Вариант№12

056. Инволюция матки замедляется при:

а) анемии

б) гестозе

в) сепсисе

г) других инфекциях

д) всех выше перечисленных

057. Наиболее частая причина лихорадки на 3-4 день посла родов:

а) инфекция мочевого тракта

б) эндометрит

в) мастит

г) тромбофлебит

д) ничего из выше перечисленного

058. Факторы риска развития послеродовой инфекции (все кроме):

а. вирулентность микроорганизма

б. кровопотеря

в. течение родового акта

г. лейкоцитоз у беременной

059. Пути распространения послеродовой инфекции (все кроме):

а. гематогенный б. лимфогенный

в. интраканаликулярный г. периневральный

060. Развитие перитонита в послеродовом периоде обусловлено(все кроме):

а. метроэндометритом

б. несостоятельностью швов на матке после кесаревая сечения

в. пуэрперальной язвой

	001 – в	010 – в	019 – г	028 – г	037 – б	046 – в	055 – г
	002 – б	011 – г	020 – в	029 – г	038 – г	047 – г	056 – д
	003 – а	012 – б	021 – в	030 – в	039 – г	048 – г	057 – б
	004 – г	013 – а	022 – б	031 – г	040 – в	049 – г	058 – г
	005 – д	014 – в	023 – а	032 – б	041 – в	050 – в	059 – г
	006 – в	015 – г	024 – г	033 – а	042 – б	051 – г	060 – в
	007 – г	016 – д	025 – д	034 – в	043 – а	052 – б
	008 – г	017 – б	026 – в	035 – г	044 – г	053 – а
	009 – г	018 – г	027 - г	036 - д	045 - д	054 – в

Ситуационные задачи:

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №1

Родильница В., 26 лет, переведена из отделения физиологичес­кого акушерства в обсервационное на 4-й день послеродового пе­риода.

Данные анамнеза. Настоящие роды вторые, протекали нор­мально. Разрыв промежности II степени ушит кетгутовыми и шел­ковыми швами Послеродовый период в течении первых двух суток протекал без осложнений. К концу третьего дня повысилась температура тела до37.3 "С, появилось общее недомогание, голов­ная боль, жжение и боль в области промежности и влагалища.

Объективно. Температура тела —37.3 "С, АД — 120/60—120/65 мм рт. ст, пульс ритмичный, удовле­творительного наполнения и напряжения, частота—80_в 1 мин. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Молочные железы не напряжены, гиперемии нет, соски в хорошем состоянии .Живот мягкий ,безболезненный , дно матки на 3 поперечных пальца ниже пупка матка плотная ,безболезненная . Лохии в небольшом количестве, с примесью сукровицы .Швы на раневой поверхности промежности покрыты гнойным налетом ,окружающие ткани гиперемированы, отечны, болезненны при пальпации .

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз.

3. Причины послеродовых септических заболеваний.

4. Лечение при данном заболевании.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №2

Родильница З., 29 лет, переведена из отделения физиологичес­кого акушерства в обсервационное на 5-й день послеродового пе­риода.

Данные анамнеза. Настоящие роды вторые, протекали нор­мально. Разрыв промежности II степени ушит кетгутовыми и шел­ковыми швами Послеродовый период в течении первых двух суток протекал без осложнений. К концу третьего дня повысилась температура тела до37.5 "С, появилось общее недомогание, голов­ная боль, жжение и боль в области промежности и влагалища.

Объективно. Температура тела —37.5 "С, АД — 110/70 мм рт. ст, пульс ритмичный, удовле­творительного наполнения и напряжения, частота—86 в 1 мин. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Молочные железы не напряжены, гиперемии нет, соски в хорошем состоянии .Живот мягкий ,безболезненный , дно матки на 4 поперечных пальца ниже пупка матка плотная ,безболезненная . Лохии в небольшом количестве, сукровичные. Швы на раневой поверхности промежности покрыты гнойным налетом ,окружающие ткани гиперемированы, отечны, болезненны при пальпации .

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз.

3. Лечение при данном заболевании.

4. Принципы профилактики послеродовых септических заболе­ваний.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №3

Родильница Н., 27 лет, повторнородящая, переведена из отде­ления физиологического акушерства в обсервационное на 7-е сут­ки после родов в связи с ухудшением общего состояния, температура тела до 39°С.

Настоящие роды были осложнены преждевременным отхождением вод (безводный промежуток составил 20 часов), слабостью родовых сил. При появлении признаков внутриутробной гипоксии плода, учиты­вая стояние головки в полости таза и полное открытие шейки матки, роды были закончены наложением полостных щипцов с из­влечением живого ребенка массой 3800 г. Последовый период ос­ложнился кровотечением, ручным отделением выделением последа. Шейка мат­ки и промежность целые. В течение первых трех суток состояние родильницы было удовлетворительное, температура тела нормаль­ная. С.4-го дня общее состояние стало прогрессивно ухудшаться.

Объективно. Родильница жалуется на общую слабость, озноб, боль внизу живота и в левой паховой области. Кожа умеренно гиперемирована. Температура тела—.39°С, пульс— 96 в. 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД — 120/75 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов (сердца и легких) патологических изменений не обнаружено. Жи­вот вздут, участвует в акте дыхания, верхние области при пальпа­ции безболезненны. Дно матки определяется на З поперечных пальца ниже пупка .Дизурические расстройства отсутствуют. Стул нор­мальный.

Данные влагалищного исследования. Наружные половые органы и влагалище без патологических изменений. Шейка матки сфор­мирована, отверстие проходимо для одного пальца, свод влагалища свободен, глубок. Матка соответствует 13-14 неделям беременности, округлой формы, болезненная при пальпации. От левого угла матки отходит опухолеподобный конгломерат неправильной формы, ограниченно подвижный, величиной с куриное яйцо, очень болезненный при паль­пации. Придатки справа не увеличены, безболезненны. Выделения бурого цвета с неприятным, гнилостным запахом.

При бактериологическом исследовании выделений обнаружен стафилококк, не чувствительный к пенициллину и стрептомицину.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз.

3. Классификация послеродовых септических заболеваний по Бартельсу — Сазонову.

4. Лечение при послеродовых септических заболеваниях.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №4

Родильница А., 34 лет, повторнородящая, переведена из отде­ления физиологического акушерства в обсервационное на 6-е сут­ки после родов в связи с ухудшением общего состояния, температура тела до 38,5°С.

Настоящие роды были осложнены преждевременным отхождением вод (безводный промежуток составил 18 часов), слабостью родовых сил. Использовалась внутривенная родостимуляция энзапростом. Второй период родов закончился рождением живого ребенка массой 3800 г. Длительность родов составила 16 часов. Шейка мат­ки и промежность целые. В течение первых трех суток состояние родильницы было удовлетворительное, температура тела нормаль­ная. С.4-го дня общее состояние стало прогрессивно ухудшаться.

Объективно. Родильница жалуется на общую слабость, озноб, боль внизу живота. Кожа умеренно гиперемирована. Температура тела—.38,5°С, пульс— 92 в. 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД — 120/75 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов (сердца и легких) патологических изменений не обнаружено. Жи­вот вздут, участвует в акте дыхания, верхние области при пальпа­ции безболезненны. Дно матки определяется на З поперечных пальца ниже пупка. Дизурические расстройства отсутствуют. Стул нор­мальный.

Данные влагалищного исследования. Наружные половые органы и влагалище без патологических изменений. Шейка матки сфор­мирована, цервикальный канал проходим для одного пальца, свод влагалища свободен, глубок. Матка соответствует 12 –13 неделям беременности, округлой формы, болезненная при пальпации. Придатки не увеличены, безболезненны. Выделения бурого цвета с неприятным, гнилостным запахом.

При бактериологическом исследовании выделений обнаружен энтерококк, не чувствительный к пенициллину и стрептомицину.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз.

3 Лечение при послеродовых септических заболеваниях.

4. Дифференциальная диагностика послеродовых и интеркурентных инфекционных заболеваний

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №5

Роженица Ш., 28 лет, первобеременная, 2 дня назад была до­ставлена в акушерскую клинику. Роды осложнились безводным промежутком в течение 16 ч, лобным предлежанием головки пло­да и симптомами угрожающего разрыва матки. Экстренно было произведено кесарево сечение, извлечен живой маль­чик массой 3650 г.

Послеоперационный период в течение первых суток протекал нормально, самочувствие удовлетворительное. На вторые сутки после родов состояние стало прогрессивно ухудшаться, появилась икота, рвота, сильная боль сначала внизу, затем по всему животу, задержка газов и стула. Озноба нет.

Объективно. Кожа бледная с сероватым оттенком, черты лица заостренные, выражение лица страдальческое, губы и язык сухие, с серым налетом. Температура тела, измеренная в подмышечной ямке,— З8,5 С, в прямой кишке — 40 °С. Пульс частый — 120 в 1 мин, АД— 110/60 мм рт. ст. Живот вздут, бо­лезненный при пальпации, имеется напряжение мышц, передней брюш­ной стенки, симптом Щеткина — Блюмберга положительный. При перкуссии определяется экссудат в нижних и боковых областях живота. При аускультации перистальтика кишок резко ослаблена.

Данные исследования крови; количество лейкоцитов — 17,5 х10; СОЭ—39мм/ч.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз.

3. Причины, вызвавшие описанное осложнение.

4. Классификация вышеназванного осложнения по клиническому течению, рас­пространению и характеру экссудата.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №6

Роженица Т., 27 лет, повторнородящая, поступила из дома в акушерскую клинику спустя 20 часов после отхождения вод и 26 ч от начала регулярных схваток с повышенной температурой тела (37 С),ознобом. Роды в срок. Со стороны внутренних органов патологических отклонений не обнаружено. Через 40 мин после поступления в роддом родилась живая доношенная девочка массой 3500 г. Послед выделился самостоятельно через 7 мин, плацента и оболочки целые. На шейке матки при осмотре с помо­щью влагалищных зеркал разрывов не обнаружено. Промежность целая.

Послеродовой период протекал с лихорадкой, ознобом, субфебрильной температурой. Лечение антибиотиками не улучшило тече­ние заболевания. Наоборот, к концу 7-х суток после родов темпера­тура тела повысилась по 39°С, что сопровождалось ознобом, одышкой, жалобами на сердцебиение. Кожа бледная, с серовато-желтушным оттенком, на сгибательной поверхности предплечья, животе и груди появились петехии. АД—95/65 мм рт. ст., пульс—110 в 1 мин, ритмичный. Тоны серд­ца приглушены, систолический шум над верхушкой, акцент II тона над легочным стволом, В легких везикулярное дыхание, еди­ничные сухие хрипы, перкуторно—легочный звук. Живот мягкий, слегка болезненный в нижних областях. Печень при пальпации болезненная, выступает из-пoд реберой дyги на oдин палец сeлeзeнкa — на 2 пальца. Симптом Щеткина— Блюмберга отрицательный, Пастернацкого нерезко положительный с обеих сторон. Со сто­роны половых органов отмечается замедленное обратное развитие матки.

Для стимуляции регенеративных способностей организма про­изведено капельное переливание 125 мл одногруппной донорской крови, которое прошло без реакции. Через 12 ч после гемотрансфузии у больной появился проливной пот, температура тела упала до 36,3°С, однако через 6 ч снова достигла 39,5°С. В течение сле­дующих 2 суток состояние родильницы остается тяжелым: сон бес­покойный, бред, температура тела утром — 36,S °С, вечером подни­мается до 40 °С и сопровождается ознобом. Больная стала жало­ваться на покраснение, болезненность и припухлость кожи на шее справа в надключичной ямке и на сгибательной поверхности сред­ней трети левого предплечья. В этих местах пальпируется флюк­туация.

В связи с продолжающимся лихорадочным состоянием на 10-й день после родов больной произведено влагалищное исследование:

матка увеличена до размеров 15—16-недельной беременности, пастозна, чувствительна при пальпации; шейка матки пропускает один палец, тазовая клетчатка с обеих сторон отечна, выделения умеренные, серозно-кровянистые с нерез­ким запахом.

Анализ крови: содержание гемоглобина—90 г\л; количе­ство лейкоцитов — 28,5 х10, молодых — 0,03, палочкоядерных— 0,1, эозинофильных—0, сегментоядерных пейтрофильпых гранулоцитов — 0,69; лимфоцитов — 0,15; моноцитов — 0.03; СОЭ—67мм/ч.

Анализ мочи: относительная плотность— 1018; содержание бел­ка—0,33 г/л; лейкоцитов— 10—12; эритроцитов выщелоченных— 6—8 в поле зрения; в осадке много бактерий

В результате бактериологического исследования крови, взятой во время озноба, обнаружен гемолитический стафилококк.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз.

3. Причина развития септической инфекции у роженицы Т.

4. Лечебная тактика и прогноз заболевания.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №7

Родильница Ч., 22 лет, поступила в акушерскую клинику с жа­лобами на резкую боль в правой молочной железе и ухудшение об­щего состояния.

12 дней назад произошли первые нормальные роды, родился мальчик массой 3200 г. На 3-й день после родов появились поверх­ностные трещины сосков, которые лечили мазью с календулой. На 8-й день после родов и заживления трещин женщина выписана домой.

Утром следующего дня внезапно повысилась температура те­ла—до 39 °С, появились озноб, боль в правой молочной железе. За медицинской помощью не обращалась, применяла спиртовой компресс и грелку на пораженную грудь. Однако состояние ухуд­шалось, начался озноб, повторявшийся несколько раз в день, температура тела по вечерам поднималась до 39 °С, усилилась боль в области больной железы, исчезли сон и аппетит.

Объективно. При поступлении температура тела — 39,2 °С, пульс—90 в 1 мин, ритмичный, АД—120/80 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологичес­ких изменений не обнаружено. В правой подмышечной ямке опре­деляются увеличенные лимфатические узлы. Матка под лобком не пальпируется, выделения скудные, слизистые.

Молочные железы большие, соски в хорошем состоянии. Правая молочная железа несколько увеличена в объеме по сравнению с левой, горячая на ощупь, напряжена, болезненная, кожа ее в верхненаружном квадранте отечна, гиперемирована, с цианотичным оттенком, ярко выражена поверхностная веноз­ная сеть. При осторожной пальпации определяется плотный, резко болезненный инфильтрат величиной 8Х8 см, в центре которого определяется флюктуация.

Вопросы:

1. Диагноз,

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз.

3. Классификация послеродового мастита.

4. Принципы лечения при начальных и последующих стадиях мастита.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №8

Роженица Б., 30 лет, доставлена в родильное отделение (обсер­вационное) в первом периоде родов с преждевременным отхождением околоплодных вод. Беременность первая, срок беременности — 43 недели. Сутки назад дома излились околоплодные воды. Сама женщина не придала этому значения и вызвала машину скорой помощи после начала схваток. Женскую консультацию по­сещала нерегулярно.

Температура тела роженицы —• 37,8 °С, пульс—100 в 1 мин, ритмичный, удовлетвори­тельных свойств, АД— 125/85 мм рт. ст. Роженица жалоб не предъявляет. Отеков нет. Зрение и слух в норме. Схватки редкие, через 8—10 мин. продолжительностью 25— 30 с.

Данные акушерского исследования. Положение плода продоль­ное, предлежащая головка—малым сегментом во входе в малый таз. Размеры таза нормальные. Сердцебиение плода приглушено, частота—136 уд./мин, ритмичное. Данные влагалищного исследования. Шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева на 3 см. Головка плода—малым сегментом во входе в малый таз. Выделения из матки взяты на бакте­риологическое исследование.

В связи с первичной слабостью родовых сил сразу после соз­дания эстрогено-глюкозо-кальциево-витаминного фона начата сти­муляция окситоцином (5 ЕД в 500 мл 5 % раствора глюкозы). Параллельно проводится антибактериальная терапия антибиотика­ми широкого спектра действия.

Первый тур стимуляции оказался неэффективным. В связи с этим, после медикаментозного сна-отдыха, начата пов­торная стимуляция сочетанным введением окситоцина (2—5 ЕД) и энзапроста (простагландина F2a) 2,5 мг в 500 мл 5 % раствора глюкозы. При этом родовая деятельность активизировалась, схват­ки усилились, предлежащая часть продвинулась в полость малого таза. Начался период потуг.

Через сутки от начала родов родился мальчик массой 4000 г, длиной — 55 см, в состоянии асфиксии средней тяжести (5—6 бал­лов по шкале Апгар). В последовом периоде повысилась темпера­тура тела до 40 °С, появился озноб, снизилось АД до 100/70 мм рт. ст, участился пульс—до 1,67 Гц 100 в 1 мин, появились сильная головная боль, боль в икроножных мышцах, акроцианоз, эйфория, рвота.

В связи с тем, что послед самостоятельно не отделился и нача­лось маточное кровотечение, произведено ручное отделение плацен­ты и выделение последа.

После ручных манипуляций в матке (под наркозом) состояние родильницы резко ухудшилось: АД—60/0 мм рт. ст., пульс нитевидный. Сознание отсутствует.

Вопросы:

2. Диагноз

3. Клинические признаки, подтверждающие диагноз.

4. Причины развития осложнения у роженицы Б.

5. Лечебная тактика и прогноз заболевания

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №9

Родильница Д., 36 лет, повторнородящая, переведена из отде­ления физиологического акушерства в обсервационное на 8-е сут­ки после родов в связи с ухудшением общего состояния, температура тела до 38,4°С.

Настоящие роды были осложнены преждевременным отхождением вод (безводный промежуток составил 13 часов). В последовом периоде применялось ручное отделением выделение последа. Шейка мат­ки и промежность целые. В течение первых четырех суток состояние родильницы было удовлетворительное, температура тела нормаль­ная. С.5-го дня общее состояние стало прогрессивно ухудшаться.

Объективно. Родильница жалуется на общую слабость, боль внизу живота и в правой паховой области. Кожа умеренно гиперемирована. Температура тела—.38,4°С, пульс— 96 в. 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД — 120/75 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов (сердца и легких) патологических изменений не обнаружено. Жи­вот вздут, участвует в акте дыхания, верхние области при пальпа­ции безболезненны. Дно матки определяется на З поперечных пальца ниже пупка .Дизурические расстройства отсутствуют. Стул нор­мальный.

Данные влагалищного исследования. Наружные половые органы и влагалище без патологических изменений. Шейка матки сфор­мирована, цервикальный канал проходим для одного пальца, своды влагалища свободные, глубокие. Матка соответствует 13-14 неделям беременности, округлой формы, болезненная при пальпации. Придатки не увеличены, безболезненны. Отмечается резкая болезненость при пальпации стенок таза справа. Выделения бурого цвета с неприятным, гнилостным запахом.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз.

3. Классификация послеродовых септических заболеваний по Бартельсу — Сазонову.

4. Лечение при послеродовых септических заболеваниях.

Государственное образовательное

учреждение высшего профессионального образования

«Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Кафедра акушерства и гинекологии №2