Утверждаю

Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2

Бычков В.И.

«_29_»_августа_2011_г.

Методические рекомендации преподавателю по теме практического занятия:

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Профилактика осложнений. СанПиН отделения патологии беременности.

Факультет: медико-профилактический

Курс 4

Автор (ы): Шамарин С.В.

Хатунцев А.В.

Тема: “ Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Профилактика осложнений. СанПиН отделения патологии беременности.”. (Учебная комната, отделение патологии беременных).

Цель занятия: Изучить причины преждевременной отслойки плаценты, врачебную тактику при обнаружении ПОНРП, прогноз для женщины и ребенка.

Мотивация темы занятия: акушерские кровотечения занимают одно из первых мест в структуре причин акушерской смертности. Знание этой неотложной патологии обязательно для молодого специалиста.

Теория занятия. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) - преждевременное (до рождения ребенка) отделение нормально расположенной плаценты от стенки матки.

Наружное кровотечение бывает при отделении периферической части плаценты и плодных оболочек. Кровь изливается через шейку. Скрытое кровотечение возникает реже. Кровь накапливается между плацентой и стенкой матки; при этом периферия плаценты и оболочки остаются прикреплёнными к матке. Частота – 1:100-120 родов. В России – до 0,3-0,5% всех беременностей.

Основные звенья патогенеза отслойки плаценты – спонтанный разрыв сосудов плацентарного ложа, неспособность матки к эффективному сокращению. В результате не происходит пережатия сосудов, и образуется ретроплацентарная гематома.

Причины:

• поздний гестоз (45% случаев происходит на фоне длительного вялотекущего);

• гипертоническая болезнь;

• заболевания почек, сопровождающиеся гипертензией.

Эти состояния вызывают снижение эластичности терминальных отделов сосудов и септ межворсинчатых пространств в области прикрепления плаценты. Повышение их хрупкости приводит к разрывам при изменении давления в сосудах матки, колебаниях давления амниотической жидкости и других незначительных механических нагрузках. При этом роль хронических сосудистых заболеваний и гипертензии, обусловленной беременностью, равноценна.

• Травма в результате удара в живот, падения, наружного акушерского поворота, амниоцентеза;

• Быстрое изменение объёма матки после излития околоплодных вод при многоводии или двойне.

Клиника варьирует в зависимости от типа и степени отслойки плаценты. Отслойка периферической части плаценты с наружным кровотечением представляет меньшую опасность, чем центральная отслойка со скрытым кровотечением. Степень отслойки плаценты (лёгкая, средняя и тяжёлая) определяют, ориентируясь на состояние женщины и плода.

Клинические проявления	лёгкая	средняя	тяжёлая
Плацентарное кровотечение	До 500 мл	500-1000 мл	Более 1000 мл или скрытое
Отслоение поверхности плаценты	До 1/4	¼-1/2	Более 1\2
Боль в животе	Дискомфорт в нижних отделах	Продолжительная болезненность	Кинжальная, разрывающая
Тонус матки	Неполное расслабление	Непрекращающиеся сильные схватки	Матка не расслабляется между схватками
Дистресс плода	нет	дистресс	Выраженный дистресс или гибель
Коагулопатия у женщины	Нарушение коагуляционного профиля: удлинение времени свёртывания крови, гипофибриногенемия	Возможна ранняя коагулопатия потребления	Шок, олигурия, коагулопатия потребления

Диагностика.

1. На основании симптоматики.

2. Изменения сердечной деятельности плода: отсутствие вариабельности или поздние замедления ЧСС. При КТГ могут быть сдвоенные схватки (матка между схватками не расслабляется, тонус матки не возвращается к базальному уровню, повышена частота схваток).

3. Преждевременные сокращения матки, не поддающиеся действию токолитиков (при незначительной или хронической отслойке плаценты).

4. Ретроплацентарная гематома при УЗИ.

5. Изменения показателей свёртывающей системы крови: тромбоцитопения, гипофибриногенемия и присутствие продуктов распада фибрина.

Тактика ведения зависит от состояния женщины и плода и от степени отслойки плаценты. Независимо от клинического течения. Очень быстро может развиться ДВС-синдром или гиповолемия вследствие потери крови. Неправильная оценка ситуации может оказаться фатальной в случае резкого снижения ОЦК.

1. При лёгкой степени отслойки плаценты нет необходимости в немедленном родоразрешении. Необходим тщательный контроль за состоянием плода. При выявлении дистресса плода или усилении кровотечения показано кесарево сечение.

Если плод испытывает дистресс, необходимо срочное родоразрешение.

• Выбор способа родоразрешения (через естественные родовые пути или с помощью кесарева сечения) зависит от степени раскрытия шейки матки, акушерского анамнеза и характера родовой деятельности.

2. При средней и тяжёлой степени отслойки плаценты в интересах плода показано кесарево сечение.

Осложнения:

1. геморрагический шок

2. коагулопатия потребления (активация внешнего пути свертывания за счёт аномального поступления тканевых тромбопластинов из ретроплацентарной гематомы в кровеносное русло женщины)

3. почечная недостаточность (из-за спазма сосудов почек в результате массивного кровотечения и гиповолемии, вплоть до развития острого канальчевого некроза и некроза коркового слоя)

4. симптомокомплекс Кювелера связан с обширным пропитыванием миометрия кровью и попаданием её под серозную оболочку матки.

Другие причины кровотечений в 3 триместре беременности:

- акушерские причины:

• разрыв предлежащих сосудов плаценты

• разрыв матки;

- неакушерские причины:

• разрывы или остроконечные кондиломы влагалища

• эрозии, полипы или остроконечная кондилома шейки матки

• карцинома шейки матки.

Хронокарта занятия. Программированный контроль знаний студентов – 15 мин. Показ таблиц и муляжей с ПОНРП – 15 мин.

Курация беременных в отделении патологии и родильниц, беременность у которых осложнилась кровотечением – 60 мин.

Разбираются симптомы преждевременной отслойки плаценты: внутриутробная гипоксия плода, антенатальная гибель его, резкая боль в животе, повышение тонуса, изменение формы и величины матки. Наличие наружного маточного кровотечения.

Подчеркивается значение амниотомии, разбираются методы родоразрешения.

Демонстрируется макропрепарат матки Кувелера, набор медикаментов для профилактики эмболии околоплодными водами - 30 мин.

Курация рожениц и родильниц с кровотечениями в родах. Обращается внимание на наличие постоянно заправленной системы. Готовности набора медикаментов, медикаментов, инструментария для борьбы с кровотечением. Проводится оценка свертывания крови пробирочным методом, вычисление допустимого объема кровопотери, метода учета кровопотери, значение и диагностика места прикрепления плаценты по разрыву оболочек и площади плаценты.

Практические навыки: Усвоение методов вычисления допустимой кровопотери, измерение объема кровопотери, методов диагностики ПОНРП, усвоение принципов терапии при кровотечениях у беременных и в родах.

Работа в родовом блоке с проведением оценки свертывания крови,

определения объема кровопотери, знакомство с набором инструментария и медикаментов для профилактики, лечения и кровопотери в родах.

Клинический разбор истории родов женщин с массивным кровотечением – 35 мин.

Контрольные вопросы к следующему занятию – 5 мин.

Оборудование занятия: Таблицы: 8, 9, 29, 32, 33. Фантом беременной матки.

Пробирка с кровью суточной давности. Набор медикаментов для борьбы с кровотечениями (показать имеющиеся в родовой).

Показать набор инструментария для осмотра шейки матки, ампулы для измерения объема кровопотери. Муляжи преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

План занятия:

• Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах (10-15 тестовых заданий).

• Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу студентов, и коррекция усвоенного материала (устно-речевой опрос).

• Практическая работа студентов, с алгоритмом её выполнения, оформления её результатов и их обсуждение.

• Заслушивание рефератов, подготовленных студентами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.

• Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме (15-20 тестовых заданий).

• Решение ситуационных задач.

• Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.

Обязательная литература:

1. Акушерство. Учебник /Под ред. Г.М. Савельевой. - М., 2000.

2. Акушерство. Учебник для мед. Вузов - 3-ое издание / Под. ред. Э. К. Айламазян - СПб: "Спец лит", 2003.

3. Акушерство. Учебник для мед. Вузов - 2-ое издание / Под. ред. Э. К. Айламазян - СПб: "Спец лит", 2000.

Дополнительная литература.

1. Клинические лекции по акушерству: Конспект лекций / Под. Ред. Бычкова В. И. – Воронеж, 2003.

2. Акушерство. Часть 1.Методические рекомендации для преподавателей по акушерству. /В.И. Бычков, М.В. Фролов, С.В. Шамарин, И. И. Ельшина: Воронеж. гос. мед. академия, 2006г., 118с.

3.Акушерство. Часть 2.Методические рекомендации для преподавателей по акушерству./В.И. Быч-ков, М.В. Фролов, С.В. Шамарин, И. И. Ельшина: Воронеж. гос. мед. академия, 2006г., 84с.

4. Абрамченко В.В. Активное ведение родов. - СПб.: Спецлит. 2003.-664c.:ил.

5. Анатомически и клинически узкий таз /Чернуха Е.А., Волобуев А. И. -Триада-Х, 2005. - 256 с.

6. Беременность и роды высокого риска /Абрамченко В.В. -МИА, 2004. - 400 с.

7. Гемостаз и беременность /Сидельникова В.М., Кирющенков П.А. Триада-Х, 2004. - 190с.

8. Гестозы /Венцковский Б.М МИА, 2005. - 312 с.

Тестовые задания:

Вариант №1

001. Клиническая картина при шеечно-перешеечной беременности

в основном характеризуется

а) обильным кровотечением

б) сильными болями внизу живота

в) длительной гипотонией

г) гибелью плода

д) всем перечисленным

002. При осмотре шейки матки в зеркалах

для шеечно-перешеечной беременности характерно

а) эксцентричное расположение наружного зева

б) бочкообразная форма шейки матки

в) резкий цианоз влагалищной порции шейки матки

г) все перечисленное

д) ничего из перечисленного

003. Шеечную беременность следует дифференцировать

(в первые месяцы беременности)

а) с миомой матки

б) с внематочной беременностью

в) с абортом в ходу

г) правильно б) и в)

д) со всем перечисленным

004. Показанием для ручного обследования послеродовой матки является

а) повышенная кровопотеря

б) сомнение в целости плаценты

в) сомнение в целости стенки матки

г) все перечисленное

д) ничего из перечисленного

005. При шеечной беременности следует произвести

а) выскабливание шейки и матки

б) тампонаду шейки

в) надвлагалищную ампутацию матки

г) экстирпацию матки

д) правильно а) и б)