Утверждаю

Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2

Бычков В.И.

«_29_»_августа_2011_г.

Методические рекомендации преподавателю по теме практического занятия:

Профилактика новообразований яичников.

Факультет: медико-профилактический

Курс 5

Автор (ы): Шамарин С.В.

Хатунцев А.В.

Тема: “Доброкачественные и злокачественные новообразования яичников”. (Гинекологическое отделение).

Цель занятия: Изучение клиники, диагностики и лечения кист и доброкачественных опухолей яичников и ознакомление студентов с осложнениями при этих заболеваниях, требующими неотложной помощи (перекрут ножки, разрыв капсулы).

Мотивация темы занятия. Студенты должен знать основные виды кист и кистом яичника, клинику и диагностику доброкачественных опухолей и ретенционных обра­зований яичников, уметь обследовать больную, освоить методы дифференциальной диагностики и показания к неотложной помощи, методы лечения, профилактические мероприятия.

Теория занятия.

Опухоли яичников занимают второе место среди опухолей женской половой сферы, очень разнообразны по своему гистологическому строению. Смертность от рака яичников стоит на первом месте.

Различают: истинные опухоли яичников, пролиферирующие - кистомы (66 %). Термин кистома предложен Вирховым; и опухолевидные образования (34 %) - непролиферирующие, которые образуются в результате накопления жидкости - ретенционные кисты (И.С.Краевская). Они могут образовываться в результате врастания покровного эпителия с поверхности яичника в корковый слой его.

Различают следующие кисты яичников:

1.Фолликулярная киста (30 %) образуется в результате гормональных и воспалительных заболеваний. Ирд и Маркирьян (1963 г.) считают, что фолликулярные кисты возникают в результате недостатка в организме лютеинизирующего гормона. Частота их с воспалительными заболеваниями составляет 51 % (Н. Д. Селезнёва, В. И. Бычков).

2. Кисты желтого тела - лютеиновые от 2,7 % до 5,1 %;

3. Текалютеиновые кисты при пузырном заносе.

4. Тубоовариальные кисты воспалительного характера (51,6 %).

5. Шоколадные-эндометриоидные кисты.

6. Пароовариальные из придатка яичника, расположенного в мезосальпинксе.

Для опухолевидных образований характерны:

а) медленный рост;

б) небольшие размеры (до 8-10 см);

в) не малигнизируются;

г) могут подвергаться обратному развитию.

И. Л. Брауде, К. М. Скробанский считают, что при точной диагностике, бессимптомном их течении, отсутствии их роста опухолевидные образования (кисты) можно не оперировать.

Решая вопрос об операции (К. М. Жмакин) нужно провести дифференциальную диагностику между кистой и кистомой. Показаниями к операции являются: перекручивание ножки кисты, рост опухоли, подозрение на малигнизацию.

Объем операции: чревосечение, цистэктомия или вылущивание кисты, или резекция яичника.

Истинные опухоли яичников - кистомы, пролиферирующие образования весьма разнообразные по гистологическому строению.

Гистологическая классификация опухолей яичников принята В0З в 1973 году:

I. А Эпителиальные опухоли

а) доброкачественные

б) пограничные

в) злокачественные

Б Псевдомуцинозные или муцинозные опухоли

а), б), в)

В Эндометриоидные опухоли

а), б), в)

Г Светлоклеточные опухоли

а), б), в)

Д Опухоли Бреннера

а), б), в)

Е Смешанные эпителлиальные опухоли

а), б), в)

Ж Недифференцированная карцинома

З Неклассифицируемые эпителиальные опухоли полового тяжа -

гормонопродуцирующие

II.А Гранулёзо-стромальные опухоли

1. Гранулёзоклеточная или фолликулома, доброкачественная,

злокачественная

2. Группа теком-фибром

3. Смешанные

Б Андробластомы

В Гинандробластомы

Г Неклассифицируемые опухоли стромы полового тяжа

III. Липидноклеточные опухоли

IV. Герминогенные (оогенные опухоли)

А Дисгерминома

Б Опухоль эндодермального синуса

В Эмбриональная карцинома

Г Полиэмбриома

Д Хорионэпителиома

Е Тератомы

1. Зрелые

2. Незрелые

V. Гонадобластома

А Чистая

Б Смешанная

VI. Опухоли мягких тканей неспецифичных для яичников

VII. Неклассифицированные опухоли

VIII. Вторичные (метастатические опухоли)

IX. Опухолевидные процессы, образования

Клинико-гистологическая классификация предложена Пфаненштилем, М.С. Малиновским, К.Н. Скробанским, М.Ф. Глазуновым.

Первая большая группа:

I. Эпителиальные опухоли (70%) возникают из покровного зародышевого (низкого кубического) эпителия яичника. Доброкачественные эпителиальные опухоли (49%): простая серозная кистома; серозно-папилярная цистаденома (7,5%); пограничные (31,8 %); злокачественные: первичный рак яичников (4,5%), вторичный рак яичников (25-51 %).

Солидная аденома.

Псевдомузинозная (муцинозная) кистома (18,8 %), составляет - 4,5% всех раков яичников.

Эпителиальные кистомы могут иметь большие размеры, стенка их выслана кубическим эпителием, продуцирующим серозную жидкость, их эпителий напоминает трубы, состоит из 3-х слоев.

Серозные кистомы (цистаденомы) небольших размеров, одно или 2-х камерные (реже многокамерные). На внутренней поверхности могут иметь бородавчатые разрастания в виде цветной капусты (сосочки), в 25-50 % малигнизируются (вторичный рак яичников), дают асцит (синдром Мейгса – асцит, анемия, гидроторакс); опухоли, как правило, двухсторонние; ножка кистомы склонна к перекручиванию. Рост сосочков в 10 % эвертирующий (наружу); в 30 %- инвертирующий (внутрь); в 60 %- смешанный.

По клиническому течению различают бессимптомные и симптомные кистомы яичников. Эпителиальные опухоли могут быть в любом возрасте (чаще 20-40 лет). Клиника: боли, увеличение живота, похудание, слабость, ускоренное СОЭ. При влагалищном исследовании находят опухоль тугоэластической консистенции, гладкую или бугристую в зависимости от роста сосочков. Лечение: хирургическое, в молодом возрасте при доброкачественной кистоме - односторонняя овариотомия; после 45 лет - надвлагалищная ампутация матки с придатками и резекция большого сальника. При пограничных опухолях с пролиферацией после операции 1 курс монохимиотерапии алкилирующими препаратами: тио-теф по 20 мг через день, или 10 мг ежедневно. Суммарная доза 200 мг; или циклофосфан по 200 мг ежедневно - суммарная доза 6 мг.

Псевдомуцинозные (муцинозные) кистомы самые крупные опухоли яичников (119-130 кг), многокамерные, односторонние, малигнизация в 5%; перекручивание ножки редко из-за больших размеров, чаще разрыв капсулы с последующей псевдомиксомой брюшной полости. Кистома наполнена псевдомуцином.

Микроскопически стенка кистомы выслана цилиндрическим эпителием, заполненным слизью с ядром у основания (эпителий напоминает кишечный, цервикального канала). Клиника: муцинозные опухоли могут протекать бессимптомно. При осложнении разрыва стенки кистомы, сращение с другими органами и инфицировании могут появиться боли; нарушение менструального цикла.

Лечение: при доброкачественней псевдомуцинозной кистоме в молодом возрасте - односторонняя овариотомия; после 45 лет и при пограничных опухолях - надвлагалищная ампутация матки с придатками и резекцией большого сальника с последующей рентгенотерапией и химиотерапией.

II. Строматогенные опухоли (из соединительной ткани - 3%); к ним относятся доброкачественные опухоли - фибромы и фибромиомы яичника. Эти опухоли односторонние, плотные, небольших размеров, дающие асцит.

К злокачественным относятся - саркома яичника и эндотелиома.

III. Тератоидные (оогенные, герминогенные) опухоли яичников. Доброкачественные (зрелая тератома) или дермоидная кистома; злокачественная – (незрелая, недифференцированная тератобластома - дисгерменома и эмбриома).

Опухоли состоят из 3 зародышевых листков: эктодермы, энтодермы и мезодермы.

Доброкачественные медленно растут, неравномерной консистенции, плотные, содержат волосы, сало, кости и т.д. часто двухсторонние.

При дермоидной кистоме - односторонняя овариотомия, резекция второго яичника. При злокачественной - экстирпация матки с придатками и резекция большого сальника с последующей рентгенотерапией и химиотерапией.

IV. Гормонопродуцирующие опухоли встречаются в 1-4 %, имеют солидное строение. Различают феминизирующие опухоли:

1. гранулёзно - кистозная или фолликулома;

2. текома - текобластома из тека- клеток яичника - 1,7 %;

Эти опухоли у девочек вызывают преждевременное половое развитие, в детородном возрасте - аменорею; в менопаузе - маточные кровотечения. Могут быть как доброкачественными, пограничными и злокачественными, очень медленно растут, небольших размеров, плотные.

Мускулинизирующие опухоли - арренобластома, андробластома, дают признаки вирилизации, чаще наблюдаются в пожилом возрасте.

Гормонопродуцирующие опухоли подлежат оперативному лечению. Объём операции зависит от злокачественности опухоли, при последней - после экстирпации матки с придатками и резекцией большого сальника, назначаются курсы химиотерапии.

Раки яичников составляют 25 % среди всех опухолей яичников (И.С. Краевская) встречаются в 10-15 % случаев.

Различают: 4,5% - первичный;

вторичный;

метастатический (перстневидный) считается как 4 стадия ракового процесса экстрагенитальной локализации (рак желудка, кишечника и т.д.).

Различают 4 стадии рака яичников.

1 стадия - опухоль в пределах одного яичника.

2 стадия - оба яичника, трубы

3 стадия - поражены яичники, трубы, брюшина, близлежащие органы, метастазы в регионарные лимфатические узлы, сальник, имеется асцит.

4 стадия - в процесс вовлечены соседние и отдаленные органы, имеется диссиминация париетальной и висцеральной брюшины, метастазы в сальник, отдалённые регионарные лимфоузлы, асцит, кахексия.

Рак яичников может быть в любом возрасте, чаще от 40 до 60 лет.

Клиника: 1 и 2 стадии рака яичников может протекать бессимптомно, это доклинические формы, затем возникают боли, маточные кровотечения; потеря в весе, общая слабость, недомогание, ускоренное СОЭ.

Объективно: имеется рефлекторная защитная реакция передней брюшной стенки (симптом Фриновского). Бимануально определяется бугристая опухоль в малом тазу. 1 стадия рака яичников диагностируется только у 18,4 %. Ошибочный диагноз ставится гинекологом у 53 % больных.

В 1965 г. профессор И. Д. Нечаева и профессор И. С. Краевская с целью активного выявления рака яичников выделили “группы повышенного риска”:

1) больные с доброкачественными опухолями яичников;

2) с диагнозом миомы матки;

3) хроническое воспаление придатков;

4) неясные жалобы на боли в малом тазу;

5) нарушение менструального цикла;

6) оперированные больные по поводу кист в молодом возрасте;

7) злокачественные новообразования другой локализации;

8) недостаточная детородная функция.

Диагностика: тщательно собранный анамнез, ректо-абдоминальное исследование желудочно-кишечного тракта, грудной клетки, специальные методы исследования:

1) эндоскопические (лапароскопия, кульдоскопия) для дифференциальной диагностики, локализации опухоли, распространения опухолевидного процесса;

2) цитологическое исследование аспирата, пунктата, содержимого при парацентезе;

3) гинекография;

4) УЗИ;

5) флебография (висцеральная, чрезматочная);

6) лимфография;

7) иммунологические маркеры рака яичников;.

8) сканирование печени;

9) уделяется большое внимание роли организованных, расширенных, углубленных профилактических осмотров.

Лечение:

1. Индивидуальный подход (стадия, общее состояние, возраст, гистологическое строение).

2. Комплексное лечение включает:

а) оперативное лечение;

б) химиотерапию;

в) гормонотерапию;

г) лучевую терапию.

Лечение проводят строго индивидуально (ни при одной локализации рака нет такого широкого комбинирования в методах лечения, как при раке яичников), что объясняется многообразием гистологического строения опухоли.

На 2-м всесоюзном совещании онкологов (Таллин, 1978) была принята эмблема, изображающая символическую раковую клетку, на которую направлены 3 разящие стрелы, означающие: хирургический, лучевой и лекарственный методы лечения. Это основные методы лечения, но так как лечат не болезнь, а больную раком, необходима 4 стрела - это общее воздействие на иммунологическую систему. Все стадии рака должны быть оперированы. Противопоказания: кахексия и множественные отдаленные метастазы.

В подавляющих случаях при раке яичников применяют оперативное лечение – радикальная экстирпация матки с придатками с резекцией большого сальника. И.С. Краевская считает, что при раке яичников 1 и 2 стадии достаточно надвлагалищной ампутации с резекцией большего сальника. Second look - через 10-12 дней после химиотерапии.

Паллиативные операции направлены на удаление основной массы опухолей, в наибольшей степени определяют эффективность последующей химиотерапии.

Роль лучевой терапии пересмотрена. Применяется после радикальной операции в качестве дополнительного воздействия при неэффективности химиотерапии. Исключение из этого составляет дисгерминома, которая обладает высокой радиочувствительностью. В послеоперационном периоде применяют дистанционную гамма-терапию. Дисгерминома тает как весенний снег при лучевой терапии. Асцит, сосочки чувствительны к тио-тефу.

В клинической практике лекарственные препараты делят на 6 групп:

1. Алкилирующие (тио-теф, циклофосфан, бонзо-теф, сарколизин), действующие на раковую клетку, на ДНК, белки. В результате клетка гибнет.

2. Антиметаболиты (метотрексат, 5-фторурацил, 6-меркаптопурин). Они блокируют нормальные биохимические процессы в клетке, действия на ДНК.

3. Противоопухолевые антибиотики (актимицин Д, бруномицин, и др.) нарушают синтез ДНК и РНК.

4. Препараты растительного происхождения (винластин, винкристин, колхамин и др.) блокируют митоз клетки - растительные яды.

5. Прочие противоопухолевые препараты (миелосан, a-аспарагиназа и др.).

6. Гормональные препараты (андрогены, прогестины). Они эффективны, а только в сочетании с химиотерапией. Угнетают:

1) ФСГ.

2) Стимулируют синтез белка, усиливают защитные силы, косвенно действуют на опухоль.

Назначаются длительно и непрерывно.

Т-тестостерон пропионат 5 % - 1,0 в/м 1 раз в день от 3 до 6 гр.

17 ОПК до 25 гр.

В₁, В₆ - стимулирует рост опухоли.

Преднизолон 20 мгр ежедневно.

1. Метилурацил 0,5 ´ 3 р. 6. Лейкотромбоплазма.

2. Лейкоген 0,02 ´ 2 р. 7. Димедрол.

3. Оротат калия 0,5 ´ 3 р. 8. Фурасемид (при асците).

4. Гамма-глобулин 3 раза через 1 день.

5. Спленин по 2 мл в/м. 9. Диета без углеводов.

Профилактика: профосмотры 2 раза в год, санпросветработа, диспансерное наблюдение по группам повышенного риска.

Практические навыки. Студенты должны знать клинику и диагностику доброкачественных опухолей и ретенционных обра­зований яичников, уметь обследовать больную, освоить методы дифференциальной диагностики и показания к неотложной помощи, методы лечения.

Хронокарта занятия.

9.00- 9.30. Опрос студентов с применением программирован­ного контроля.

9.30-10.00. В студенческой комнате проводится краткий опрос студентов по заданной теме, обращается внимание на классификацию ретенцнонных образований и доброкачествен­ных опухолей яичников, строение анатомической и хирургиче­ской ножки.

10.00-10.55. Работа в перевязочной. Разбор больных, в основ­ном курируемых студентами, с кистами и доброкачественными истинными опухолями яичников. Фиксируется внимание на ди­агностике и выборе метода лечения. Студентов знакомят с до­полнительными методами исследования для постановки пра­вильного диагноза. При отсутствии больных по отдельным фор­мам заболевания проводится разбор историй болезни. Изуча­ется техника операции при различных доброкачественных опу­холях яичников. Демонстрируются макропрепараты.

10.55-11.15. Перерыв.

11.15-12.00. Работа в операционной. Студенты присутству­ют на операции по поводу доброкачественной опухоли яичника. По ходу операции разъясняются ее этапы и особенности.

12.00-12.30. Решение задач для контроля усвоения темы занятии.

Оборудование занятия:

Наглядные пособия. Макропрепараты ретенционных и доброкачественных опухо­лей яичников, препараты для микроскопии из доброкачествен­ных опухолей яичников, диапозитивы ретенционных образова­ний и доброкачественных опухолей яичников, по технике опе­раций.

ОЛ Г1,Г4, Г5, ДЛ Г4, Г18, Г23, Т113, М16-М20, фотографии кафедры по данной тематике

План занятия:

• Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах (10-15 тестовых заданий).

• Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу студентов, и коррекция усвоенного материала (устно-речевой опрос).

• Практическая работа студентов, с алгоритмом её выполнения, оформления её результатов и их обсуждение.

• Заслушивание рефератов, подготовленных студентами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.

• Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме (15-20 тестовых заданий).

• Решение ситуационных задач.

• Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.

Основная литература.

1. Гинекология. Учебник для студентов мед. Вузов. /Под ред. Г.М. Савельевой. - М„ ГЭОТАР, 2004.

2. Дуда В. И. и др. Оперативная гинекология. Учебник для мед. Вузов. –Минск: Интерпрессервис, Книж.изд., 2003.

Дополнительная литература. Кафедральные методические разработки.

1. "Оперативная лапароскопия в гинекологии", Воронеж, 1994г.

2. “Технология комплексной диагностической визуализации в гинекологии”, Воронеж, 1997г.

3. “Клинические лекции по акушерству и гинекологии”, Воронеж, 2003г.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

Задача 1

Больная 3., 38 лет, поступила в клинику с ж а л о б а м и на постоянную боль внизу живота, иррадиируюшую в поясницу, повы­шение температуры до 38.

А н а м н е з: в детстве перенесла ветряную оспу, ОРЗ, корь, бронхит. Наследственность не отягощена

Менструации с 16 лет, установились сразу (по 6 дней, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные. Последняя нормальная мен­струация имела место 11 дней тому назад,

Половую жизнь ведет с 26 лет. Беременностей не было (от бе­ременностей не предохранялась). Через несколько месяцев после начала половой жизни перенесла воспаление придатков матки, по поводу чего лечилась в стационаре. В дальнейшем воспаление придатков часто обострялось, при каждом рецидиве больная лечи­лась в стационаре, где ей дважды производили пункцию заднего свода влагалища (в пунктате содержался гной), вводили анти­биотики.

Последнее обострение началось вскоре после менструации: появи­лись постоянные боли внизу живота, отдающие в поясницу, озноб с обильным потоотделением, повышение температуры тела до 38°, головная боль.

Объективное обследование: общее состояние при поступлении средней тяжести. Пульс 104 уд./мин, ритмичный, удов­летворительного наполнения. АД— 120/75 мм рт. ст. Температура тела 39,4°.

Со стороны органов и систем патологических изменений не обнаружено. Язык суховат, обложен белым налетом. При осмотре живот вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации в нижних отделах несколько напряжен, болезнен. Здесь имеются симптомы раздражения брюшины. При перкуссии свободная жидкость в брюш­ной полости не определяется.

Анализ крови: обнаружен лейкоцитоз 13Х10 9 в 1 л.

Осмотр при помощи зеркал: шейка матки и слизистая влагалища чистые. Из канала шейки матки выделяется гной.

Влагалищное исследование: наружные половые органы без патологических изменений. Влагалище — нерожавшей женщины. Шейка матки конической формы, наружный зев открыт. Тело матки четко не контурируется из-за резкой болезненности живота. Левые придатки не пальпируются. Справа и кзади от матки определяется образование размерами 12x7 см, плотное, бугристое, резко ограниченное в подвижности, болезненное.

Поставьте диагноз.Произведена пункция заднего свода влагалища, получено 20 мл гноя.

Л е ч е н и е: проводится антибактериальная, десенсибилизирую­щая, дезинтоксикационная, общеукрепляющая и симптоматическая терапия.

Назначения: режим постельный, холод на низ живота на 20 мин. с перерывами по 45 мин. Ампициллин — по 500 000 ЕД 6 раз в сутки внутримышечно; сульфадиметоксин — по 0,5 г 2 раза в день; 5% раствор глюкозы (или физиологический раствор) —500 мл внутривенно капельно; гемодез 200 мл внутривенно капельно; реополиглюкин — 400 мл внутривенно капельно; 40% раствор глю­козы — 20 мл с 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты внутри­венно; кокарбоксилаза — 100 мг внутривенно; 50% раствор аналь­гина — по 2 мл внутримышечно 2 раза в день; 1% раствор ди­медрола— по 1 мл 2 раза в день; нистатин— по 50 0000 ЕД 3 раза в день.

При наблюдении в течение 6 ч общее состояние больной улучши­лось, температура снизилась, при повторном исследовании крови обнаружено некоторое снижение лейкоцитоза. Живот стал мягче и менее болезненным. Комплексное интенсивное лечение проводилось в течение нескольких дней. Температура нормализовалась, симптомов раздражения брюшины не определялось. Посев гноя был стерилен. При влагалищном исследовании было установлено, что размеры образования в правых придатках несколько уменьшились контуры его стали более четкими.

Предложите план дальнейшего лечения больной.

Задача 2

Больная Н., 37 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на боли в области послеоперационного рубца и кровянистые выделения из пего, особенно до и после менструации. Кроме того, се беспокоили боли внизу живота, больше справа.

Анамнез: в детстве перенесла корь, ветряную оспу, ангину, 3 года тому назад — аппендэктомию. Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление раны произошло первичным натяжением. Наследственность не отягощена.

Менструации с 13 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 28—30 дней), умеренные, безболезненные. Женщина отмечает, что последние 4 года менструации стали более обильными, резко бо­лезненными и продолжительными (по 6—7 дней, цикл тот же).

Половую жизнь ведет с 22 лет. Было пять беременностей: две закончились срочными родами, три — искусственными абортами. Перенесенные гинекологические болезни отрицает.

С жалобами на боли в области послеоперационного рубца и кро­вянистые выделения из него до и во время менструации неодно­кратно обращалась к врачу. Проводилось лечение: назначалось тепло на послеоперационный рубец, инъекции гидрокортизона. Улуч­шения не наступило. Со слов больной, боли после физиотерапевти­ческого лечения усиливались.

Объективное обследование: состояние больной удов­летворительное. Пульс 80 уд./мин. АД— 120/80 мм рт. ст.

Женщина правильного телосложения, удовлетворительного пи­тания. Кожные покровы нормальной окраски. Язык влажный, чистый. В легких прослушивается везикулярное дыхание без хрипов.

В толще послеоперационного рубца прощупываются плотные, болезненные узелки. Рубец и кожа над ними синюшного цвета. Живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах, больше справа. Выделения из половых путей слизистые.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы. Наружный зев закрыт. Матка нормальной величины, плотная, безболезненная. Слева придатки не определяются, справа и сзади от матки пальпируется болезненное образование размерами 7X8X6 см, ограниченно подвижное.Своды влагалища глубокие. Выделения из половых путей слизистые.

Поставьте диагноз.

Какое дополнительное исследование необходимо провести?

Какое лечение вы можете предложить?

Задача 3

Больная М., 38 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на слабость, головокружение, тянущие боли внизу живота, снижение трудоспособности, незначительные кровяные вы­деления из половых путей.

Считает себя больной в течение последних 1,5 лет, когда по­явились болезненные, обильные и длительные по времени менструа­ции. К врачу не обращалась.

Анамнез: в детстве перенесла корь, ОРЗ. Взрослой болела гриппом. Наследственность не отягощена.

Менструации с 13 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 28—30 дней), умеренные, безболезненные.

Половую жизнь ведет с 23 лет. Всего было шесть беремен­ностей: две из них закончились срочными родами, четыре - искус­ственными абортами.

В течение последних 1,5 лет у больной изменился менстру­альный цикл. Продолжительность менструации увеличилась до 7—8 дней, через 28—30 дней, они стали резко болезненными в первые 5 дней, обильными. После менструации у больной появляется чувство слабости, головокружение.

Объективное обследование: состояние удовлетво­рительное. Пульс 90 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного на­полнения. АД— 115/75 мм рт, ст.

Женщина правильного телосложения, удовлетворительного пи­тания. Кожные покровы бледные. Язык влажный, чистый. В легких прослушивается везикулярное дыхание без хрипов. Живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины не определяются. Выделения из половых путей кровя­нистые, мажущие.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки чистая, цилиндрической формы. Наружный зев ее закрыт. Тело матки увеличено до 10—11 нед беременности за счет множественных миоматозных узлов. Матка при пальпации безбо­лезненна. Придатки не определяются, зона их безболезненна. Вы­деления кровянистые, мажущие.

Анализ крови: гемоглобина — 78—82 г/л, эритроцитов — 3,1 • 1012 в I л, лейкоцитов — 7,8*109 в 1 л, СОЭ — 5 мм/ч.

Поставьте предварительный диагноз.

Больной М. произведено выскабливание полости матки. Соскоб — в умеренном количестве. Длина ее по зонду составляет 12—13 см. Полость матки несколько деформирована.

Гистологическое исследование: в соскобе опре­деляется эндометрий в стадии пролиферации.

На следующий день больной произведена метросальпингография.

Метросальпингография: на снимке полость матки деформирована за счет интерстициальных миоматозных узлов с центростремительным ростом. Имеются четко выраженные «законтурные тени» в дне и по левому ребру матки. Маточные трубы проходимы.

Поставьте заключительный диагноз.

Какое лечение вы назначите данной больной (консервативное или оперативное)?

Если вы будете рекомендовать оперативное лечение, то какой объем операции выберете?

Задача №4

У женщины 36 лет при профилактическом осмотре выявлены двусторонние опухоли

яичников, размером 6х8х8 см и 6х6х6 см тугоэластической консистенции,

чувствительные при пальпации, подвижные. Матка обычных размеров в

антефлексио-верзио. Никаких жалоб больная не предъявляет.

Диагноз? План ведения?

Задача №5

Больная 48 лет поступила в терапевтическое отделение с жалобами на общую

слабость, недомогание, похудание, тошноту, изжогу, периодически возникающие

боли в эпигастрии. При консультации гинеколога в области малого таза

обнаружены две опухоли, расположенные с обеих сторон неизмененной матки,

бугристые, подвижные, безболезненные.

Диагноз? План ведения?

Задача №6

Больная 53 лет в течение последних 2 лет не наблюдалась у врача-гинеколога.

Последние полгода отмечает похудание, общую слабость, недомогание,

увеличение живота. Менопауза 3 года. Объективно: пониженного питания, живот

увеличен в размерах. При горизонтальном положении больной живот "лягушачьей"

формы. Перкуторно в отлогих местах живота определяется притупление. При

осмотре с помощью зеркал: стенки влагалища и шейки матки чистые. При

влагалищно-абдоминальном исследовании весь малый таз занимает плотная

опухоль, бугристая, болезненная. Матка и придатки отдельно не пальпируются,

в заднем своде влагалища определяются плотной консистенции "шипы". Выделения

слизистые.

Диагноз? План ведения?

Задача №7

У больной 65 лет, которая жаловалась на ациклические кровяные выделения из

половых путей на фоне менопаузы в течение 17 лет, при гинекологическом

исследовании обнаружены "сочные", розовые стенки влагалищ и шейки матки,

матка несколько больше нормальных размеров, плотная, правые придатки не

определяются. В области левых придатков пальпируется опухоль - подвижная,

бугристая, размерами 8х6х8 см.

Диагноз? План ведения?

Задача №8

18-летняя девушка направлена в гинекологическое отделение для проведения

лечения. Жалоб не предъявляет. Отклонений от нормального развития нет. При

исследовании через прямую кишку: матка маленькая, подвижная, болезненная,

левые придатки не изменены, справа и спереди от матки пальпируется

опухолевидное образование неравномерной консистенции, подвижное,

чувствительное при исследовании, размерами 6х8х8 см.

Диагноз? План ведения?

Задача №9

Больная 3., 36 лет, Жалобы на резкие боли внизу живота, повышение

температуры до38,8°, общую слабость, головную боль.

В анамнезе воспаление придатков матки с частыми обострениями. Несколько дней

тому назад после переохлаждения появились постоянные боли внизу живота,

озноб с обильным потоотделением, повысилась температура тела до 38

градусов. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Пульс 90

уд/мин, АД-110/70 мм рт. ст. Температура тела 37,6°. Живот не вздут,

участвует в акте дыхания. При пальпации в верхних отделах мягкий,

безболезненный, в нижних отделах - определяется нерезко выраженное

напряжение передней брюшной стенки, больше слева. Симптомы раздражения

брюшины не обнаружены.

Влагалищное исследование: смещение шейки матки резко болезненное. Тело матки

нормальных размеров, несколько смещено вправо. Правые придатки не

определяются. Слева и несколько кзади от матки пальпируется образование,

ограниченное в подвижности и резко болезненное, плотной консистенции,

размерами 4Х9 см, влагалищный свод слева укорочен.

Диагноз? Лечение?

Задача №10

Больная С., 31 года, поступила В гинекологическое отделение с жалобами на

резкие боли внизу живота, чувство жара, озноб, слабость.

В анамнезе воспаление придатков матки, по поводу чего больная лечилась в

стационаре. После этого неоднократно возникали обострения воспалительного

процесса. Объективное обследование: состояние средней тяжести. Пульс 112

уд./мин, АД- 120/80 мм рт. ст. Температура тела 38,8°. Кожные покровы несколько

бледные, слизистые розового цвета. Язык сухой, обложен белым налетом. Тоны

сердца ясные, ритмичные. В легких прослушивается везикулярное дыхание. Живот

умеренно вздут, в акте дыхания не участвует, при пальпации болезнен во всех

отделах. Отмечается напряжение прямых мышц живота и признаки раздражения

брюшины. Анализ крови: лейкоцитов- 18 10 9 в 1 л, сдвиг лейкоцитарной

формулы влево, СОЭ - З2 мм/ч.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка

матки цилиндрической формы, при смещении шейки матки отмечается

болезненность. Матка не контурируется. Справа и слева в области придатков

определяются опухолевидные образования без четких границ, тугоэластической

консистенции, интимно спаянные с маткой, неподвижные, резко болезненные при

пальпации.

Диагноз? Тактика?

Задача №11

Больная А., 30 лет. Жалобы на острые боли внизу живота, рвоту, слабость.

Данные симптомы появились сегодня, три часа тому назад. Из анамнеза

известно, что год тому назад на профосмотре обнаружена опухоль в области

левых придатков матки. Больная по этому поводу не обследовалась и не

лечилась. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные,

температура 38 , язык суховат. Живот резко болезненный, симптом

Щеткина-Блюмберга положительный. Осмотр в зеркалах: влагалищная часть шейки

матки покрыта неизменной слизистой. Выделения из цервикального канала

слизистые. Влагалищное исследование: матка и правые придатки не изменены.

Слева и кзади от матки определяется напряженное, резко болезненное

образование размерами 9х10х8 см.

Диагноз? Лечение?

Задача №12

У женщины 39 лет при профилактическом осмотре выявлены двусторонние опухоли

яичников, размером 7х5х8 см и 7х6х5 см тугоэластической консистенции,

чувствительные при пальпации, подвижные.

Матка обычных размеров в ретрофлексио-верзио. Никаких жалоб больная не предъявляет.

Диагноз? План ведения?

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ: