Ситуационная задача №12

Повторнородящая А., 25 лет, поступила в родильный дом через 8 ч от начала регулярной родовой деятельности с доношенной бе­ременностью. Предыдущие роды два года назад прошли нормаль­но. Общее состояние роженицы при поступлении удовлетворитель­ное, АД—110/7О—110/75 мм рт. ст. Живот овоидной формы, окружность живота — 99 см, высота сто­яния дна матки — 35 см. Размеры таза: 25—27—30—20 см. Индекс Соловьева – 14 см. Поло­жение плода продольное. Над входом в малый таз определяется подвижная крупная, объемистая, неправильной формы часть, не способная к баллотированию. В области дна матки пальпируется крупная, плотная, округлой формы, баллотирующая часть плода. Сердцебиение плода опреде­ляется справа выше пупка, ясное, ритмичное, 132 уд./мин. Схватки интенсивные, через 3 мин, продолжитель­ностью 40 с.

Данные влагалищного исследования: влагалище свободное, шейка матки сглажена, открытие зева матки 8-9 см. Во вре­мя исследования отошли околоплодные воды, интенсивно окрашен­ные меконием. Предлежит объемистая мягковатая часть плода, на которой не определяются ни швы, ни роднички. При осторожной пальпации на предлежащей части удалось определить седалищ­ные бугры, крестец, копчик, достигается паховый сгиб. Межягодичная борозда находится в левом косом, межвертельная линия—в правом косом размере, крестец обращен кзади и вправо. Мелкие части плода и пуповина не прощупываются.

Вопросы:

1. Диагноз,

2. Данные влагалищного исследования, подтверждающие ди­агноз.

3. План ведения родов.

4. Метод классического ручного пособия при тазовом предлежании.

Государственное образовательное

учреждение высшего профессионального образования

«Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Кафедра акушерства и гинекологии №2

Утверждаю

Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2

Бычков В.И.

«_29_»_августа_2011_г.

Методические рекомендации преподавателю по теме практического занятия:

Предлежание плаценты. Профилактика осложнений. СанПиН отделения патологии беременности.

Факультет: медико-профилактический

Курс 4

Автор (ы): Шамарин С.В.

Хатунцев А.В.

Тема: “ Предлежание плаценты. Профилактика осложнений. СанПиН отделения патологии беременности”. (Учебная комната, отделение патологии беременных).

Цель занятия: Разобрать основные причины акушерских кровотечений при беременности и в родах. Изучить клинику, диагностику и терапию предлежания, показания для оперативного лечения.

Мотивация темы занятия: акушерские кровотечения занимают одно из первых мест в структуре причин акушерской смертности. Знание этой неотложной патологии обязательно для молодого специалиста.

Теория занятия. Предлежание плаценты (placenta praevia)

Частота этой патологии составляет 0,3-0,8 %. Под этим термином определяются все случаи прикрепления и расположения плаценты в нижнем полюсе матки с вовлечением ее перешейка или шейки. Плацента при этом располагается полностью или частично ниже предлежащей части, служит преградой на пути последней. Различают полное (или центральное) предлежание плаценты и частичное. При полном вся шейка матки перекрыта плацентой, полностью закрывает выход из полости матки. Вид частичного предлежания точнее можно определить при раскрытии шейки матки на 4-5 см и тогда выделяют:

Низкое предлежание плаценты (I степени) или низкая плацентация - край плаценты не достигается, эта патология вернее диагностируется на родившемся детском месте, когда место разрыва оболочек расположено менее чем на 7 см от края плаценты;

Краевое предлежание плаценты, когда 1/3 зева закрыта плацентой (II степень предлежания) - placenta praevia marginalis;

Боковое предлежание плаценты - placenta praevia lateralis, когда 2/3 зева перекрыто плацентой.

Причины и механизм предлежания плаценты до настоящего времени окончательно не установлены. Клинические наблюдения показывают, что предлежание плаценты чаще возникает у повторнородящих, у женщин, страдающих воспалительными заболеваниями половых органов, при большом числе абортов в анамнезе, при многоплодии. У первородящих эта патология наблюдается при инфантилизме. Предрасполагающим моментом является наличие пороков развития матки. Таким образом, предлежание плаценты возникает в связи с анатомо-физиологическими особенностями женских половых органов. В других случаях причиной являются особенности плодного яйца. Здесь позднее могут проявиться протеолитические свойства трофобласта, когда плодное яйцо опустится в нижний отдел матки, где и имплантируется. Причиной может быть развитие всей или части плаценты из участков ложного хориона или в области завернутой части децидуальной оболочки.

Симптоматика и диагностика и терапия предлежания плаценты.

Основным симптомом является кровотечение (анонсирующие кровянистые выделения). Интенсивность, продолжительность и повторяемость кровотечений зависит от формы предлежания и срока беременности. Чем раньше (по сроку беременности) начинается кровотечение, тем оно опаснее. Оценка объема кровотечения всегда должна быть динамичной и основываться на одновременном учете, как интенсивности его, так и продолжительности, периодичности, общего состояния беременной или роженицы. Механизм кровотечения связан с возникновением сокращений матки или формированием нижнего сегмента, когда за счет смещения мышечных пластов возникает отслойка плодного яйца. При этом вскрываются участки межворсинчатого пространства, циркулирующая в них кровь изливается наружу.

Появление кровянистых выделений при беременности является a6cолютным показанием для госпитализации женщины. Следует помнить, что транспортировка осуществляется на носилках по скорой помощи.

В стационаре уточняется диагноз и определяется дальнейшая тактика. В первые дни стацлечения назначается постельный режим, спазмолитики, токолитики. Через 2-5 дней отсутствия кровянистых выделений осторожно проводится осмотр шейки в зеркалах, чтобы исключить патологию шейки матки, кровотечение из варикозных узлов.

При установлении диагноза необходимо учитывать данные анамнеза, когда выявятся предрасполагающие причины предлежания плаценты. При наружном акушерском исследовании могут быть установлены косвенные признаки предлежания плаценты: высокое стояние предлежащей части, неправильное положение плода (косое, поперечное), тазовое предлежание. В первые дни проводится УЗИ-диагностика. Применяются методы везикографии, использование радиоактивных изотопов, но это чаще в научных исследованиях; описано применение тепловидения. Чаще в практическом акушерстве используется аппарат "Малыш", когда над предлежащей плацентой слышен "шум прибоя". Степень предлежания плаценты уточняется при вагинальном исследовании, но оно производится обычно при решении вопроса о методе родоразрешения и выполняется в условиях развернутой операционной, при запасе крови. Вопрос о досрочном родоразрешении ставится при суммарной кровопотере, равной 200-300 мл или при одномоментной кровопотере в пределах 100 мл.

Если кровотечение начинается в родах, то метод лечения определяется акушерским статусом, видом предлежания плаценты, категорией лечебного учреждения. Считают, что при усилении кровянистых выделений женщина должна быть родоразрешена в ближайшие 3 часа. В современных условиях признана необходимость родоразрешения при предлежании плаценты путем кесарева сечения. Методика его (в нижнем сегменте, корпорально) определяется сроком беременности, интенсивностью кровотечения.

При неполном предлежании плаценты (краевом), наличии родовой деятельности, особенно у повторнородящих, производится амниотомия. Иногда применяются кожно-головные щипцы по Уилт-Иванову или низведение ножки при тазовом предлежании, вакуумстимуляция, операция метрейриза, но это при глубоконедоношенных плодах, при отсутствии условий для кесарева сечения. В этих случаях достигается прижатие головкой плаценты к стенке матки и остановка кровотечения. При отсутствии раскрытия шейки матки и обильных кровянистых выделениях производится только кесарево сечение.

При предлежании плаценты повышается процент осложнений. Так, преждевременные роды - в 45,6-62 %. Увеличивается частота субинволюции матки после родов, частота гипотонических кровотечений. До 0,8-1,6 % наблюдается частота послеродовых заболеваний. Перинатальная смертность - до 16-50 %, повышена заболеваемость новорожденных. Материнская летальность составляет 0,28 %.

Профилактика предлежания плаценты состоит в предупреждении и лечении воспалительных процессов женских половых органов. Во время беременности в сроки 15-36 недель применяют операцию циркляжа, что препятствует перерастяжению нижнего сегмента матки.

Хронокарта занятия. Программированный контроль знаний студентов – 15 мин. Показ таблиц и муляжей с предлежанием плаценты – 15 мин.

Курация беременных в отделении патологии и родильниц, беременность у которых осложнилась кровотечением – 60 мин.

Для разбора клиники, диагностики и терапии при предлежании плаценты обращается внимание на наличие этиологических факторов: аномалии развития матки, наличие миом, позднего токсикоза, воспалительных заболеваний и абортов, механических факторов. Подчеркивается клиника вида предлежания плаценты (центрального, бокового, краевого низкого прикрепления), формы преждевременной отслойки плаценты.

Разбираются методы диагностики предлежания плаценты (кровотечение при отсутствии родовой деятельности, высокое стояние предлежащей части плода, неправильное положение плода, выслушивание плацентарных шумов в области нижнего сегмента с использованием аппарата, указывает на показания и особенности подготовки к вагинальному исследованию).

Разбираются методы лечения: немедленная госпитализация с пребыванием в стационаре до родоразрешения, методы влагалищного родоразрешения, кесарево сечение. Восполнение кровопотери более 150%.

Демонстрируется макропрепарат матки Кувелера, набор медикаментов для профилактики эмболии околоплодными водами - 30 мин.

Курация рожениц и родильниц с кровотечениями в родах. Обращается внимание на наличие постоянно заправленной системы. Готовности набора медикаментов, медикаментов, инструментария для борьбы с кровотечением. Проводится оценка свертывания крови пробирочным методом, вычисление допустимого объема кровопотери, метода учета кровопотери, значение и диагностика места прикрепления плаценты по разрыву оболочек и площади плаценты.

Практические навыки – 20 мин.

Усвоение методов вычисления допустимой кровопотери, измерение объема кровопотери, методов диагностики предлежания плаценты, усвоение принципов терапии при кровотечениях у беременных и в родах.

Работа в родовом блоке с проведением оценки свертывания крови,

определения объема кровопотери, знакомство с набором инструментария и медикаментов для профилактики, лечения и кровопотери в родах.

Клинический разбор истории родов женщин с массивным кровотечением – 35 мин.

Контрольные вопросы к следующему занятию – 5 мин.

Оборудование занятия: Таблицы: 8, 9, 29, 32, 33. Фантом беременной матки.

Пробирка с кровью суточной давности. Набор медикаментов для борьбы с кровотечениями (показать имеющиеся в родовой).

Показать набор инструментария для осмотра шейки матки, ампулы для измерения объема кровопотери. Муляжи предлежания плаценты.

План занятия:

• Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах (10-15 тестовых заданий).

• Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу студентов, и коррекция усвоенного материала (устно-речевой опрос).

• Практическая работа студентов, с алгоритмом её выполнения, оформления её результатов и их обсуждение.

• Заслушивание рефератов, подготовленных студентами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.

• Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме (15-20 тестовых заданий).

• Решение ситуационных задач.

• Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.

Обязательная литература:

1. Акушерство. Учебник /Под ред. Г.М. Савельевой. - М., 2000.

2. Акушерство. Учебник для мед. Вузов - 3-ое издание / Под. ред. Э. К. Айламазян - СПб: "Спец лит", 2003.

3. Акушерство. Учебник для мед. Вузов - 2-ое издание / Под. ред. Э. К. Айламазян - СПб: "Спец лит", 2000.

Дополнительная литература.

1. Клинические лекции по акушерству: Конспект лекций / Под. Ред. Бычкова В. И. – Воронеж, 2003.

2. Акушерство. Часть 1.Методические рекомендации для преподавателей по акушерству. /В.И. Бычков, М.В. Фролов, С.В. Шамарин, И. И. Ельшина: Воронеж. гос. мед. академия, 2006г., 118с.

3.Акушерство. Часть 2.Методические рекомендации для преподавателей по акушерству./В.И. Быч-ков, М.В. Фролов, С.В. Шамарин, И. И. Ельшина: Воронеж. гос. мед. академия, 2006г., 84с.

4. Абрамченко В.В. Активное ведение родов. - СПб.: Спецлит. 2003.-664c.:ил.

5. Анатомически и клинически узкий таз /Чернуха Е.А., Волобуев А. И. -Триада-Х, 2005. - 256 с.

6. Беременность и роды высокого риска /Абрамченко В.В. -МИА, 2004. - 400 с.

7. Гемостаз и беременность /Сидельникова В.М., Кирющенков П.А. Триада-Х, 2004. - 190с.

8. Гестозы /Венцковский Б.М МИА, 2005. - 312 с.

Тестовые задания: