состояния больной, появлением болей внизу живота, ознобом высоким лейкоцитозом, повышенной СОЭ; Матка чувствительна при пальпации, определяется одно- или двустороннее увеличание ее придатков. Если в воспалительный процесс вовлечена тазовая брюшина, в нижних отделах живота отмечаюся перитонеальные явления. При септическом аборте состояние больной тяжёлое, потрясающий озноб, выраженная лихорадка с явлениями общей интоксикации, бледностью кожных покровов, желтушностью склер, токсическими изменения паренхиматозных органов. Нередко развиваются септический перитонит, тромбофлебиты, септическая пневмония, острая почечная недостаточность.

Л е ч е н и е. При неосложнённом инфицированном выкидыше удаляют части плодного яйца или же саму операцию откладывают до стихания явлений инфекции (выжидательный метод). При Осложненном и септическом аборте назначают массивные дозы антибиотиков (но с обязательным учетом чувствительности микробной флоры к ним), сульфаниламид десенсибилизирующие препараты, витамины, в/в введение жидкости. Остатки плодного яйца удаляют только при сильном кровотечении (по жизненным показаниям). Обычно остатки плодного яйца удаляют только после стихания инфекции (предпочтительна вакуум-аспирация).

Аборт несостоявшийся характеризуется задержкой в полости матки погибшего плодного яйца, которое со временем пропитывается кровью, что приводит к развитию кровяного, а затем мясистого заноса. Причины несостоявшегося аборта еще недостаточно известны (возможно, повышенное содержание гормона жёлтого тела) уменьшенное выделение окситоцина гипофизом и другие. Симптомы, течение: прекращается увеличение матки, периодически появляются кровянистые

выделения из влагалища и небольшие схваткообразные боли. Биологические и иммунологические реакции беременность становятся отрицательными. При ультразвуковом исследовании в матке не удается обнаружить плодное яйцо.

Л е ч е н и е заключается в искусственном изгнании плодного яйца. Чтобы создать у больной эстрогенный фон, назначают фолликулин или эстрадиола дипропинат в/м по 10 000 ЕД 2 раза в день в течение 3 дней затем препараты, сокращающие матку. После частичного плодоизгнания производят выскабливание матки. Вследствие плохого сокращения матки и нарушений свертывающей системы крови возможно гипотоническое кровотечения в сочетании с развитием коагулопатии. Для профилактики и терапии этих осложнений необходимо применять метилэргометрин, окситоцин, фибриноген и другие гемостатические препараты. Возможно переливание нативной или сухой плазмы крови.

Роль медицинского персонала в профилактике абортов Роль медицинского персонала заключается в пропагандировании здорового образа жизни женщины, охраны труда, соблюдении трудового законодательства, планирование семьи, применение противозачаточных средств.

Противозачаточные средства

Основные требования, которым должны отвечать контрацептивные средства: 1) достаточная эффективность; 2) безвредность для здоровья; 3) простота употребления; 4) сохранение физиологии и психологии полового акта; 5) невысокая стоимость.

Идеального контрацептивного средства не существует, однако к нему приближается использование безопасных дней менструального цикла и внутриматочных противозачаточных устройств.

Оплодотворение, т. е. слияние женской и мужской половых клеток, происходит в маточной трубе. В дальнейшем благодаря сократительной функции оплодотворенное яйцо мигрирует и попадает в матку, имплантируется в секреторно - трансформированный эндометрий.

Для нормальной имплантации необходимо полноценное децидуальное изменение эндометрия обеспеченное нормальной функцией яичника на протяжении всего менструального цикла, когда фазы пролиферации эндометрия, а затем секреции создают прегравидарные условия. В свою очередь нормальная функция яичников определяется ритмической деятельностью гипоталамо- гипофизарной системы, без которой невозможны ни первая (фолликулиновая), ни вторая (лютеиновая) фазы.

Механизм действия контрацептивного средства может быть различным - он влияет либо на один из компонентов, обеспечивающих нормальное оплодотворение и имплантацию яйца, либо на несколько из них.

Существуют различные по действию противозачаточные средства: механические (препятствующие соединению сперматозоида с. яйцеклеткой), химические (обладающие сперматоцидным свойством), биологические (подавляющие овуляцию), внутриматочные устройства, препятствующие имплантации оплодотворение клетки, физиологический метод (учет “опасных” и “безопасных” в смысле зачатия дней менструального цикла).

Механические средства. Мужской резиновый презерватив — надежное противозачаточное средство. Для уменьшения возможности разрыва презерватива при половом акте его смазывают борным вазелином оставляют небольшое пространство между концом презерватива и верхушкой полового члена (приемник эякулята)

Колпачки, изготовляемые из алюминия, пластмассы, полимеров надевают на шейку матки. Они имеют личные размеры (от № 4 до № 15) и подбирают их в зависимости от величины шейки. Подобранный колпачок надевает пациентке медицинская сестра. Через 10 дней колпачок необходимо сменить для осмотра шейки и своевременного обнаружения возможного иногда патологического процесса. Противопоказания — эрозия шейки матки, эндоцервицит.

Колпачок резиновый (KP) представляет собой резиновую пластинку, надетую на пружинящий металлический ободок. Будучи введенным во влагалище (это делает сама женщина после обучения в женской консультации), образует диафрагму; отделяющую влагалище от шейки матки. Колпачок оставляют на 10 — 12 часов, после извлечения его промывают водой с мылом и дезинфицирующим раствором. Колпачок КР использовать неоднократно. Эффективность, составляющую 85 — 90%, можно повысить, если колпачок использовать в сочетании с химическими средствам.

Химические средства. Лютенурин — смесь двух алкалоидов, обладающих сперматоцидным свойством, выпускается в виде шариков. Вводят во влагалище за 5 — 10 мин. до полового сношения. Эффективность 90% случаев.

Грамицидиновую пасту вводят во влагалище специальным шприцем или на влагалищном тампоне. Разовая доза 5 — 6 г. Эффективна в 97-98% случаев. При пользовании шприцем в него набирают необходимое количество пасты, наконечник шприца вводят глубоко во влагалище и выдавливают пасту. Лучше эту процедуру выполнять в положении лёжа или сидя на сидя корточках. После полового сношения рекомендуется повторное введение пасты. Тампон с нанесённой на него пастой вводят глубоко во влагалище. После сношения тампон за нитку удаляют и производят спринцевание влагалища слабым дезинфицирующим раствором.

Влагалищные шарики и пасты содержат борную, молочную кислоты, хинозол, изготавливаются на жировой и желатиновой ocнoвe. Вводят во влагалище за 10 — 15 мин до полового сношения.

Т р а ц е п т и н обладает сперматоцидной активностью благодаря созданию кислой среды во влагалище (рН 3,4-3,6); продолжительность действия 3 — 4 ч. Рекомендуется ввести одну таблетку во влагалище за 10 мин до полового сношения.

Спринцевания как самостоятельный метод контрацепции производят тотчас после полового сношения из кружки Эсмарха теплой (37 — 38'С) водой, в которую добавляют молочную (2 чайные ложки на 1 л воды), борную (2 чайные ложки на 1 л воды), салициловую (1 чайная ложка на 1 л воды) кислоту. Эффективность 75%. Можно использовать также влагалищные тампоны, смоченные 1 — 2% раствором борной кислоты либо древесным уксусом (1 столовая ложка на 1 стакан: воды). Тампон вводят перед сношением глубоко во влагалище и извлекают после полового акта за нитку.

Физиологический метод. Рекомендуя женщине пользоваться этим способом, необходимо учитывать

индивидуальные колебания длительности менструальногo цикла. Метод Огино - Клауса основан на учете времени овуляции у каждой женщины, продолжительности жизни яйцеклетки и сперматозоидов. Перед началом его использования следует в течение 3 менструальных циклов измерять ректальную температуру (приблизительное определение времени овуляции), а затем при тщательном анализе составленного менструального календаря использовать так называемые безопасные в смысле возникновения беременности дни. Такой промежуток будет наибольшим при 28 — 30-дневном

менструальном цикле, так как «опасными» будут дни, начиная с 10-го и кончая 17-м днем цикла. При нерегулярном или коротком менструальном цикле эффективность способа очень мала.

Применение внутриматочных контрацептивных средств (ВМК) основано на введении, в полость матки различных по форме и размерам контрацептивов, изготовленных из биологически инертных, не вызывающих воспалительной реакции материалов (чаще всего из полиэтилена). Используют ВМК в виде треугольников, петель, спиралей, Т-образные. Эти средства должны отвечать следующим требованиям: легко вводиться в полость матки, легко обнаруживаться в матке и извлекаться, длительно удерживаться в ее полости. Удаление ВМК производят путем потягивания за лавсановую нить, укрепленную на конце устройства и свисающую из шейки матки. При обрыве нити и ли фрагментации контрацептива для его удаления рекомендуется использовать гистероскопию.

Механизм контрацептивного действия этих средств многообразен. Установлено, что ВМК усиливают перистальтику маточных труб и приводят к ускоренному прохождению яйцеклетки по трубам, тем самым, уменьшая возможность оплодотворения. Нарушаются условия имплантации оплодотворенной яйцеклетки в матке из-за изменений химической среды эндометрия. ВМК создают механическое препятствие проникновению сперматозоидов в матку и трубу.

Внутриматочный контрацептив вводят в матку при помощи специального проводника. Как правило, дополнительной дилатации расширителями Гегара не требуется. Лучше использовать контрацептивы в фабричной упаковке, обеспечивающей стерильность контрацептива и проводника, но можно стерилизовать их путем трехдневной выдержки в 2% растворе хлорамина; ежедневно меняя раствор, а перед введением поместить на 2 ч в спирт. Ускорить обработку можно другим способом: поместить на 20 мин в водный раствор диоцида (1: 1000) или первомура (смесь муравьиной кислоты и пергидроля). После извлечения из этих растворов устройство и проводник промывают стерильным изотоническим раствором хлорида натрия. Рекомендуется вводить ВМК сразу после окончания менструации (4 — 7-й день цикла). Для предупреждения перфорации матки проводником перед введением необходимо точно определить положение и форму матки. ВМК противопоказаны при острых и подострых воспалительных процессах в половой сфере, фибромиоме матки, пороках ее развития.

Большинство женщин не испытывают каких-либо неудобств или неприятных ощущений в связи с нахождением ВМК в матке, хотя у некоторых из них в первые месяцы может несколько увеличиться длительность менструации или могут появиться межменструальные кровянистые выделения. Если в течение 3 — 4 циклов менструация не нормализуется, следует удалить контрацептив. Болевые ощущения в области малого таза, схваткообразные боли возникают в 1 — 2% случаях. Как правило, это наблюдается в том случае, если контрацептив неправильно подобран по размеру.

Воспапательный процесс в половых органах и его обострение наступает редко (до 1%). Самопроизвольная экспульсия контрацептива бывает в 5 — 10% случаев. Обычно это наступает в первые месяцы после его введения, во время очередной менструации. Эффективность внутриматочных контрацептивов составляет 98%. Если все же беременность наступает, то при желании ее можно оставить без опасения каких- либо осложнений или вредного влияния на плод, так как контрацептив в этих случаях располагается вне плодных оболочек и рождается вместе с последом. Контрацептив в матке может находиться до 3 — 4 лет, после чего он должен быть извлечен и через 2 — 3 ментруальных цикла заменен новым. В настоящее время разрабатываются комбинированные внутриматочные контрацептивы, имеющие медную или серебряную оплетку или покрытые кристаллическим прогестероном. Эти включения усиливают контрацептивный эффект, что позволяет уменьшить объем устройства и тем самым уменьшить число женщин, испытывающих неприятные ощущения.

Биологический или, гормональный способ контрацепции основан на применении препаратов, представляющих собой смесь эстрогенов и гестагенов (прогестины). Чаще всего используют эстрогены — местранол или этинилэстрадиол, а из гестагенов — норэтинодрел или норэтистерона ацетат и др. Применяют также комбинированные эстрогеногестагенные препараты: бисекурин, нон-овлон, ригевидон, овидон, постинор, минизестон. В основе противозачаточного эффекта гестагенов лежит подавление овуляции в связи с угнетением гипоталамо-гипофизарной системы. Кроме того, наступает умеренная гипоплазия эндометрия, что препятствует нормальной имплантации оплодотворенного яйца, а также изменяется химическая среда матки и шеечной слизи. Все это обеспечивает контрацептивный эффект. Препараты, содержащие гестагены, выпускаются в. таблетках, которые женщина должна принимать ежедневно, начиная с 5-гo'и кончая 26-м днем цикла. Через 2— 3 дня после окончания приема наступает менструльно-подобная реакция, продолжающаяся 4 — 5 дней. Если по какой-либо причине прием пропущен, то на следующий день нужно принять сразу.2 таблетки. Если кровотечение в срок не появилось, то рекомендуется через 7 дней после приема последней таблетки вновь начать очередной курс приема контрацептива.

Для женщин, редко живущих половой жизнью, рекомендуется применять постинор (0,75 мг норгестрола); 1 таблетку сразу или не позже чем через час после полового ношения. При неоднократных половых сношениях целесообразно принять еще одну таблетку в течение последующих 3 ч. У некоторых женщин гестагены могут вызывать побочные явления в виде прибавления массы тела, болезнености и нагрубания молочных желез, тошноты, головной боли, мажущихся кровянистых выделений. Обычно спустя 1 — 3 мес. эти симптомы исчезают, но все же около 15% женщин бывают вынуждены отказаться приема гестагенов.

Уменьшение дозы приводит к уменьшению числа отказов от применения этих средств. У многих женщин под влиянием гестагенов улучшается общее самочувствие, исчезают во время менструации боль и плохое самочувствие, улучшается настроение. Абсолютными противопоказаниями к использованию гестагенов являются перенесенные в прошлом и текущие тромбофлебиты; варикозное расширение вен нижних конечностей; заболевания печени; все виды опухолей любой локализации; сахарный диабет; бронхиальная астма; ожирение; аллергия. В связи с тем, что заболеания ряда органов могут быть скрытыми, необходимо, помимо тщательного расспроса, провести некоторые лабораторные исследования (исследования свертывающей и антисвертывающей системы крови, функции печени и почек).

Контрацептивный эффект равен 98%. Длительность применения гестагенов не должна быть более 1 года, после этого следует сделать перерыв на 3 — 4 мес. Известно, что особенно быстро наступает беременность после прекращения приема гестагенов, эффект отмены, поэтому в период прекращения приема гестагенов другие меры контрацепции должны соблюдаться особенно тщательно и педантично. Какого- либо вредного влияния на возникающую впоследствии беременность и на плод гестагены не оказывают.

Практические навыки. Студенты должны знать клинику и диагностику доброкачественных опухолей и ретенционных обра­зований яичников, уметь обследовать больную, освоить методы дифференциальной диагностики и показания к неотложной помощи, методы лечения.

Хронокарта занятия.

9.00- 9.30. Опрос студентов с применением программирован­ного контроля.

9.30-10.00. В студенческой комнате проводится краткий опрос студентов по заданной теме, обращается внимание на классификацию абортов.

10.00-10.55. Работа в перевязочной. Разбор больных, в основ­ном курируемых студентами,. Фиксируется внимание на ди­агностике угрозы прерывания беременности.. Студентов знакомят с до­полнительными методами исследования для постановки пра­вильного диагноза. При отсутствии больных по отдельным фор­мам заболевания проводится разбор историй болезни. Изуча­ется техника операции при различных доброкачественных опу­холях яичников. Демонстрируются макропрепараты.

10.55-11.15. Перерыв.

11.15-12.00. Работа в малой операционной. Студенты присутству­ют на операции прерывания беременности. По ходу операции разъясняются ее этапы и особенности.

12.00-12.30. Решение задач для контроля усвоения темы занятии.

Оборудование занятия:

Наглядные пособия. Макропрепараты эмбрионов на разных сроках развития, препараты для микроскопии из доброкачествен­ных опухолей яичников, диапозитивы ретенционных образова­ний и доброкачественных опухолей яичников, по технике опе­раций фотографии кафедры по данной тематике.

ОЛ Г1,Г4, Г5, ДЛ Г4, Г18, Г23, Т113, М16-М20.

План занятия:

• Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах (10-15 тестовых заданий).

• Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу студентов, и коррекция усвоенного материала (устно-речевой опрос).

• Практическая работа студентов, с алгоритмом её выполнения, оформления её результатов и их обсуждение.

• Заслушивание рефератов, подготовленных студентами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.

• Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме (15-20 тестовых заданий).

• Решение ситуационных задач.

• Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.

Основная литература.

1. Гинекология. Учебник для студентов мед. Вузов. /Под ред. Г.М. Савельевой. - М„ ГЭОТАР, 2004.

2. Дуда В. И. и др. Оперативная гинекология. Учебник для мед. Вузов. –Минск: Интерпрессервис, Книж.изд., 2003.

Дополнительная литература. Кафедральные методические разработки.

1. "Оперативная лапароскопия в гинекологии", Воронеж, 1994г.

2. “Технология комплексной диагностической визуализации в гинекологии”, Воронеж, 1997г.

3. “Клинические лекции по акушерству и гинекологии”, Воронеж, 2003г.

4. “Методические рекомендации к практическим занятиям по гинекологии, схема истории болезни для студентов V курса педиатрического, IV курса МФМО, стоматологического факультетов”, Воронеж, 2003.

5. Методические рекомендации к самостоятельной работе для преподавания студентам 5 курса педиатрического факультета по гинекологии. / Воронеж. гос. мед. акад-я ; сост. : Бычков В.И., Фролов М.В., Шамарин С.В., Хороших Н. В., Ельшина И.И., Корж Е. В. – Воронеж, 2006. – 40 с.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ: