Диагностика и лечение миомы матки

Ранняя диагностика и своевременное лечение больных миомой матки – реальный единственный путь избавить женщину от радикального хирургического вмешательства и провести консервативное лечение до наступления менопаузы. На первом этапе наблюдения в условиях женской консультации, поликлиники, медико-санитарной части уточняют диагноз, определяют сопутствующие экстрагенитальные и гинекологические заболевания, намечают план обследования н лечения больной. Врач женской консультации берет на учет всех больных независимо от размеров опухоли. При изучении данных анамнеза важное значение имеет изучение особенностей менструальной и детородной функции, семейного анамнеза, наследственности, перенесенных гинекологических заболеваний, половой функции.

Диагностика миомы матки обычно не представляет затруднений. Уже при обычном гинекологическом исследовании определяется увеличенная матка с узловатой поверхностью, плотной консистенции. Неоценимую помощь в диагностике миомы показывает УЗИ, позволяющее определить размеры, локализацию миоматозных узлов, наличие деформаций полости матки при подслизистом расположении их. Эхоскопия позволяет также дифференцировать миоматозный узел, узловатую форму яичника; определит наличие нарушения кровообращения в узле и некроз его. Применение УЗИ позволило сократить частоту таких инвазивных диагностических исследований, как гистеросальпингография и гистероскопия. При затруднениях в диагностике, что бывает относительно редко, может быть использована лапароскопия.

Необходима онкологическая настороженность в отношении больных миомой матки. При выборе консервативного пути ведения больного необходимы четкие данные о состоянии влагалищной части щейки матки, эндоцервикса и эндометрия, маточных труб и яичников. В связи с этим используют кольпоскопию (расширенную), раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки шейки и тела матки; к гистероскопии и лапароскопии прибегают при необходимости. При длительных кровянистых выделениях проводят дифференциальный диагноз с раком тела матки. Опухоль у жещин репродуктивного возраста необходимо дифференцировать от беременности (Е.М. Вихляева, Л.Н. Василевская).

Применение магнитно-резонансной томографии позволяет получить ценную информацию при проведении дифференциальной диагностики между придатковым образованием и субсерозным миоматозным узлом .

При дифференциации субсерозных миоматозных узлов и придатковых образований ошибки в диагнозе отмечались у 14% больных. (В.Н. Демидов, Б.И. Зыкин)

Современная концепция о миоме матки как системном заболевании организма женщины послужила основанием для отказа от позиции “невмешательства” по отношению к данной категории гинекологических больных с момента выявления опухоли до возникновения показаний к хирургическому вмешательству.

Первой задачей диспансерного наблюдения является уточнение формы и темпа роста опухоли, что дает возможность выделить контингент больных с межмышечным расположением миоматозных узлов, у которых возможны попытки консервативного лечебного воздействия с целью торможения или обратного развития опухоли, и больных с подслизистой миомой, подлежащих хирургическому лечению.

Важной задачей лечения больных с миомой матки с момента выявления опухоли является торможение ее роста. Кроме уточнения преморбидного фона и особенностей патогенеза заболевания, необходимо исключение патогенеза новообразований и предопухолевых состояний других отделов репродуктивной системы, требующих хирургического лечения. Онкологическая настороженность, должна сопутствовать всем этапам ведения больных с миомой матки.

Рациональная диета, медикаментозные воздействия, применяемые для коррекции метаболических нарушений, необходимы всем больным с миомой матки вне зависимости от избранного направления лечебной тактики, в том числе больных, подлежащих хирургическому лечению.

Основным показанием к хирургическому вмешательству у больных с миомой матки служит патологическая кровопотеря, что нередко сочетается с быстрым ростом опухоли. Быстрый рост опухоли (в сочетании с другими симптомами) отмечен в числе показаний к операции у половины оперированных женщин.

Консервативное лечение показано женщинам с межмышечной и подбрюшинной локализацией узла опухоли и ее размерами, не превышающими величины матки при 12 нед. беременности. До начала лечения необходимо уточнить расположение миомы. Гормональное лечение при наличии условий предпочтительно и в зрелом репродуктивном возрасте и в поздней репродуктивной фазе и особенно в климактерическом периоде при противопоказаниях к хирургическому вмешательству. Комплексное лечение с использованием гормонов может являться предварительным этапом при подготовке к консервативной миомэктомии составлять систему восстановительных мероприятий после ее проведения. Гормональное лечение противопоказано при опухолях размерами более 12 нед. беременности, подслизистой локализации узлов миомы, выраженной тенденции к ее росту (подозрении на саркому), неясном диагнозе, сочетании миомы и беременности, миомы и других заболеваний половых органов.

Из числа гормональных препаратов методом выбора является гестаген: норэтистерон (норколут, примолут-нор) с 16-го по 25-й день цикла в дозе 5 мг/сут на протяжении 3-6 лечебных циклов в каждом календарном году. Применение препарата приводит к стабилизации роста опухоли, что в свою очередь способствует коррекции метаболических и волемических нарушений и ликвидации анемии. При сочетании миомы с начальными стадиями внутреннего эндометриоза и/или гиперплазией эндометрия в поздней репродуктивной фазе показано применение норколута в течение более длительного времени - 6-9 лечебных циклов. Применение гормонов сочетают с электрофорезом йодида калия - 24 сеанса, ежедневно. Всего 2 курса с 6-месячным интервалом в течение каждого года. Эффективно применение даназола (данола), гестриона, обладающего антиэстрогенным и антигонадотропным действием (Е.М. Вихляева, В.П. Козаченко и др.).

В последние годы с успехом применяются аналоги люлиберина (золадекс) в течение 3-6 мес. для лечения миомы матки. Это способствует уменьшению размеров миомы наполовину, исчезновению меноррагии и тазовых болей, повышению уровня гемоглобина и гематокрита. После отмены препарата, как правило, рост миомы возобновляется (Shaw R.W., 1992). При больших размерах миомы применение аналогов люлиберина можно рассматривать как своеобразную терапию и подготовку к операции, что позволяет избежать технических трудностей, снизить кровопотерю и обеспечивает благоприятное течение послеоперационного периода.

При бесплодии, невынашивании и миоме матки средних размеров предварительное лечение аналогами люлиберина способствует быстрому уменьшению миомы и возможности проведения миомэктомии при лапароскопии (В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович).

Хирургическое лечение может быть консервативным и радикальным. У женщин репродуктивного возраста предпочтение отдается реконструктивно-пластическим операциям. Необходимость вскрытия полости матки является противопоказанием к консервативной миомэктомии. Консервативное вмешательство противопоказано при воспалительном процессе в малом тазу, подозрении на злокачественный рост опухоли, некротическим изменениях в узле миомы. Подслизистые одиночные узлы могут быть удалены влагалищным путем. В климактерическом периоде и постменопаузе показано удаление матки – надвлагалищная ампутация или экстирпация (при патологических изменениях шейки и подозрении на злокачественную трансформацию узлов опухоли). Вопрос об оставлении придатков матки решается в зависимости от возраста больной и их состояния. Во время операции проводят срочное гистологическое исследование.

Прогноз после удаления миомы благоприятный. После реконструктивных операций и надвлагалищной ампутации матки необходимо диспансерное наблюдение с применением кольпоскопии для оценки состояния влагалищной части шейки матки, наблюдение за возможными рецидивами опухоли. Течение отдаленного послеоперационного периода у больных с длительно существовавшей опухолью иногда бывает осложнено вегетоневротическими проявлениями, требующими корригирующего лечения (Е. М. Вихляева, В.П. Козаченко и др.).

Практические навыки. Студенты должны знать клинику и диагностику фибромиомы матки и эндометриоза, уметь обследовать больную, знать дифферен­циальную диагностику, выбрать правильный метод лечения, ос­воить показания к оперативному лечению и меры неотложной помощи. Уметь напи­сать рецепты медикаментозных средств.

Хронокарта занятия.

8.30- 9.30, Опрос студентов е применением программиро­ванного контроля.

9.30-10.55. Разбор больных с миомой матки и эндометриозом. Жалобы, анамнез и данные обследования но органам докладывает сту­дент. Общин осмотр, пальпация, перкуссия живота, гинеколо­гическое исследование под контролем преподавателя. Данные дополнительных и лабораторных исследований студент докла­дывает но истории. Постановка диагноза проводится 2-3 сту­дентами. Обоснование диагноза проводит студент, правильно его поставивший. Проводится дифференциальная диагностика.

В процессе разбора уделяется особое внимание характеру и причинам кровотечения при миомах матки. Разбираются до­полнительные методы исследования — зондирование полости матки, проба с пулевыми щипцами, гистероскопия, лапароскопия, ГСГ. Намечается план ве­дения данной больной.

Разбираются методы лечения: консервативные и оператив­ные (откручивание субмукозного узла, консервативная миомэктомия, экстирпация матки).

Демонстрируются и кратко разбираются больные с аденомиозом.

10.55-11.15. Перерыв.

11.15—12.00. Студенты присутствуют на операции экстирпации матки. По ходу операции преподаватель дает разъяснения ее этапов и особен­ностей. Занятие заканчивается разбором экспертизы трудоспо­собности.

12.00—12.45. Решение гинекологических задач для контроля усвоения темы занятия.

Оборудование занятия: Наглядные пособия

Макропрепараты различных форм миом матки, внутреннего эндометриоза; диапозитивы различных форм миом матки и до­брокачественных опухолей наружных половых органов и по технике экстирпации матки, фотографии кафедры по данной тематике.

ОЛ Г1,Г3, Г5, ДЛ Г1, Г6, Г23, Т111, М14

План занятия:

• Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах (10-15 тестовых заданий).

• Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу студентов, и коррекция усвоенного материала (устно-речевой опрос).

• Практическая работа студентов, с алгоритмом её выполнения, оформления её результатов и их обсуждение.

• Заслушивание рефератов, подготовленных студентами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.

• Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме (15-20 тестовых заданий).

• Решение ситуационных задач.

• Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.

Основная литература.

1. Гинекология. Учебник для студентов мед. Вузов. /Под ред. Г.М. Савельевой. - М„ ГЭОТАР, 2004.

2. Дуда В. И. и др. Оперативная гинекология. Учебник для мед. Вузов. –Минск: Интерпрессервис, Книж.изд., 2003.

Дополнительная литература. Кафедральные методические разработки.

1. "Оперативная лапароскопия в гинекологии", Воронеж, 1994г.

2. “Технология комплексной диагностической визуализации в гинекологии”, Воронеж, 1997г.

3. “Клинические лекции по акушерству и гинекологии”, Воронеж, 1998г.

4. “Методические рекомендации к практическим занятиям по акушерству и гинекологии для преподавания студентам стоматологического факультета и МФМО”, Воронеж, 2003.

5. “Методические рекомендации к практическим занятиям по гинекологии, схема истории болезни для студентов V курса педиатрического, IV курса МФМО, стоматологического факультетов”, Воронеж, 2003.

6 Методические рекомендации к самостоятельной работе для преподавания студентам 5 курса педиатрического факультета по гинекологии. / Воронеж. гос. мед. акад-я ; сост. : Бычков В.И., Фролов М.В., Шамарин С.В., Хороших Н. В., Ельшина И.И., Корж Е. В. – Воронеж, 2006. – 40с.

Тестовые задания: