Добавил:

Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Российский национальный исследовательский медицинский университет им, Н. И. Пирогова

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

УМК МРП МП 7 семестр Акушерство и гинекология.doc

Скачиваний:

Добавлен:

01.07.2025

Размер:

2.4 Mб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 5455 / 10255 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 > Следующая >>>

Ситуационная задача №12

Первобеременная Б., 23 лет, обратилась на прием к участковому врачу женской консультации с жалобами на общую слабость, отвращение к пище, рвоту. Первое обращение в консультацию было 2 недели назад при беременности сроком 6 недель. За это время состояние женщины заметно ухудшилось, она похудела на 2 кг.

Данные анамнеза. Росла здоровым ребенком, не болела, менструация с 14 лет, установилась сразу по 3 дня с интервалом в 28 дней. Последняя менструация—2 месяца назад. Половая жизнь с 22 лет, брак зарегистрирован, беременность желанная.

С наступлением беременности у больной по утрам натощак появилась рвота, но общее состояние не нарушилось. В последние 8—10 дней рвота участилась до 16—20 раз в сутки, стала возникать даже от одной мысли о пище. В течение последних двух суток не ест, так как рвота появляется даже после приема воды.

Объективно: больная апатичная, вялая, температура тела — 37,4 °С, пульс— 100 в 1 мин удовлетворительного наполнения, АД—105/70—100/70 мм рт. ст. Кожа сухая, дряблая. Подкожная клетчатка выражена слабо. Язык и губы сухие. Отмечается дурной запах изо рта. Со стороны внутренних органов патологических отклонений не обнаружено.

Данные влагалищного исследования: наружные половые органы развиты правильно, влагалище узкое, длинное, матка увеличена до размеров гусиного яйца, округлая, мягкая, уплотняется при пальпации. Придатки не пальпируются. Шейка сформирована, отверстие закрыто, слизистая оболочка влагалища и влагалищной части шейки матки синюшна.

При биохимическом исследовании крови обнаружено повышенное содержание билирубина и остаточного азота. В моче содержится ацетон и следы белка.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?

3. Клинические признаки, подтверждающие диагноз.

4. Каковы лечение и прогноз?

Государственное образовательное

учреждение высшего профессионального образования

«Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Кафедра акушерства и гинекологии №2

Утверждаю

Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2

Бычков В.И.

«_29_»_августа_2011_г.

Методические рекомендации преподавателю по теме практического занятия:

Поздний гестоз беременных.

Факультет: медико-профилактический

Курс 4

Автор (ы): Шамарин С.В.

Хатунцев А.В.

Тема: “ Поздний гестоз беременных”. (Отделение патологии беременных).

Цель занятия: Знать гестозы 2 половины беременности, классификацию, клинику, лечение, влияние на плод, профилактику. Изучить раннюю диагностику, роль женской консультации в его профилактике.

Мотивация темы занятия. Студенты должны уметь распознавать гестозы, правильно диагностировать форму гестоза. Необходимо ориентироваться в комплексе обследования при гестозе, провести с беременной беседу по питанию при позднем гестозе, уметь расписать инфузионную терапию.

Важно отметить особую роль профилактической направленности в мышлении и действиях врача женской консультации при ведении беременных в группе риска по развитию гестозов (закрепление доминанты беременности, положительный психоэмоциональный фон, обеспечение уже с 1-ой явки беременной её сознательного активного участия в сохранении беременности и выполнения ею рекомендаций акушера-гинеколога). Принципиально определить методику ведения беременных в группе риска по возникновению гестозов (совместно с терапевтом и специалистом по профилю имеющегося заболевания, преемственность и т.д.), подчеркнуть необходимость неоднократного стацлечения беременных с экстрагенитальной патологией (в группе риска по развитию гестоза). Амбулаторное лечение носит либо характер профилактического, либо закрепляющего эффекта стацлечения.

Обязательно сделать акцент на необходимости систематического лечения хронической гипоксии плода у беременных в группе риска по развитию гестоза.

Теория занятия. Поздние гестозы:

отёки беременных (водянка)
нефропатия
преэклампсия
эклампсия.

Отёки:

1 степень – нижних конечностей

2 степень – то же и передней брюшной стенки

3 степень – то же и лица

4 степень – тотальные отёки.

Отёчный синдром (водянка беременных – моносимптомный гестоз) - основной клинический признак - отеки. Отсутствуют изменения в моче, артериальное давление не изменяется. Заболевание, как правило, начинается с возникновения так называемых скрытых отеков, которые могут быть обнаружены систематическим взвешиванием беременной. Нормальная ежедневная прибавка веса 50 г. (не превышает 350-400 г. в неделю). Определенное значение в распознании скрытых отеков имеют симптом кольца проба Мак Клюра - Олдрича.

Нефропатия характеризуется классической триадой Цангемейстера:

отёки
гипертензия
протеинурия.

Нефропатия:

1 степень – повышение АД на 10-15% от исходного,

белок в моче до 1 г/л,

отёки нижних конечностей и передней брюшной стенки.

2 степень – повышение АД до 30 % от исходного,

белок в моче до 2 г/л,

отёки нижних конечностей и брюшной стенки и лица.

3 степень – повышение АД более 30 % от исходного,

белок в моче до 3 г/л и выше,

тотальные отёки.

Принципиальным при оценке АД является % повышения от исходного, а также разница на обеих руках (в норме – до 10 %). Особенно важны цифры диастолического давления и разница между систолическим и диастолическим.

Преэклампсия характеризуется появлением мозговой симптоматики:

нарушение зрения (мелькание мушек перед глазами, выпадение полей и ухудшение зрения)
боли в подложечной области
головные боли (также шум в ушах).

Эклампсия – преобладание в клинических проявлениях преэклампсии поражения головного мозга с судорожным синдромом и комой.

1 фаза – «предвестники»,

2 фаза – тонических судорог,

3 фаза – клонических судорог,

4 фаза – исход (кома, клиническая смерть, выход из припадка).

В отличие от "чистого" или "первичного" токсикоза, "сочетанный" поздний токсикоз развивается на фоне каких либо экстрагенитальных заболевании: гипертонической болезни, нейро-циркуляторной дистонии, заболеваний почек, сахарного диабета, ревматизма и др.

Принципиальна длительность гестоза: длительнотекущим считается чистый гестоз более 4 недель, сочетанный – более 3 недель (при лечении не улучшающееся состояние для чистого гестоза не более 3 недель, для сочетанного – не более 2 недель).

Особенности течения сочетанного позднего токсикоза:

- раннее начало при беременности (часто в 20 - 24 недели),

- длительное течение,

- плохо поддается лечению,

- всегда сопровождается развитием хронической гипоксии плода.

Клиника сочетанного позднего токсикоза:

а) наличие клинических проявлений основного (фонового для позднего токсикоза) заболевания и нередкое усиление их выраженности;

б) начало, чаще всего, с патологической прибавки массы тела беременной (более 50 г в день или 350 г в неделю; или более 22г на каждые 10 см роста и 55 г на каждые 10 кг массы тела);

в) наличие в дальнейшем, при отсутствии адекватной терапии, неравномерной прибавки массы тела (очень часто с постоянным компонентом патологической прибавки массы тела);

г) кажущееся улучшение состояния ("эффект" разгрузочных дней);

д) появление или усиление гипертензии, либо нестабильность АД;

е) часто протеинурия той или иной степени выраженности,

ж) проявления хронической гипоксии плода, как следствие её - гипотрофия плода, вплоть до его антенатальной гибели;

з) нередкое осложнения - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Диагностика позднего токсикоза:

а) расчёт допустимой при6авки массы тела за беременность, по показаниям — определение индекса массы (это проводится сразу же при взятии женщины на учёт по беременности);

б) выявление факторов риска на основании:

- анализа данных анамнеза (перенесенные и сопутствующие заболевания, течение и исход предыдущих беременностей, течение данной беременности);

- анализа результатов обследования беременной при взятии её на учёт до беременности (Hb, сывороточное железо, общий белок, белковые фракции, билирубин, сахар крови, мочевина, остаточный азот и др.);

- анализа выписки из районной поликлиники, заключений специалистов (терапевта, окулиста, лорврача, стоматолога и др. по показаниям);

в) активное выявление симптомов претоксикоза, начиная с 20 - 22 недель беременности;

г) своевременное выявление начальных клинических проявлений позднего токсикоза;

д) при оценке динамики объективных показателей у беременной с поздним токсикозом всегда определять длительность его течения;

е) обязательный подсчёт частоты с/биения плода в 1 мин по секундомеру (в норме 120 - 140 в 1 мин.);

ж) определение беременной числа шевелении плода за 30 мин. (в норме 5-6 шевелений, к концу дня 10-12 шевелении за 30 мин. — это приблизительные усреднённые цифры). Беременной не надо называть эти цифры. Врач интерпретирует число шевелений, указанное беременной, безусловно, с учётом вышеуказанной нормы и особенностей течения беременности, длительности течения позднего токсикоза;

з) для диагностики хронической гипоксии плода у беременной с поздним токсикозом рекомендуется проведение функциональной пробы (М.В.Фёдорова, 1982):

в норме при беременности задержка дыхания сопровождается изменением частоты сердечных сокращений (ЧСС) в среднем на ±7,2 в 1 мин. При задержке дыхания на вдохе происходит урежение, на выдохе - учащение сердечного ритма плода, (у беременной изменение ЧСС происходит в обратном направлении).

При внутриутробной гипоксии плода проведение функциональной пробы либо не сопровождается изменением ЧСС плода, либо отмечаются парадоксальные реакции;

и) в диагностике хронической гипоксии плода дополнительные данные, могут быть получены при ультразвуковом сканировании, при этом отмечается увеличение бипариетального размера головки плода за 2 недели менее чем на 1,6 мм (свидетельством гипотрофии плода может быть истончение плацента до 2 - 3 см. при УЗВ-сканировании);

к) измерение высоты стояния дна матки сантиметровой лентой и оценка ее динамики (при гипотрофии плода динамики роста не отмечается).

Примечание: желательно, УЗВ-сканирование провести дважды: в сроки 16 -20 недель для уточнения срока беременности, и в 28 - 30 недель для уточнения соответствия плода сроку гестации.

При всех видах гестозов 2-й половины беременности за время лечения в стационаре необходимо провести пробу по Зимницкому с определением белка в каждой порции, определение суточного диуреза. Анализ мочи повторяют каждые 4-5 дней, при необходимости чаще. В обследовании провести пробу Рейберга, анализ мочи по Нечипоренко, бакпосев мочи.

Критерии и тяжести позднего токсикоза:

а) сочетанный поздний токсикоз - всегда тяжёлый токсикоз;

б) "чистый" токсикоз, но длительный (более 3-х недель) — тоже тяжёлый токсикоз;

в) "чистый" токсикоз: нефропатия Ш (при условии выраженности по Ш степени тяжести хотя бы 1 симптома триады Цангемейстера), преэклампсия, эклампсия.

Тактика врача женской консультации при ведении беременной в группе риска по развитию позднего токсикоза:

а) при выявлении экстрагенитальной патологии в 1 триместре госпитализация до 12 недель для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности сохранения беременности;

б) систематическое наблюдение за беременной в динамике. С особым акцентом на сроки 20 - 24 недели беременности, с использованием методов активного выявления претоксикоза и начальных проявлений позднего токсикоза;

в) возможно более полное обследование беременной в динамике, с учётом профиля сопутствующего экстрагенитального заболевания, консультации врачей других специальностей (кардиолога, эндокринолога, окулиста и др.) получение выписки из рационной поликлиники и т.д.;

г) одновременное параллельное наблюдение за беременной терапевта женской консультации (не реже 1 раза в две недели) и специалиста по профилю имеющегося заболевания;

д) консультация окулиста в динамике (1 раз в 3 - 4 месяца и по показаниям);

е) составление плана ведения беременности и его коррекция в 20-22 недели и в 30 - 32 недели (и по показаниям);

ж) ориентация беременной уже при 1 явке на возможность профилактической или лечебной госпитализации при данной беременности по показаниям и обязательной за 2 - 4 недели до срока родов (для выбора метода и срока родоразрешения и подготовки к родам);

з) профилактика развития позднего токсикоза;

и) при начальных клинических проявлениях позднего токсикоза показана обязательная госпитализация беременной в дородовое отделение роддома для проведения комплексной терапии (включая инфузионную);

к) при направлении в дородовое отделение беременной с поздним токсикозом (как и любой другой беременной) необходимо в обменной карте вклеить дополнительный листок или в направительном документе написать полный диагноз с указанием длительности течения позднего токсикоза и его динамики (по триаде Цангемейстера), указать исходные данные и результаты проведенного обследования; это обеспечит полную преемственность со стационаром, что совершенно необходимо для правильного ведения такой беременной и благополучного завершения беременности.

Примечание: обменная карта у беременной в группе риска по возникновению позднего токсикоза должна заполняться уже к 20 неделе, с тем, чтобы при необходимости госпитализации ее можно было бы передать с беременной в стационар, при этом обменная карта будет содержать данные по обследованию и лечению в стационаре;

л) критическая оценка адекватности терапии, которую получила беременная с поздним токсикозом, госпитализированная в дородовое отделение роддома; это необходимо для того, чтобы составить представление о прогнозе беременности у конкретной беременной женщины и скорректировать её ведение (в некоторых случаях, при неадекватности терапии, проведенной в стационаре, следует планировать повторную госпитализацию).

Примечание: в беседе с беременной при этом необходимо соблюдение принципов врачебной этики и деонтологии.

м) в связи с длительным течением позднего токсикоза и наличием хронической гипоксии плода необходимо проводить терапию хронической гипоксии плода.

Лечение должно быть комплексным. Оно должно ослабить патологическую реактивность беременной, усилить выделительную функцию почек, улучшить обменные процессы.

Рекомендуется рациональное питание беременной (при позднем токсикозе плацента теряет способность к активному транспорту аминокислот), с применением модульного питания (Берламин Модуляр), отвары мочегонных трав (брусничный, земляничный лист, пастушья сумка, кукурузные рыльца, медвежьи ушки, хвощ полевой, толокнянка, зелёный чай и др.). Обсуждается необходимость назначения поливитаминных комплексов (пренатал), применение препаратов артишока (хофитол).

Основным препаратом при лечении нефропатии является сернокислый магний, который обладает многосторонним действием (гипотензивное, седативное, диуретическое). Его применяют в случаях тяжелого гестоза 2 половины по методу Бровкина в виде инъекций внутримышечно или внутривенных инфузий на физ. растворе. Магнезия оказывает противосудорожное, спазмолитическое, снотворное, успокаивающее действие; является средством связывания медиаторов; в наилучшей степени улучшает коронарное кровообращение, кровообращение в почках, плаценте, миокарде.

Применяется инфузионная терапия в объёмах около 200-250 мл (физеологического раствора) с введением в\в капельно трентала, курантила, пирацетама, актовегина, инстенона.

С целью антенатальной профилактики внутриутробной гипоксии плода используется глюкоза - мощное десенсибилизирующее средство, снижает отек головного мозга, улучшает антитоксическую функцию печени, питание плода. В комплексе используют также аскорбиновую кислоту, кокарбоксилазу (изменённая триада Николаева).

Лечение хронической гипоксии плода у беременной при позднем токсикозе в условиях женской консультации (эта терапия носит профилактический характер, либо закрепляет эффект стационарного лечения):

а) лечение основного заболевания совместно с терапевтом или специалистом по профилю экстрагенитальной патологии. Например, госпитализация для стацлечения в 16 и 28 недель при артериальной гипотонии, при гипертонической болезни, при стойком АД 140/90 мм рт. ст. в течение недели в сроки до 20 недель и далее по показаниям и.т.д.;

б) полноценное белковое питание, через 3-3,5 часа; пища подсаливается на столе; соблюдение диеты; при пиелонефрите рекомендуется "подкисление" мочи (клюквенный морс);

в) но-шпа по 1 табл. (0,04 г) 2 - 3 раза в день; свечи с папаверином;

г) подсолнечное или оливковое масло по 1 ст. ложке 2 раза в день в течении 2-х недель каждого месяца (начиная с 20 недель беременности);

д) профилактическая терапия (до развития симптомов позднего токсикоза):

в 20 недель (в течение 3-х недель, если не присоединятся симптомы позднего токсикоза)

- глюкоза 40 % - 20,0 + аскорбиновая кислота 5% - 2,0 в/в;

- кокарбоксилаза 50-100 мг в/в с 40% глюкозой (20,0) №10, ежедневно или через день;

- поливитамины;

- валерьяна по1 таб. 3 раза в день;

- хофитол, оксигенотеропия (свежий воздух, кислородный коктейль).

В 30 - 33 недель, если нет гипотрофии плода (или есть гипотрофии плода, но не удается госпитализировать беременную) и если беременная только закончила стацлечение с удовлетворительным эффектом по основным клиническим проявлениям, но необходима коррекция (сроки и показания определяются врачом конкретно для каждой беременной):

- эссенциале по 2 капсулы 3 раза в день в течение 20 дней;

- трентал по 1 табл. (0,1 г) 3 раза в день в течение 6 недель;

- оксигенотерапия (свежий воздух, кислородные коктейли).

Примечание:

- в сроки 30 - 33 недели можно добавить УФО через день № 10;

- перечень препаратов, приведенных выше, может варьировать в зависимости от того насколько длительна хроническая гипоксия плода, есть или нет гипотрофия плода и мн. других факторов;

- нельзя забывать, что самым эффективным методом лечения хронической гипоксии плода является инфузионная терапия (пирацетам, актовегин, инстенон, рефортан, стабизол) на фоне адекватной терапии позднего токсикоза в стационаре.

Профилактика развития позднего токсикоза:

а) профилактика осложнений беременности и лечение хронической гипоксии плода (у матери будущей женщины);

б) правильно ее развитие девочки, девушки (питание, гигиеническая гимнастика, водные процедуры, соблюдение гигиенических правил);

в) правильно ее воспитание девушки (привитие понятия "девичья гордость");

г) повышение санитарной грамотности, вред ранней половой жизни половой жизни вне брака, вред аборта, необходимость ранней явки при беременности.

Хронокарта занятия. Опрос студентов -35 мин; 15 минут – программированный контроль.

Студенты самостоятельно собирают анамнез у беременных с различными формами поздних гестозов, проводят осмотр, ставят диагноз, назначают лечение и составляют план ведения родов – 60 мин. После этого ассистент приступает к подробному разбору патологии, используя данные, полученные студентами при курации беременной – 40 мин.

Демонстрация фотоматериалов из коллекции кафедры по теме занятия – 30 мин.

Оборудование занятия: истории родов, обменные карты; вопросы для программированного контроля знаний и ситуационные задачи.

План занятия:

Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах (10-15 тестовых заданий).
Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу студентов, и коррекция усвоенного материала (устно-речевой опрос).
Практическая работа студентов, с алгоритмом её выполнения, оформления её результатов и их обсуждение.
Заслушивание рефератов, подготовленных студентами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.
Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме (15-20 тестовых заданий).
Решение ситуационных задач.
Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.

Обязательная литература:

1. Акушерство. Учебник /Под ред. Г.М. Савельевой. - М., 2000.

2. Акушерство. Учебник для мед. Вузов - 3-ое издание / Под. ред. Э. К. Айламазян - СПб: "Спец лит", 2003.

3. Акушерство. Учебник для мед. Вузов - 2-ое издание / Под. ред. Э. К. Айламазян - СПб: "Спец лит", 2000.

Дополнительная литература.

1. Клинические лекции по акушерству: Конспект лекций / Под. Ред. Бычкова В. И. – Воронеж, 2003.

2. Акушерство. Часть 1.Методические рекомендации для преподавателей по акушерству. /В.И. Бычков, М.В. Фролов, С.В. Шамарин, И. И. Ельшина: Воронеж. гос. мед. академия, 2006г., 118с.

3.Акушерство. Часть 2.Методические рекомендации для преподавателей по акушерству./В.И. Быч-ков, М.В. Фролов, С.В. Шамарин, И. И. Ельшина: Воронеж. гос. мед. академия, 2006г., 84с.

4. Абрамченко В.В. Активное ведение родов. - СПб.: Спецлит. 2003.-664c.:ил.

5. Анатомически и клинически узкий таз /Чернуха Е.А., Волобуев А. И. -Триада-Х, 2005. - 256 с.

6. Беременность и роды высокого риска /Абрамченко В.В. -МИА, 2004. - 400 с.

Тема: “Профилактика осложнений родов в тазовом предлежании”. (Учебная комната, родблок).

Цель занятия: Изучить биомеханизм родов в тазовом предлежании, пособия по Цовьянову I и II, классическое и ручное пособие. Знать принципы ведения беременности, родоразрешение.

Мотивация темы занятия. На фантоме студенты изучают биомеханизм родов, осваивают технику пособия по методу Н.А. Цовьянова I, II и классического ручного пособия при тазовом предлежании.

Указывается на исключение проведения обсуждения исхода родов для матери и плода в присутствии женщины, подчеркивается возможность исправления предлежания на головное к концу беременности. Студентам разъясняется обязательность выполнения всех принципов ведения беременности и родов у женщин с тазовым предлежанием, что снизит нежелательные осложнения для матери и плода.

Студентам подчеркивается, что правильность ведения беременности и родов имеет большое значение для последующего развития ребенка.

Без присутствия женщины студентам указывается, что эти роды патологические и ребенок требует затем плановой реабилитации.

Указывается на развитие дополнительной бесплатной службы реабилитации для детей, для лечения последствий родов в тазовом предлежании.

Теория занятия. Преподаватель отмечает, что частота родов при тазовом предлежании составляет 3,5% от общего числа родов. Осложнения при рассматриваемом предлежании встречаются значительно чаще, чем при головных, поэтому такие роды рассматриваются, как пограничные между нормальными и патологическими.

Студентов знакомят с классификацией тазового предлежания: чистое ягодичное, смешанное ягодичное, полное ножное, неполное ножное. Преподаватель обращает внимание студентов на опознавательные точки при различных формах тазового предлежания (нахождение копчика, крестца, ягодичной складки, расположение межвертельной линии, определение ножек плода).

Внимание студентов обращается на этиологию тазового предлежания: препятствия к установлению головки во вход таза (узкий таз, предлежание плаценты, опухоли в нижнем сегменте матки, гидроцефалия); повышенная подвижность плода (многоводие, многоплодие, недоношенная беременность); понижение тонуса нижнего сегмента матки и передней брюшной стенки.

Преподаватель проверяет знание студентами диагностики тазового предлежания, данных наружного исследования: высокое стояние дна матки; над входом в таз прощупывается крупная, неправильной округлой формы предлежащая часть мягковатой консистенции, не способная к баллотированию; в дне матки — головка; сердцебиение плода выслушивается выше пупка.

Студентов знакомят с данными влагалищного исследования: при вскрывшемся плодном пузыре и раскрытии зева на 5—6 см и больше прощупывается объемистая мягковатая часть, на которой определяются седалищные бугры, крестец, копчик, щель между ягодицами, заднепроходное отверстие, половые органы плода. По расположению крестца можно распознать позицию и вид плода. При смешанном предлежании определяют стопу, лежащую рядом с ягодицами; при ножном — пяточный бугор, короткие и ровные пальцы, отсутствие отставленного большого пальца (отличие ножки от ручки). Вагинальное исследование должно производиться очень бережно во избежание ранения половых органов.

Студентов знакомят с профилактикой тазового предлежания: проведением гимнастических упражнений по И. И. Грищенко и А. Е. Шулешовой.

Биомеханизм родов при тазовом предлежании:

1 момент - уменьшение размеров и опускание тазового конца. Ягодицы устанавливаются над входом в малый таз, таким образом, что поперечный размер их стоит в поперечном или в одном из косых размеров плоскости входа в малый таз.

2 момент - внутренний поворот ягодиц на фоне поступательного движения их. Поворот начинается на границе широкой и узкой плоскости и заканчивается на тазовом дне.

3 момент - боковое сгибание в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, точка фиксации - гребень крыла подвздошной кости о нижний край лона. В результате чего происходит рождение задней и передней ягодицы и всего тазового конца.

4 момент - внутренний поворот плечиков и наружный туловища (плечи и туловище из косого переходят в прямой размер таза).

5 момент - боковое сгибание в шейно-грудном отделе позвоночника, результате чего происходит рождение плечевого пояса (точка фиксации - верхняя треть плечевой кости о лоно).

6 момент - внутренний поворот головки и наружный туловища.

7 момент – сгибание головки, ее рождение. Головка рождается своим малым косым размером (9,5 см.). Точка фиксации - подзатылочная ямка о нижний край лонного сочленения.

Преподаватель подчеркивает, что продвижение плода по родовому каналу начинается после из лития околоплодных вод.

Ягодицы в косом размере опускаются в таз. Ягодица, обращенная кпереди, опускается ниже задней и играет роль ведущей точки, на ней образуется родовая опухоль. Внутренний поворот ягодиц происходит на тазовом дне (межвертельная линия устанавливается в прямом размере выхода таза). После фиксации передней ягодицы подвздошной костью происходит боковое сгибание в поясничной части позвоночника и совершается окончательное рождение тазового конца плода. Плечики своим поперечным размером вступают в тот же косой размер таза, через который прошли ягодицы. Внутренний поворот плечиков происходит на дне таза, и они устанавливаются в прямом размере выхода. Далее происходит фиксация передним плечиком, боковое сгибание позвоночника и над промежностью появляется заднее плечико. Внутренний поворот головки (в согнутом состоянии она вступает в косой размер таза, противоположный тому, через который проходили ягодицы и плечики) происходит на дне таза. Фиксация ее подзатылочной ямкой, вращение вокруг точки фиксации и рождение (прорезывание головки плоскостью по малому косому размеру — 32 см).

Преподаватель отмечает, что при ножных предлежаниях первыми из половой щели показываются одна или обе ножки. При рождении ножки до колена ягодицы вступают в таз, далее роды протекают по типу ягодичных.

Особенности клинического течения родов при тазовом предлежании: раннее или преждевременное излитие околоплодных вод, выпадение пуповины (встречается в 5 раз чаще, чем при головных предлежаниях), слабость родовых сил, запрокидывание ручек и разгибание головки, поворот плода спинкой кзади (угроза асфиксии и родовых травм матери и плода).

Пpeподаватель объясняет студентам, что самопроизвольные роды при тазовом предлежании возможны, сообщает о современных принципах ведения родов при тазовом предлежании (чистом ягодичном, ножном, смешанном) классическим ручным пособием, пособием по Цовьянову 1 и 2.

Внимание студентов обращается на ведение родов при тазовом предлежании. Современные принципы ведения родов при тазовом предлежании:

В периоде раскрытия необходимо принять меры, предупреждающие ранний разрыв плодного пузыря (роженице не разрешать вставать, уложить на бок, к которому обращена спинка плода), после, излития вод произвести влагалищное исследование (уточнение диагноза, исключение выпадения пуповины), тщательно следить за состоянием роженицы, сердцебиением плода. При неосложненном течении периода раскрытия роды ведутся выжидательно с применением спазмолитических средств (атропин).
В конце периода раскрытия или в начале периода изгнания для усиления потуг внутривенно капельно вводят окситоцин в разведении I окситоцина (5 ед.) в 400 мл физиологического раствора (5% раствора глюкозы). В целях профилактики асфиксии плода применяют метод А.П. Николаева. Для снижения сопротивляемости со стороны промежности у первородящей нередко производят перинеотомию. В периоде изгнания сердцебиение плода выслушивается и сосчитывается после каждой потуги (угроза асфиксии).
У возрастных первородящих женщин, при осложнениях родового акта, массе плода менее 2000 и более 3600 возникают показания к разрешению путем кесарева сечения.

Необходимо фиксировать внимание студентов на том, что роды туловища и головки плода совершается в 4 этапа: а) рождение конечностей, б) рождение от пупка до нижнего угла лопаток, в) рождение плечиков, г) рождение головки.

Преподаватель объясняет студентам, что после рождения нижнего угла передней лопатки, головка, вступающая во вход в таз, прижимает пуповину к костям таза, нарушая при этом нормальное кровообращение, это может повлечь за собой асфиксию плода. Наиболее опасным для плода является 4 этап рождения туловища и головки.

Преподаватель объясняет студентам, что роды при ножном наиболее опасны для плода (нередко происходит раннее отхождение вод, слабость родовой деятельности, выпадение ножки, запрокидывание ручек).

Преподаватель добивается четкого понимания студентами пособия при тазовом предлежании: при чистом ягодичном — пособия по Н. А. Цовьянову (первая методика), цель его — сохранить правильное членорасположение плода (разогнутые ножки удерживают ручки, а ручки — согнутую головку). При ножном — второй методики Н. А. Цовьянова, сущность которой состоит в переводе ножного предлежания в смешанное ягодичное; при смешанном ягодичном — классического пособия.

Демонстрируются приемы оказания пособия по Н. А. Цовьянову, четко поясняется принцип, положенный в его основу, — сохранение нормального членорасположения плода, предупреждение возможного запрокидывания ручек при рождении головки.

Первая методика Н. А. Ц о в ь я н о в а. Прорезавшиеся ягодицы захватывают руками, предупреждая преждевременное выпадение ножек и свисание туловища вниз. Рождающееся туловище направляют по оси родового канала, продолжая прижимать ножки к туловищу на протяжении всего рождения. Если при прорезывании плечевого пояса ручки не выпадают сами, тогда одновременно с потугой, не меняя положения рук, устанавливают плечевой пояс в прямом размере выхода и отклоняют туловище плода, достигая этим рождения ручки из-под лонной дуги. Далее туловище поднимают кверху, и из-за промежности рождается задняя ручка. Для рождения головки туловище плода направляется кверху.

Вторая методика Н. А. Цовьянова применяется при ножных предлежаниях и состоит в удерживании ножек плода во влагалище до полного раскрытия зева и опускания ягодиц на дно таза, что способствует образованию смешанного ягодичного предлежания. Признаками полного раскрытия зева являются сильное выпячивание промежности, зияние заднепроходного отверстия, частые сильные потуги. В этих случаях удерживание прекращается и оказывается классическое ручное пособие. Одновременно с этим необходим контроль за сердцебиением плода (угроза асфиксии), болезненностью матки. Длительность удержания плода зависит от подготовленности родовых путей и силы потуг. Необходимо обратить внимание студентов на то, что этот прием может применять только опытный врач – акушер.

После студенты изучают классическое ручное пособие – совокупность приемов, которые применяет акушер при тазовом предлежании для освобождения плечевого пояса, ручек и последующей головки плода. Классическое пособие применяют, если через 2-3 минуты после рождения плода до нижнего угла лопаток, плечевой пояс и головка плода не рождаются.

Классическое ручное пособие состоит из:

освобождения ручек (каждая ручка освобождается соответствующей рукой акушера, первой освобождается задняя ручка, передняя переводится в положение задней и освобождается по тем же правилам)
и головки (туловище плода сажают на левую руку, указательный палец вводится в ротик плода и осторожным давлением на нижнюю челюсть производится сгибание головки (метод Морисо — Левре), правая рука в виде «вилки» располагается на плечевом поясе и производит влекущие тракции вниз, на себя и вверх).

Практические навыки. Студенты должны уметь демонстрировать на фантоме продвижение плода по родовому каналу при различных видах тазового предлежания, излагая при этом свое понимание каждого момента биомеханизма родов, данных влагалищного исследования при нахождении тазового конца плода на различных уровнях родового канала, а также отдельных моментов прохождения головки. Они должны овладеть техникой оказания ручного классического пособия и по Н. А. Цовьянову.

Хронокарта занятия. Опрос студентов (причины, частота тазовых предлежаний, диагностика во время беременности и родов) - 25 мин; 15 минут – программированный контроль.

Каждый студент самостоятельно изучает биомеханизм родов в тазовом предлежании на фантоме- 40 минут.

Каждый студент воспроизводит биомеханизм родов и пособия на фантоме (30 мин).

Курация женщин с тазовым предлежанием разных сроков беременности и, если возможно, присутствие на родах при тазовом предлежании – 40 мин.

Демонстрация видеофильма из коллекции кафедры – кесарево сечение при тазовом предлежании - оперирует проф. Бычков В.И. (30 мин).

Оборудование занятия: акуш. фантомы, акуш. куклы, скелетированный женский таз, таблицы (различные варианты тазового предлежания плода с изображением его членорасположения, схематическое изображение моментов оказания пособия по Н. А. Цовьянову).