Утверждаю

Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2

Бычков В.И.

«_29_»_августа_2011_г.

Методические рекомендации преподавателю

По теме практического занятия:

Женский таз. Плод как объект родов.

Факультет: медико-профилактический

Курс 4

Автор (ы): Шамарин С.В.

Хатунцев А.В.

Тема: “ Женский таз. Плод как объект родов. (Родильное отделение, учебная комната).

Цель занятия: На фантоме познакомить студентов с особенностями строения женской половой системы, дать характеристику наружных и внутренних половых органов.

Мотивация темы занятия. На скелетированном тазе и по таблицам изучаются анатомия и размеры женского таза, мышцы тазового дна.

На кукле и фантоме осваивается основная акушерская терминология для формирования базовых знаний по дисциплине.

Теория занятия. Изучают два компонента родового акта: родовой костный канал и плод.

Преподаватель со студентами разбирают строение большого и малого костного таза, возрастные особенности женского таза, отличие его от мужского. Студенты знакомятся с методикой измерения наружных размеров таза, с его плоскостями, формой, с акушерской терминологией, инструментарием.

При изучении размеров головки плода преподаватель сопоставляет размеры таза в различных плоскостях с размера ми головки, обращая внимание на соответствие последних наименьшим размерам таза. Каждый студент должен провести измерение таза.

Преподаватель знакомит студентов с понятием «родовой акт», под которым подразумевают сложный физиологический процесс рождения плода со всеми его добавочными эмбриональными образованиями через естественные пути (родовой канал).

Родовой акт можно рассматривать как взаимодействие трех компонентов: 1) изгоняющих сил, 2) родового канала, 3) рождающегося плода

Предметом изучения на данном занятии являются родовые пути — костный таз и плод как объект родов. Студенты знакомятся со строением костного таза, его сочленениями, опознавательными точками, имеющими значение в акушерстве.

Рассматриваются возрастные особенности таза новорожденных и маленьких девочек (отвесное стояние крыльев подвздошных костей, узость лонной дуги, высокое стояние мыса и малая изогнутость крестца, продольно-овальная форма плоскости входа).

Анализируются особенности строения женского таза в отличие от мужского.

У мужского таза менее гладкие кости, он более высокий, крылья менее развернуты, вследствие чего поперечные размеры несколько уже; вход в малый таз имеет вид «карточного сердца», выход воронкообразный, лонный угол равен 70—75°.

Изучаются размеры большого таза. Преподаватель добивается усвоения студентами правильной методики измерения большого таза.

Студенты знакомятся с плоскостями малого таза, принятыми в классическом акушерстве, их размерами в различных отделах и клиническим значением. Обращается внимание на поперечно-овальную форму плоскости входа в малый таз, на значение прямого размера (истинная акушерская конъюгата).

Проводится измерение диагональной конъюгаты на фантоме и скелетированном тазе, определение истинной конъюгаты по величине диагональном. Студентов знакомят с величиной индекса Соловьева, его клиническим значением, пельвеометрией. Разъясняются основные понятия: проводная ось таза, угол наклонения таза (при этом обязательно обращается внимание на изменение величины угла наклонения в зависимости от положения туловища и нижних конечностей); форма пояснично-крестцового ромба (Михаэлиса), его клиническое значение для характеристики газа. Разбирается понятие родового канала, изогнутого в направлении кпереди,

В верхних отделах таза направление родового канала идет по прямой линии сверху вниз, делая на дне таза, (на уровне спинальной плоскости) крутой поворот кпереди (колено родового канала). Тазовая ось в нижнем отделе образует тупой угол и круто поворачивает кпереди, образуя, по Губареву, не дугу, а подобие рыболовного крючка.

Студенты изучают акушерскую терминологию, касающуюся внутриутробного плода: положение его, позиция, вид, предлежание, членорасположение, вставление головки. Сгибательный тип вставления головки считается нормальным. Внимание обращается на расположение стреловидного шва в плоскости входа в малый таз по отношению к мысу и лону (синклитическое или асинклитическое вставления).

Практические навыки. Студенты должны уметь придать кукле нужное положение, позицию, вид, установить предлежащую часть над входом в малый таз синклитически, асинклитически; определить, в каком косом размере находится стреловидный шов головки плода. При внутреннем исследовании на фантоме студенты должны научиться измерять диагональную конъюгату, определять топографию головки в малом тазу, позицию и вид плода, уметь изображать их графически; научиться пальпировать швы и роднички.

Хронокарта занятия. Занятие начинается с программированного опроса студентов по контрольным вопросам (20 минут). В учебной комнате студенты изучают под контролем преподавателя анатомию женского таза (кости, сочленения, большой и малый таз, наружные размеры большого таза, малый таз, плоскости и размеры его, проводную ось таза, угол наклонения его). Значение ромба Михаэлиса, индекса Соловьева (40 минут). Изучаются 3 слоя мышц тазового дна (20 минут). Разбирается анатомия наружных и внутренних половых органов (30 мин).

Акушерская терминология: членорасположение, положение плода, позиция, вид, предлежание, виды предлежания, ведущая точка, точка фиксации (20 минут). Повторение на фантоме (40 минут), измерение наружных размеров костного таза у 1-2 женщин.

Занятие заканчивается заданием на дом и дачей контрольных вопросов для следующего занятия (10 минут).

Оборудование занятия: 4-5 костных тазов, акушерские куклы, тазомер. Рентгенограммммы. Фантомы, таблицы: N 21, 22, 44, 45, 46, 47, 48, 33, 49.

План занятия:

• Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах (10-15 тестовых заданий).

• Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу студентов, и коррекция усвоенного материала (устно-речевой опрос).

• Практическая работа студентов, с алгоритмом её выполнения, оформления её результатов и их обсуждение.

• Заслушивание рефератов, подготовленных студентами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.

• Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме (15-20 тестовых заданий).

• Решение ситуационных задач.

• Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.

Обязательная литература:

1. Акушерство. Учебник /Под ред. Г.М. Савельевой. - М., 2000.

2. Акушерство. Учебник для мед. Вузов - 3-ое издание / Под. ред. Э. К. Айламазян - СПб: "Спец лит", 2003.

3. Акушерство. Учебник для мед. Вузов - 2-ое издание / Под. ред. Э. К. Айламазян - СПб: "Спец лит", 2000.

Дополнительная литература.

1. Клинические лекции по акушерству: Конспект лекций / Под. Ред. Бычкова В. И. – Воронеж, 2003.

2. Акушерство. Часть 1.Методические рекомендации для преподавателей по акушерству. /В.И. Бычков, М.В. Фролов, С.В. Шамарин, И. И. Ельшина: Воронеж. гос. мед. академия, 2006г., 118с.

3.Акушерство. Часть 2.Методические рекомендации для преподавателей по акушерству./В.И. Быч-ков, М.В. Фролов, С.В. Шамарин, И. И. Ельшина: Воронеж. гос. мед. академия, 2006г., 84с.

4. Абрамченко В.В. Активное ведение родов. - СПб.: Спецлит. 2003.-664c.:ил.

5. Анатомически и клинически узкий таз /Чернуха Е.А., Волобуев А. И. -Триада-Х, 2005. - 256 с.

6. Беременность и роды высокого риска /Абрамченко В.В. -МИА, 2004. - 400 с.

7. Гемостаз и беременность /Сидельникова В.М., Кирющенков П.А. Триада-Х, 2004. - 190 с.

8. Гестозы /Венцковский Б.М МИА, 2005. - 312 с.

Тема: “Плод как объект родов. Биомеханизм родов при переднем и заднем виде затылочного предлежания”. (Родильное отделение, учебная комната).

Цель занятия: Ознакомить студентов с медицинской документацией. Дать схему истории родов. Повторить анатомию таза, акушерскую терминологию (измерение наружных размеров таза у 1-2 больных или рожениц), мышцы тазового дна. Выучить признаки зрелого плода. Изучить плод как объект родов, биомеханизмы родов при переднем и заднем виде затылочного предлежания. Дать понятие конфигурации головки плода, родовой опухоли, кефалогематомы.

Мотивация темы занятия. На скелетизированных тазах и фантомах с куклами студенты изучают моменты биомеханизмов родов при указанных выше предлежаниях. Студенты учатся диагностике положения головки в малом тазу, определению высоты стояния головки по отношению к плоскостям малого таза, изучают характеристику “сегментов” головки.

Теория занятия. Изучается плод как объект родов: размеры зрелого, доношенного плода (вес, длина); скелетированная головка плода (черепная часть), ее форма, швы, роднички, их расположение и значение в течение родового акта; размеры головки зрелого плода и соответствующие им окружности. Разбираются понятия родовой опухоли, конфигурации головки и ее значение в процессе родового акта.

Студенты изучают акушерскую терминологию, касающуюся внутриутробного плода: положение его, позиция, вид, предлежание, членорасположение, вставление головки.

Преподаватель дает четкое определение понятий “механизма родов” и “биомеханизмов родов”. Механизм родов (в обычном узком толковании) - совокупность движения плода при прохождении через естественные половые пути. В понятии “биомеханизм родов” – учитывается роль биологических факторов (сокращение матки, брюшной стенки, тазового дна, тонус тела плода, его рефлекторные движения). Роль А.Я. Крассовского в разработке учения о механизме родов. Путем опроса студентов преподаватель подробно разбирает биомеханизм родов, дает четкое определение этого понятия, подчеркивает роль биологических факторов (сокращений матки, брюшной стенки, диафрагмы, тазового дна, тонуса тела плода, его рефлекторных движений) в развитии механизма родов. Механизм родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания считается нормальным и встречается в 95% случаев всех родов.

Перед разбором отдельных моментов механизма родов рассматриваются положение плода и головки перед родами у перво- и повторнородящих, синклитическое и асинклитическое вставления головки.

Необходимо отметить положение головки; она умеренно согнута, малый родничок ниже большого. Стреловидный шов в поперечном или слегка косом размере входа в малый таз. Проводная точка - малый родничок. Далее излагаются 5 моментов биомеханизмов родов по А.Я.Крассовскому. Преподаватель обращает внимание студентов на то, что при изучении биомеханизма родов целесообразно пользоваться предложением А. Я. Крассовского выделять в нем пять моментов (опускание головки автор называет вторым моментом биомеханизма родов), а не четыре, как указано в учебниках.

Моменты биомеханизма родов при переднем виде затылочного предлежания:

Первый момент. Сгибание головки. Головку плода, благодаря особенности соединения с позвоночником, можно сравнить с двуплечим рычагом. Однако плечо (короткое) идет от большого затылочного отверстия ко лбу. Изгоняющие родовые силы по позвоночнику передаются на головку. Большая часть родовых сил сосредотачивается на коротком плече рычага, т.е. на затылке, благодаря чему при наличии сопротивления, встречаемого лбом со стороны безымянной линии, головка начинает сгибаться (головка сгибается вокруг своей поперечной оси по закону разноплечных рычагов). Понятие о ведущей точке — малый родничок.

Второй момент. Опускание головки в широкую часть полости малого таза.

Третий момент. Внутренний поворот головки затылком кпереди или правильная ротация. Головка совершает винтообразное движение, стреловидный шов проходит через косой размер полости малого таза, разноименный позиции (при первой позиции – через правый, при второй - через левый) и в выходе устанавливается в прямом размере малого таза. Возможность правильной ротации зависит от формы таза, его емкости, соответствия размеров головки плода и конфигурации, сократительной деятельности матки. 3-й момент — внутренний поворот головки начинается при переходе из широкой в узкую часть полости малого таза и заканчивается в выходе из малого таза, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере. Существует несколько теорий, объясняющих внутренний поворот головки: а) приспособление головки к наибольшим размерам плоскостей таза; б) особенности строения костного таза — меньшее сопротивление короткой передней стенки по сравнению с задней; в) строение тазового дна и сокращение его мышц; г) теория С. Д. Михнова — приспособление головной кривизны к тазовой; д) теория Н. Н. Бурденко — раздражение рефлексогенных зон шеи, ведущее к повороту (рефлексы Магнуса). Следует отметить, что прав был А. Я. Крассовский, считавший причиной поворота влияние многих факторов.

Четвертый момент. Разгибание головки (точка фиксации – подзатылочная ямка о нижний край лона). Проводная ось таза, ее значение. Подчеркнуть, что разгибание головки начинается после образования точки фиксации, которой является подзатылочная ямка. Разгибание головки объясняется действием двух противоположных сил: изгоняющих родовых и мышц тазового дна.

Пятый момент. Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки затылком к одноименной позиции. Дается понятие о сегментах головки, излагаются принципы и способы “защиты” промежности. Плечики вступают во вход малого таза в одном из косых размеров (одноименном позиции), проходят в этом размере всю полость таза и только на дне совершают поворот на 45°, переходя в прямой размер выхода. Этот поворот передается родившейся головке. После рождения переднего плечика образуется точка фиксации — граница дельтовидной мышцы, затем при боковом сгибании позвоночника рождается заднее плечико. Остальная часть туловища рождается без затруднений.

Размер, которым прорезалась головка — малый косой, — равен 9,5, а окружность прорезывания — 32 см.

Преподаватель добивается, чтобы каждый студент показал на фантоме биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания. Одновременно он подчеркивает, что работами отечественных акушеров (М. А. Даниахий) установлено наличие основных моментов биомеханизма родов еще в периоде раскрытия (по укоренившемуся представлению классиков акушерства - они наблюдаются только после полного раскрытия).

В периоде изгнания заканчивается внутренний поворот, осуществляется врезывание и прорезывание головки, внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки.

Студенты на кукле и фантоме изучают сегменты головки, определяют высоту ее стояния по данным наружного и влагалищного исследования.

Головка над входом в малый таз (третьим и четвертым приемами наружного исследования она определяется вся) легко смещается - баллотирует. При влагалищном исследовании хорошо пальпируются все опознавательные пункты входа в малый таз (безымянная линия, мыс, верхний край внутренней поверхности симфиза), головка легко отталкивается.

Головка прижата ко входу в малый и таз. При наружном исследовании отмечается незначительная подвижность головки, нижний ее полюс исследующие пальцы охватить не могут. Все опознавательные точки входа в малый таз при влагалищном исследовании, достижимы. Головку вне схватки можно оттолкнуть без большого усилия.

Головка малым сегментом во входе в малый таз. Третьим и четвертым приемами большая часть головки прощупывается над лоном, нижний полюс не определяется. Головка неподвижна. При влагалищном исследовании безымянная линия и верхний край внутренней поверхности симфиза не определяются, мыс из-за опустившейся головки достигается только согнутым пальцем, крестцовая впадина свободна, головка может быть отодвинута при большом усилии.

Головка большим сегментом во входе в малый таз. Над входом в малый таз определяется небольшая часть головки. При влагалищном исследовании прощупываются нижние 2/3 задней поверхности симфиза, крестцовая впадина заполнена головкой только в верхней части (2 верхних крестцовых позвонка). Седалищные ости достигаются свободно. Стреловидный шов в косом размере ближе к поперечному.

Головка в широкой части полости малого таза. Снаружи головка не определяется. Внутреннему исследованию доступны нижняя треть задней поверхности симфиза и нижняя треть крестца. Седалищные ости пальпируются. Стреловидный шов в косом размере.

Головка в узкой части полости малого таза. При наружном исследовании головка не пальпируется, при влагалищном — вся крестцовая впадина выполнена головкой, с трудом достигается нижний край крестца, седалищные ости не доступны. Определяются лишь копчик и седалищные бугры. Стреловидный шов в косом размере, ближе к прямому.

Головка в выходе малого таза. Вся полость таза выполнена головкой, стреловидный шов в прямом размере выхода.

Переходя к изучению биомеханизма родов при заднем виде затылочного предлежания, преподаватель разбирает два варианта: первый — с переходом в передний вид (поворот головки на 135°) и второй - головка поворачивается затылком к крестцу (на 45°).

Преподаватель подчеркивает особенности биомеханизма (дополнительное сгибание головки) и течения родов при заднем виде (большая длительность, сильное растяжение промежности, а отсюда - ее частые и значительные разрывы). Разбирается размер, которым прорезывается головка (средний косой равен 9,5, а окружность — 33 см).

Далее преподаватель объясняет и показывает на фантоме с куклой моменты биомеханизмов родов при заднем виде затылочного предлежания, объясняет отличие от переднего вида.

1-й момент – сгибание головки;

2-й момент – внутренний поворот головки затылком кзади, на фоне поступательного движения;

3-й момент – дополнительное сгибание головки на тазовом дне (точка фиксации – граница волосистой части головы или передний угол большого родничка о нижний край лона);

4-й момент – разгибание головки (точка фиксации – подзатылочная ямка о крестцово-копчиковое сочленение);

5-й момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Подчеркивается травматизм для матери и плода при родах в заднем виде затылочного предлежания.

Практические навыки: студенты должны усвоить механизм родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания по А.Я.Крассовскому и уметь продемонстрировать любой из моментов; изучить диагностику положений головки в тазу и освоить определение ее стояния в различные моменты родов (на фантоме); уметь графически изображать положения головки в малом тазу в различные моменты механизма родов.

Хронокарта занятия. Занятие начинается с программированного опроса студентов по контрольным вопросам (20 минут).

Плод как объект родов: значение изучения размеров головки и тела зрелого доношенного плода, швов, родничков; конкретизируется понятие о конфигурации головки, большом и малом сегменте (30 минут).

Акушерская терминология: членорасположение, положение плода, позиция, вид, предлежание, виды предлежания, ведущая точка, точка фиксации (20 минут). Повторение на фантоме (20 минут) или измерение наружных размеров костного таза у 1-2 женщин.

Практические навыки: 1) Измерение размеров большого таза; 2) Измерение диагональной конъюгаты; 3) Определение различных положений плода, позиций, вида.

Студенты осваивают биомеханизм нормальных родов путем упражнений с куклой, костным тазом или фантомом (80 минут).

Занятие заканчивается заданием на дом и дачей контрольных вопросов для следующего занятия (10 минут).

Оборудование занятия: 4-5 костных тазов, акушерские куклы, тазомер. Рентгенограммммы. Фантомы, таблицы: N 21, 22, 44, 45, 46, 47, 48, 33, 49.

План занятия:

• Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах (10-15 тестовых заданий).

• Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу студентов, и коррекция усвоенного материала (устно-речевой опрос).

• Практическая работа студентов, с алгоритмом её выполнения, оформления её результатов и их обсуждение.

• Заслушивание рефератов, подготовленных студентами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.

• Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме (15-20 тестовых заданий).

• Решение ситуационных задач.

• Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.

Обязательная литература:

1. Акушерство. Учебник /Под ред. Г.М. Савельевой. - М., 2000.

2. Акушерство. Учебник для мед. Вузов - 3-ое издание / Под. ред. Э. К. Айламазян - СПб: "Спец лит", 2003.

3. Акушерство. Учебник для мед. Вузов - 2-ое издание / Под. ред. Э. К. Айламазян - СПб: "Спец лит", 2000.

Дополнительная литература.

1. Клинические лекции по акушерству: Конспект лекций / Под. Ред. Бычкова В. И. – Воронеж, 2003.

2. Акушерство. Часть 1.Методические рекомендации для преподавателей по акушерству. /В.И. Бычков, М.В. Фролов, С.В. Шамарин, И. И. Ельшина: Воронеж. гос. мед. академия, 2006г., 118с.

3.Акушерство. Часть 2.Методические рекомендации для преподавателей по акушерству./В.И. Быч-ков, М.В. Фролов, С.В. Шамарин, И. И. Ельшина: Воронеж. гос. мед. академия, 2006г., 84с.

4. Абрамченко В.В. Активное ведение родов. - СПб.: Спецлит. 2003.-664c.:ил.

5. Анатомически и клинически узкий таз /Чернуха Е.А., Волобуев А. И. -Триада-Х, 2005. - 256 с.

6. Беременность и роды высокого риска /Абрамченко В.В. -МИА, 2004. - 400 с.

7. Гемостаз и беременность /Сидельникова В.М., Кирющенков П.А. Триада-Х, 2004. - 190с.

Тестовые задания: