Ситуационная задача №10

Роженица К., 36 лет, доставлена машиной скорой помощи в ро­дильное отделение с сильными схватками и выпавшей из влагали­ща ручкой плода.

Данные анамнеза. Настоящая беременность шестая: первые три закончились нормальными родами, четвертая—искусственным абортом без осложнений, пятая — два года назад благополучны­ми родами в тазовом предлежании. При дан­ной беременности женскую консультацию посещала регулярно до получения дородового декретного отпуска. С тех пор консультацию не посещала. Беременность доношенная.

Объективно. При поступлении роженица беспокойная, встрево­женная. Температура тела—36,9 °С, пульс 86 в 1 мин, ритмичный, АД—120/75 мм рт. ст. Отеков пет. Со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной н мочевой систем патологических изменений не обнаружено. Окруж­ность живота на уровне пупка— 106 см, высота стояния дна мат­ки над лобком—29 см. Размеры таза: 26—28—31—20 см. Матка неправильно-поперечной формы. Матка плотно обхватывает плод, перерастянута и болезненна в нижнем сегменте. Плод почти неподвижен. Части плода определяются с трудом. При осторожной пальпации, проведенной в паузах между схватками, крупная плотная часть плода пальпируется справа в боковом отделе матки, более мягкая—слева. Околоплодные воды, окрашенные меконием, слегка подтекают. Сердцебиение и шевеле­ние плода не определяются. Из половой щели свисает отечная, цианотичная, неподвижная кисть верхней конечности плода. Хва­тательные движения пальцев отсутствуют.

Схватки частые, через 1—2 мин, сильные и очень болезненные. Под глубоким наркозом эфиром осторожно произведено влагалищ­ное исследование.

Данные влагалищного исследования. Наружные половые орга­ны роженицы отечны, из половой щели свисает отечная, синюшного цвета левая кисть плода. Влагалище заполнено плечом плода. Шейка матки сглажена, полностью раскрыта. Спереди за лобком определяется грудная клетка и лопатка плода. Плечо глубоко вклинилось в полость малого таза. Плод неподвижен. Мыс крестца не достигается. Деформации костей таза нет.

Вопросы

1. Диагноз.

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз.

3. Акушерская тактика.

Государственное образовательное

учреждение высшего профессионального образования

«Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Кафедра акушерства и гинекологии №2

Утверждаю

Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2

Бычков В.И.

«_29_»_августа_2011_г.

Методические рекомендации преподавателю по теме практического занятия:

Послеродовые инфекционные заболевания и их профилактика. СанПиН обсервационного отделения роддома.

Факультет: медико-профилактический

Курс 4

Автор (ы): Шамарин С.В.

Хатунцев А.В.

ТЕМА: “Послеродовые инфекционные заболевания и их профилактика”. (Родильное отделение, учебная комната)

Цель занятия: Студенты должны знать современные особенности послеродовых инфекционных заболеваний, классификацию их, клинику, диагностику, консервативные и оперативные методы лечения.

Мотивация темы занятия. Занятие проводится в учебной комнате и 2-м акушерском отделении (АОО). Студенты знакомятся с патологией послеродового периода, проводится теоретический и клинический разбор послеродовых гнойно-септических заболеваний. В результате занятия студенты должны иметь четкое представление о современных особенностях этой патологии, диагностике её и ведении таких пациенток.

Теория занятия.

Послеродовые инфекционные заболевания отличаются многообразием клинических проявлений.

В возникновении септических послеродовых заболеваний имеет значение ослабление реактивности организма родильницы, наличие входных ворот, характер флоры (на сегодняшний день - это преимущественно неклостридиальная грамотрицательная).

Согласно классификации С.В. Сазонова и А.В. Бартельса, различные формы послеродовой инфекции – этапы сложного единого динамического процесса.

К заболеваниям 1 этапа относят послеродовую язву и эндометрит.

Послеродовая язва – поверхностный некроз инфицированной послеродовой раны на промежности, влагалище, вульве и протекает как изолированное заболевание, но при локализации на шейке матки нередко сочетается с эндомиометритом. Обязательно в первые дни взять бакпосев с поверхности язвы. Лечение послеродовой язвы местное, физиолечение (для снятия налёта – лазаротерапия, кварц, д’Арсонваль).

При эндометрите воспалительный процесс ограничивается пределами матки, но характеризуется выраженными симптомами интоксикации (высокой температурой, ознобами), субинволюцией матки, болезненностью при пальпации по ребрам матки, появлением гнойных и гнилостных выделений. В отдельных случаях может быть задержка выделений – лохиометра.

При эндомиометрите, при разрывах и воспалительных процессах влагалища и шейки матки возможно инфицирование клетчатки малого таза по протяжению или лимфогенно с развитием параметрита (преимущественно бокового).

Принципы лечения:

• постельный режим, приподнятый головной конец;

• для улучшения оттока лохий – менять положение в течение суток на боку, на животе;

• взять бакпосевы лохий, мочи, молока, крови;

• гистероскопия с удалением некротических масс, промыванием полости матки 2-3 л (с диоксидином);

• назначение антибиотиков широкого спектра действия последних поколений в/в форм, того ряда, какие за последние 2 недели посевы в роддоме и к которым чувствительность, в максимальных дозах (через 4 дня при любой температуре – повторить посевы);

• инфузионная терапия (объёмом до 1 л), дезинтоксикационная;

• антигистаминные средства;

• витамины;

• иммунокорректоры.

2 этап – инфекция распространяется за пределы родовой раны, но локализована: метрит, параметрит, ограниченный тромбофлебит (метрофлебит, тазовый тромбофлебит, тромбофлебит нижних конечностей), аднексит, пельвиоперитонит.

Параметрит – тяжелое заболевание, развивается на 10-12 сутки после родов, температура обычно носит постоянный характер, боли несильные, тянущие и усиливаются при прогрессировании заболевания или нагноении инфильтрата. При боковом параметрите определяется инфильтрат между боковой поверхностью матки и стенкой таза, смещающий матку в противоположную сторону и переходящий на стенку таза широким крылом. Боковой свод уплощается, слизистая его утрачивает подвижность, при двустороннем параметрите матка как бы замуровывается в инфильтрат. Для параметрального инфильтрата характерно совпадение перкуторных и пальпаторных границ.

Лечение параметрита проводится согласно принципам терапии послеродовых заболеваний, а также направлено на рассасывание инфильтрата, а лечение гнойного параметрита состоит в экстраперитониальном вскрытии гнойника. При низком расположении гнойника при боковом параметрите вскрытие осуществляется через задний свод. При распространении гнойника по боковой стенке таза над пупартовой связкой разрез производится параллельно пупартовой связке (на 2 см над ней) латерально или медиально по направлению к передне-верхней ости или к лону.

Сальпингоофорит возникает в конце первой, начале второй недели, развивается остро, с перитонеальными явлениями. При этом серозное воспаление нередко приводит к слущиванию эпителия и образованию сактосальпинксов с серозным или гнойным содержимым.

В послеродовом периоде имеются предпосылки к развитию тромбоза: застойные явления в обширной сосудистой сети, замедление кровотока. Выраженной клинической картине предшествуют предвестники: длительный субфебрилитет, лабильность пульса, тахикардия, ступенеобразное учащение пульса, боли при ходьбе и при надавливании на икроножную мышцу, повышение активности свертывающей системы.

Тромбофлебит обычно начинается рано (на 2-3 день после родов). Повышается температура, появляется озноб, боли отёк. Выраженность симптомов зависит от локализации и распространения процесса, степени окклюзии поражённой вены, сосудистого спазма. При тромбофлебите поверхностных вен – напряжение и болезненность отмечаются по ходу варикозно расширенной вены.

При тромбофлебите верхней и нижней венозных систем таза (не ранее конца 2 недели послеродового периода) картина напоминает таковую при параметрите, но в основании широких маточных связок или по верхнему отделу её определяется не тотальный инфильтрат, а плотный извилистый тяж, идущий в направлении к боковой стенке таза, или инфильтрат в форме «дождевых червей».

При подвздошно-бедренном тромбофлебите боли в подвздошной и паховых областях иррадиируют в поясничную область или на бедро на стороне поражения, с распространением отёка на поражённую конечность, переднюю брюшную стенку, наружные половые органы.

Лихорадочный период при тромбофлебите может продолжаться от 2 до 3 недель, в первые 2 недели велика опасность развития тромбоэмболии.

Принципы лечения:

• строгий постельный режим с приподнятым положением больной ноги, обязательно с дыхательной гимнастикой. Обычно при благоприятном течении на 3-4 сутки разрешают вставать в туалет, остальное время – постельный режим;

• бинтование ног эластичным бинтом;

• антибиотики широкого спектра действия (пенициллины последних поколений);

• десенсибилизирующие средства;

• спазмолитики;

• антикоагулянты прямого действия (при протромбиновом индексе не ниже 50-55) – 2-3 дня. Затем непрямые антикоагулянты;

• активная инфузионная терапия не рекомендуется.

3 этап – дальнейшее распространение инфекции: разлитой послеродовый перитонит, инфекционно-токсический шок, прогрессирующий тромбофлебит.

Перитонит чаще всего является осложнением после кесарева сечения, также причинами являются инфицированность во время беременности, длительный безводный промежуток (более 12 часов), многократные влагалищные исследования во время родов, прочие оперативные вмешательства в родах, разрывы шейки матки при хронических эндоцервикозах. Развивается на 5-7 день после родов. Принципиальным в диагностике являются стойкая тахикардия, рецидивы метеоризма, нарастающий в динамике лейкоцитоз. Всё остальное в течении – в стёртой форме. Язык обложен, влажный. Напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щёткина-Блюмберга могут быть слабо выражены из-за диастаза прямых мышц.

Живот умеренно вздут, но может быть и мягким, болезненность лишь в нижних отделах, временами имеет место самопроизвольное отхождение газов. Состояние моторной функции кишечника – невозможно наладить функцию кишечника, несмотря на активную её стимуляцию, которая обеспечивает лишь временное усиление перистальтики при нарастающем вздутии живота. При лабораторном исследовании отмечается нарастание нейтрофильного сдвига, особенно палочек, при одновременном снижении моноцитов и лимфоцитов. При ренгенологическом исследовании определяют горизонтальные уровни жидкости в петлях кишечника, свободную жидкость между кишечными петлями и во флангах.

В развитии перитонита выделяют 3 фазы:

1 – реактивную фазу максимального проявления защитных механизмов. Возникает выраженная гиповолемия, атония кишечника.

2 – токсическую, в которой отмечаются подавление защитных механизмов, интенсивное размножение микробов, резорбция токсинов, дистрофические изменения паренхиматозных органов. Развивается полный парез кишечника. Прогрессируют ацидоз и тканевая гипоксия.

3 – терминальная, с острым течением, приводящим к смерти, или подострым, вялым с образованием абсцессов поддиафрагмальных, в боковых отделах брюшной полости. Сопровождается гиповолемическим шоком, септическим шоком, нарушениями сердечной деятельности, приводящими к смерти больной.

В исходе послеродового перитонита решающая роль принадлежит раннему хирургическому вмешательству в объёме экстирпации матки с придатками с дренированием брюшной полости через брюшную стенку (2 дренажа в подвздошных областях и 1 в области пупка) и задний свод. В послеоперационном периоде больные нуждаются в тщательном уходе и назначении комплексной медикаментозной терапии:

1) массивная антибактериальная терапия;

2) стимуляция защитных сил организма;

3) десенсибилизирующая;

4) коррекция метаболических нарушений, дезинтоксикационная;

5) симптоматическая.

Адекватная дозировка вводимой жидкости, электролитов возможна лишь при проведении исследования водно-электролитного и кислотно-основного состава (определение калия, натрия, кальция в крови и моче, подробная биохимия крови и др.).

В лечении используют УФОК, плазмаферез, в/в лазаротерапию, промывание влагалища озонированными растворами.

4 этап – генерализация инфекции: сепсис без метастазов (септицемия) и сепсис с метастазами (септикопиемия).

Септицемия – острое системное заболевание, протекающее с бактериемией и выраженной интоксикацией. Начинается на 2-3 день после родов. Септикопиемия характеризуется образованием метастатических гнойных очагов в различных органах, прежде всего в легких. Сепсис протекает с дегенеративными изменениями в сердце, печени, почках, селезёнке и др. органах; отмечается раздражение мозговых оболочек (менингизм), ослабление сердечной деятельности (коллапс), возможно проявление кровоизлияний на коже, изменений в суставах, появление септических поносов.

При эмболии артерий внутренних органов частицами инфицированных тромбов происходит образование септических метастазов. В этом случае сепсис протекает в виде нескольких вариантов:

1. тромбофлебитического – с поражением сосудов легкого и развитием инфаркта лёгких, абсцесса лёгких, гнойного плеврита с поражением миокарда, печени, селезёнки, мозга.

2. Эндокардиального – септический эндокардит – протекающего с поражением миокарда, печени, чаще левого сердца.

3. В форме перитонеального сепсиса.

4. В лимфатической форме с генерализацией инфекции лимфатическим путём.

Лечение женщин требует всего комплекса мероприятий, применяемых при септических заболеваниях.

Профилактика послеродовых инфекционных заболеваний. В женской консультации необходимо выявлять беременных, относящихся к группе высокого риска развития бактериальной инфекции или с ее проявлениями, и проводить превентивные и лечебные мероприятия.

В акушерском стационаре - неукоснительно соблюдать санитарно-гигиенический режим, осуществлять противоэпидемические мероприятия, исключать или снижать неблагоприятное воздействие тех факторов, которые способствуют развитию послеродовых инфекционных заболеваний.

Хронокарта занятия. Опрос студентов -35 мин; 15 минут – программированный контроль.

Студенты самостоятельно проводят осмотр, ставят диагноз, назначают лечение у родильниц во 2 акушерском отделении с соответствующей по теме патологией – 90 мин. После этого ассистент приступает к подробному разбору патологии, используя данные, полученные студентами при курации родильниц– 40 мин.

Демонстрация фотоматериалов и разбор показательных случаев из коллекции кафедры по теме занятия – 30 мин.

Оборудование занятия: истории родов, обменные карты; вопросы для программированного контроля знаний и ситуационные задачи.

План занятия:

• Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах (10-15 тестовых заданий).

• Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу студентов, и коррекция усвоенного материала (устно-речевой опрос).

• Практическая работа студентов, с алгоритмом её выполнения, оформления её результатов и их обсуждение.

• Заслушивание рефератов, подготовленных студентами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.

• Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме (15-20 тестовых заданий).

• Решение ситуационных задач.

• Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.

Обязательная литература:

1. Акушерство. Учебник /Под ред. Г.М. Савельевой. - М., 2000.

2. Акушерство. Учебник для мед. Вузов - 3-ое издание / Под. ред. Э. К. Айламазян - СПб: "Спец лит", 2003.

3. Акушерство. Учебник для мед. Вузов - 2-ое издание / Под. ред. Э. К. Айламазян - СПб: "Спец лит", 2000.

Дополнительная литература.

1. Клинические лекции по акушерству: Конспект лекций / Под. Ред. Бычкова В. И. – Воронеж, 2003.

2. Акушерство. Часть 1.Методические рекомендации для преподавателей по акушерству. /В.И. Бычков, М.В. Фролов, С.В. Шамарин, И. И. Ельшина: Воронеж. гос. мед. академия, 2006г., 118с.

3.Акушерство. Часть 2.Методические рекомендации для преподавателей по акушерству./В.И. Быч-ков, М.В. Фролов, С.В. Шамарин, И. И. Ельшина: Воронеж. гос. мед. академия, 2006г., 84с.

4. Абрамченко В.В. Активное ведение родов. - СПб.: Спецлит. 2003.-664c.:ил.

5. Анатомически и клинически узкий таз /Чернуха Е.А., Волобуев А. И. -Триада-Х, 2005. - 256 с.

6. Беременность и роды высокого риска /Абрамченко В.В. -МИА, 2004. - 400 с.

7. Гемостаз и беременность /Сидельникова В.М., Кирющенков П.А. Триада-Х, 2004. - 190 с.

8. Гестозы /Венцковский Б.М МИА, 2005. - 312 с.

9. Руководство по экстрагенитальиой патологии у беременных /Шехтман М.М. Триада-Х, 2005. - 810 с.

10. Фетоплацентарная недостаточность (патогенез, диагностика, терапия, профилактика): руково-дство для врачей /Коколина В.Ф. Медпрактика-М, 2006. - 224 с.

11. Чернуха Е.А. Родовой блок.- М.. Медицина, 2004.

12. Шехтман М.М. Экстрагенитальная патология и беременность,- М., Медицина, 2004.

Тестовые задания: