Теория занятия.

Матка располагается в центре малого таза. Она свободно подвешена на связках и может смещаться кпереди, кзади, в стороны, вверх и вниз. Такая подвижность необходима для нормального течения беременности и родов, а также для нормальной работы кишечника и мочевого пузыря, когда мочевой пузырь наполняется, матка поднимается вверх.

В нормальном положение матку удерживают не только связки, на которых она подвешена, но и служащие опорой мышцы тазового дна. Если связки и мышцы ослабевают, матка опускается, чему обычно сопутствует и опущение стенок влагалища.

Опущение и выпадение половых органов происходит у женщин чаще всего в пожилом и старческом возрасте, когда матка и ее связки претерпевают возрастные изменения. Но предпосылки для этого создаются, как правило, в молодые годы. К развитию опущения и выпадения матки и влагалища могут привести:

Повреждение мышц тазового дна в результате родов, когда плод очень крупный, ребенок рождается ягодичками, при разрыве промежности II-III степени. Чаще такие травмы встречаются у женщин, впервые рожающих после 30-35 лет: у них ткани промежности уже в значительной степени утрачивают свою эластичность.

Повышение внутрибрюшного давления, возникающее при постоянном ношение тяжестей. Иногда, к возникновению данной патологии приводят хронические заболевания органов дыхания, сопровождающиеся сильным кашлем.

Клиническое течение заболевания

Заболевание развивается постепенно, медленно прогрессирует и неблагоприятно отражается на общем состояние больной. При этом страдают не только функции половой системы, но и функции соседних органов (прямой кишки, мочевого пузыря), снижается трудоспособность, в ряде случае заболевание приводит к инвалидности.

Различают 5 степеней опущения стенок влагалища, матки и их выпадения:

I степень - начальная стадия опущения, связана с частичным ослаблением мышц тазового дна и мочеполовой диафрагмы, при котором половая щель зияет, а передняя и задняя стенки влагалища незначительно опущены.

II степень - более значительное ослабление мышц тазового дна; опущение стенок влагалища сопровождается опущением мочевого пузыря и передней стенки прямой кишки.

III степень - матка опущена, шейка матки доходит до входа во влагалище.

IV степень - неполное выпадение матки, при котором шейка матки выступает за пределы входа во влагалище.

V степень - полное выпадение матки с выворотом стенок влагалища.

Начальные формы опущения влагалища и матки могут не сопровождаться какими-либо симптомами. При значительно выраженном выпадение влагалища и матки появляются жалобы на ощущение во влагалище инородного тела, тянущие боли внизу живота, пояснице и крестце, нарушение мочеиспускания и затруднение опорожнения кишечника.

При выпадение половых органов в них возникает застой крови и лимфы, нарушается нормальное питание тканей и на шейке матке и влагалище образуются трофические язвы. Этому также способствует, что шейка матки подвергается постоянному трению об одежду, высыханию, инфицированию. О появление трофических язв свидетельствуют бели с примесью крови.

Нарушение функции мочевого пузыря может привести к развитию цистита (воспаления мочевого пузыря), пиелонефрита (воспаления в лоханках почек) и нарушению функции почек.

Диагностика

Обнаружение опущения и выпадения половых органов не представляет большой трудности и, как правило, обнаруживается во время гинекологического осмотра. Чтобы иметь представление о степени опущения врач просит женщину потужиться, затем определяет, есть ли опущение стенок мочевого пузыря и прямой кишки.

Больные с опущением и выпадением половых органов обязательно берутся на диспансерный учет, им проводиться кольпоскопия (осмотр шейки матки оптическим прибором кольпоскопом). Для выяснения состояния мочевой системы производиться обследование у врача уролога.

Лечение

Больным с опущением стенок влагалища I степени с целью предотвращение прогрессирования болезни назначается лечебная физкультура, направленная на повышение тонуса мышц тазового дна и передней брюшной стенки. Среди прочих мер рекомендуется плавание. Выполнять физические упражнения надо регулярно, если в занятиях будут перерывы, они не дадут желаемого эффекта. Следует избегать чрезмерной физической нагрузки и поднятия тяжестей.

Женщинам с II-V степенями опущения и выпадения половых органов требуется хирургическое лечение. Вид операции зависит от возраста больной, общего состояния ее здоровья, наличия или отсутствия менструаций, степень опущения стенок влагалища и опущение матки, состояния шейки матки.

Цистоуретроцеле - наиболее частый тип выпадения, следующий за опущением матки и ректоцеле.

Первая степень опущения — Цистоуретроцеле; 50% пациенток страдают стрессовым недержанием мочи.

Частота - около 20% пациенток, ожидающих гинекологические операции, страдают заболеваниями, связанными с выпадением половых органов.

Этиология. Нарушение функции тазового дна может быть следствием рождения крупных детей, длительных и инструментальных родов.2. Атрофия органов малого таза и коллагеновой ткани в периоде менопаузы.3. Длительный, упорный кашель, запоры.

Симптомы: Пациентки жалуются на чувство тяжести внизу живота, а также затруднения при половом сношении и боли в пояснице.2. Тянущие боли в области таза, особенно к концу дня.3. Сопутствующие этой патологии стрессовое недержание мочи и инфекция мочевыводящих путей.

Затруднение акта дефекации и запоры.5. Если пролабирующие органы соприкасаются с нижним бельем на нем появляются пятна крови.

Типы выпадения. Цистоуретроцеле - в результате опущения или выпадения передней стенки влагалища.2. Опущение матки - шейка может быть видна во входе во влагалище.3. Ректоцеле - в результате опущения задней стенки влагалища.4. После гистерэктомии влагалище может вывернуться и выйти за пределы вульвы - выпадение сводов влагалища.5. Энтероцеле - выпадение небольших петель кишечника в зону пролабированных тканей гениталий.

Диагностика. Метод диагностики - клинический. Женщина в положении на спине с подтянутыми к животу бедрами; половые губы разведены. Пациентку надо попросить покашлять или натужиться. При этом можно увидеть опущение или выпадение половых органов. Выпадение передней стенки влагалища можно определить, если женщина лежит на левом боку и зеркало Симса придерживает заднюю стенку влагалища.2.Чтобы исключить образования в малом тазу или в брюшной полости, необходимо произвести двуручное влагалищное исследование; по показаниям взять цервикальные мазки.

Ведение Пациентки пожилого возраста, возражающие против оперативного вмешательства, могут использовать кольца-пессарии с эстрогеновым кремом или пессарии для предотвращения выделений и экскориаций слизистой.2. Начинать с маленьких размеров пессариев, а затем найти подходящий размер. В среднем он равен 71 мм.3. При выраженных степенях опущения и выпадения половых органов у пожилых женщин лучшим методом являются пессарии Симпсона.

Пессарий Симпсона и кольцо-пессарий.

Пессарии должны ежегодно меняться, иначе увеличится количество выделений и появятся экскориации влагалищного эпителия.5. Половые сношения при нахождении во влагалище пессария затруднены и неудобны.6. В ранние сроки беременности или при желании женщины иметь беременность в будущем показаны кольца-пессарии.

Хирургическое лечение Перед хирургическим вмешательством для улучшения состоянии тканей показана терапия эстрогенами (Овестин).1. Молодые женщины предпочитают хирургическую пластику, нo в ожидании операции соглашаются использовать кольца-пессарии.

При цистоцеле коррекция производится с помощью передней кольпоррафии - передняя пластика.3. При ректоцеле производится задняя кольпоперинеоррафия -задняя пластика.4. При выпадении матки производят влагалищную гистерэктомию, а если имеюся также цистоцеле и ректоцеле, производится пластика тазового дна.5. После операции часто используются надлобковые катетеры для освобождения мочевого пузыря.6. Если после произведенной ранее гистерэктомии происходит выпадение сводов влагалища, производится операция сакрокольпопексии, в результате которой своды фиксируются к мысу крестца и влагалище занимает нормальное положение.

Некоторые из этих операций могут быть проведены с помощью лапароскопии.

Важные замечания. При стрессовом недержании мочи кольпосуспензия по методу Burch имеет преимущество перед передней пластикой.

После передней пластики наблюдается увеличение частоты диспареунии.

Хронокарта занятия.

9.00-9.15- Контроль подготовки студентов; путем решения ситуационных задач и тестовых заданий.

9.30-10.00. В студенческой комнате проводится краткий опрос студентов по заданной теме, обращается внимание на классификацию опущения и выпадения женских половых органов.

10.00-10.55. Работа в перевязочной. Разбор больных, в основ­ном курируемых студентами, по интересующей тематике. Фиксируется внимание на ди­агностике и выборе метода лечения. Студентов знакомят с до­полнительными методами исследования для постановки пра­вильного диагноза. При отсутствии больных по отдельным фор­мам заболевания проводится разбор историй болезни. Изуча­ется техника операции при выпадениях. Демонстрируются макропрепараты.

10.55-11.15. Перерыв.

11.15-12.00. Работа в операционной. Студенты присутству­ют на хирургической операции по поводу выпадения матки. По ходу операции разъясняются ее этапы и особенности.

12.00-12.30. Решение задач для контроля усвоения темы занятии.

Практические навыки Студенты должны освоить основные диагностические моменты при постановке диагноза полного выпадения матки, знать принципы лечения данной патологии.

Оборудование занятия.

ОЛ Г1,Г4, Г5, ДЛ Г3, Г9, Г17, Т1-Е5, Т144, Т120, Т148, Т208-Т212

План занятия:

• Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах (10-15 тестовых заданий).

• Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу студентов, и коррекция усвоенного материала (устно-речевой опрос).

• Практическая работа студентов, с алгоритмом её выполнения, оформления её результатов и их обсуждение.

• Заслушивание рефератов, подготовленных студентами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.

• Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме (15-20 тестовых заданий).

• Решение ситуационных задач.

• Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.

Основная литература.

1. Гинекология. Учебник для студентов мед. Вузов. /Под ред. Г.М. Савельевой. - М„ ГЭОТАР, 2004.

2. Дуда В. И. и др. Оперативная гинекология. Учебник для мед. Вузов. –Минск: Интерпрессервис, Книж.изд., 2003.

Дополнительная литература. Кафедральные методические разработки.

1. "Оперативная лапароскопия в гинекологии", Воронеж, 1994г.

2. “Технология комплексной диагностической визуализации в гинекологии”, Воронеж, 1997г.

3. “Клинические лекции по акушерству и гинекологии”, Воронеж, 2003г.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

Задача №1

У женщины 36 лет при профилактическом осмотре выявлены двусторонние опухоли

яичников, размером 6х8х8 см и 6х6х6 см тугоэластической консистенции,

чувствительные при пальпации, подвижные. Матка обычных размеров в

антефлексио-верзио. Никаких жалоб больная не предъявляет.

Диагноз? План ведения?

Задача №2

Больная С., 25. лет, Жалобы на обильные пенистые бели с неприятным запахом,

жжение, зуд в области наружных половых органов и чувство тяжести во

влагалище. Больна в течение недели. Половая жизнь вне брака.

Общее состояние удовлетворительное. Пульс 86 уд./мин, АД-115/70мм рт. ст.

Температура тела 36,2° Живот мягкий, безболезненный. Физиологические

отправления в норме. Осмотр при помощи зеркал: имеется резкая гиперемия

слизистой оболочки влагалища, ярко-красная пятнистость в верхней его части,

а также выраженная мацерация эпителия. При протирании стенок влагалища

марлевым шариком последний окрашивается, сукровичным отделяемым. В заднем

влагалищном своде имеется скопление желтого гноя зеленоватого оттенка,

жидкой консистенции, пенистого вида. При влагалищном исследовании: Матка

плотная, подвижная и безболезненная, находится в правильном положении, имеет

нормальную величину. Придатки с обеих сторон не определяются. Область их

безболезненна. Взяты мазки из влагалища, цервикального канала и уретры на

флору. При микробиологическом исследовании в мазках из влагалища обнаружены

трихомонады.

Диагноз? Лечение?

Задача №3

Больная П., 27 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на

неприятные ощущения во влагалище, чувство, жжения, зуд, бели. Считает себя

больной в течение 5 дней.

Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,8°. Со стороны

внутренних органов патологии не выявлено. Живот мягкий, при пальпаций

безболезненный. Осмотр при помощи зеркал: слизистая влагалища и шейки матки

резко гиперемирована, отечна. На этом фоне имеются белесоватые налеты,

которые легко снимаются марлевым шариком, а также выделения творожистого

вида. Влагалищное исследование: смещение шейки матки безболезненно, зев

закрыт. Матка нормальной величины, плотная, подвижная, находится в

правильном положении. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды

влагалища глубокие. При исследовании мазков из влагалища обнаружен грибок

рода Сandidа.

Диагноз? Лечение?

Задача №4

Больная К., 29 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на

бесплодие в течение 4 лет, общую слабость потливость, временами повышение

температуры тела. Периодически отмечает боли внизу живота, ноющего

характера.

Анамнез: в семье больных туберкулезом не было. Имела контакт с больным

туберкулезом на работе. Менструации с 13 лет. В последние 3 года менструации

стали иногда задерживаться на 5-10 дней. Половую жизнь ведет с 25 лет, не

беременела, средств контрацепции не применяла. Через 2 года после начала

половой жизни произведена метросальпингография. Трубы оказались

непроходимыми, вид их на рентгенограмме четкообразный. Рентгенологическое

исследование: органы грудной клетки без патологических изменений. Анализы

крови и мочи: без особенностей. Со стороны внутренних органов без патологии.

Влагалищное исследование: Матка, размерами меньше нормы, плотная, подвижная

и безболезненная, находится в правильном положении, В области придатков с

обеих сторон определяются уплотненные (узловатые), участки. Данные

гистологического исследования: туберкулезное поражение не выявлено.

Микробиологическое исследование: при посеве соскоба эндометрия наблюдался

рост микобактерий туберкулеза.

Диагноз? Лечение? Каков прогноз в отношении лечения бесплодия?

Задача №5

Больная И., 48 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на

кровотечение из половых путей,

Анамнез: Последние 2 года менструальный цикл нарушен. Интервал между

менструациями 2-3 мес. Пятнадцать дней назад у больной после 2 мес

отсутствия менструации началось кровотечение, которое продолжается до

настоящего времени.

При обследовании патологии со стороны внутренних органов не выявлено.

При осмотре шейки матки на зеркалах из цервикального канала кровянистые

выделения. Влагалищное исследование: наружный зев шейки матки закрыт. Тело

матки находится в правильном положении, не увеличено безболезненно при

пальпации. Придатки матки с обеих сторон не определяются, область их

безболезненна. Своды влагалища глубокие, параметрии свободны. Выделения

кровянистые, обильные.

Произведено диагностическое выскабливание слизистой матки. Соскоб отправлен

на гистологическое исследование. При изучении соскоба слизистой матки

установлена железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

Диагноз? Лечение?

Задача №6

Больная О., 46 лет. Жалобы на появление кровянистых выделений из половых

путей после коитуса. Осмотр в зеркалах: шейка матки гипертрофирована. На

передней губе шейки матки мелкобугристая опухоль в виде "цветной капусты"

размерами 2х1 см, кровоточащая при дотрагивании. Влагалищное исследование:

шейка матки гипертрофирована, плотная. Матка не увеличена, безболезненная,

подвижная. Придатки с обеих сторон не определяются. Ректальное исследование:

в малом тазу опухолевые образования и инфильтраты не определяются.

Диагноз? Лечение?

Задача №7

Больная 38 лет. Жалобы на кровянистые выделения из половых путей. Анамнез. В

последние пол года отмечает из влагалища жидкие серозно-желтые выделения,

иногда с примесью крови. К врачу не обращалась. Осмотр в зеркалах: шейка

матки гипертрофирована, форма ее бочкообразная, с выраженной сетью

капилляров. Из цервикального канала отходят кровянистые выделения.

Влагалищное исследование: шейка матки плотная, бочкообразно расширена,

неподвижна. Тело матки обычных размеров. Ректальное исследование:

надвлагалищная часть шейки матки резко гипертрофирована, плотная. В

параметриях с двух сторон имеются плотные инфильтраты, доходящие до стенок

таза.

Диагноз? План лечения?

Задача №8

Больная К., 31 года. Жалобы на темно-кровянистые выделения из влагалища

накануне менструации. При сборе анамнеза установлено, что всего было 3

беременности. Из них первая беременность закончилась срочными родами и две

последующие - искусственными абортами. Осмотр в зеркалах: на шейке матки

видны мелко-кистозные образования багрово-синего цвета. Из отдельных

образований отходят темные, кровянистые выделения. Влагалищное исследование:

матка несколько больше нормы, безболезненная, подвижная. Придатки не

определяются. Своды свободные.

Диагноз? План обследования и лечения?

Задача №9

У женщины 36 лет при профилактическом осмотре выявлены двусторонние опухоли

яичников, размером 6х8х8 см и 6х6х6 см тугоэластической консистенции,

чувствительные при пальпации, подвижные. Матка обычных размеров в

антефлексио-верзио. Никаких жалоб больная не предъявляет.

Диагноз? План ведения?

Задача №10

Больная С., 25. лет, Жалобы на обильные пенистые бели с неприятным запахом,

жжение, зуд в области наружных половых органов и чувство тяжести во

влагалище. Больна в течение недели. Половая жизнь вне брака.

Общее состояние удовлетворительное. Пульс 86 уд./мин, АД-115/70мм рт. ст.

Температура тела 36,2° Живот мягкий, безболезненный. Физиологические

отправления в норме. Осмотр при помощи зеркал: имеется резкая гиперемия

слизистой оболочки влагалища, ярко-красная пятнистость в верхней его части,

а также выраженная мацерация эпителия. При протирании стенок влагалища

марлевым шариком последний окрашивается, сукровичным отделяемым. В заднем

влагалищном своде имеется скопление желтого гноя зеленоватого оттенка,

жидкой консистенции, пенистого вида. При влагалищном исследовании: Матка

плотная, подвижная и безболезненная, находится в правильном положении, имеет

нормальную величину. Придатки с обеих сторон не определяются. Область их

безболезненна. Взяты мазки из влагалища, цервикального канала и уретры на

флору. При микробиологическом исследовании в мазках из влагалища обнаружены

трихомонады.

Диагноз? Лечение?

Задача №11

Больная П., 27 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на

неприятные ощущения во влагалище, чувство, жжения, зуд, бели. Считает себя

больной в течение 5 дней.

Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,8°. Со стороны

внутренних органов патологии не выявлено. Живот мягкий, при пальпаций

безболезненный. Осмотр при помощи зеркал: слизистая влагалища и шейки матки

резко гиперемирована, отечна. На этом фоне имеются белесоватые налеты,

которые легко снимаются марлевым шариком, а также выделения творожистого

вида. Влагалищное исследование: смещение шейки матки безболезненно, зев

закрыт. Матка нормальной величины, плотная, подвижная, находится в

правильном положении. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды

влагалища глубокие. При исследовании мазков из влагалища обнаружен грибок

рода Сandidа.

Диагноз? Лечение?

Задача №12

Больная К., 29 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на

бесплодие в течение 4 лет, общую слабость потливость, временами повышение

температуры тела. Периодически отмечает боли внизу живота, ноющего

характера.

Анамнез: в семье больных туберкулезом не было. Имела контакт с больным

туберкулезом на работе. Менструации с 13 лет. В последние 3 года менструации

стали иногда задерживаться на 5-10 дней. Половую жизнь ведет с 25 лет, не

беременела, средств контрацепции не применяла. Через 2 года после начала

половой жизни произведена метросальпингография. Трубы оказались

непроходимыми, вид их на рентгенограмме четкообразный. Рентгенологическое

исследование: органы грудной клетки без патологических изменений. Анализы

крови и мочи: без особенностей. Со стороны внутренних органов без патологии.

Влагалищное исследование: Матка, размерами меньше нормы, плотная, подвижная

и безболезненная, находится в правильном положении, В области придатков с

обеих сторон определяются уплотненные (узловатые), участки. Данные

гистологического исследования: туберкулезное поражение не выявлено.

Микробиологическое исследование: при посеве соскоба эндометрия наблюдался

рост микобактерий туберкулеза.

Диагноз? Лечение? Каков прогноз в отношении лечения бесплодия?

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ: