Ситуационная задача №10

Пациентка А., 28 лет, беременность третья, 2 нормальных ро­дов. Последняя менструация началась 25 декабря, первое шевеле­ние почувствовала 9 мая. При первом посещении женской консуль­тации 16 февраля была обнаружена беременность сроком 6 недель,

Вопросы:

1. Предполагаемый срок родов по менструации.

2. Предполагаемый срок родов по первому шевелению плода.

3. Предполагаемый срок родов по первому обращению в жен­скую консультацию.

4. Средняя предполагаемая дата родов.

Ситуационная задача №11

Пациентка И., 24 лет, беременность вторая, первые роды нор­мальные. Последняя менструация началась 16 февраля, первое ше­веление плода почувствовала 30 июня, при первом посещении жен­ской консультации 10 апреля обнаружена беременность 6 недель.

Вопросы:

1. Предполагаемый срок родов по менструации.

2. Предполагаемый срок родов по первому шевелению плода.

3. Предполагаемый срок родов по первому обращению в женс­кую консультацию.

4. Средняя предполагаемая дата родов.

Ситуационная задача №12

Пациентка Л., 20 лет, беременность первая, последняя менстру­ация началась 20 мая, первое шевеление почувствовала 12 октября. При первом обращении в женскую консультацию 15 июля была обнаружена беременность сроком 7 недель.

Вопросы:

1. Предполагаемый срок родов по менструации.

2. Предполагаемый срок родов по первому шевелению плода.

3. Предполагаемый срок родов по первому обращению в жен­скую консультацию.

4. Средняя предполагаемая дата родов.

Государственное образовательное

учреждение высшего профессионального образования

«Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Кафедра акушерства и гинекологии №2

Утверждаю

Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2

Бычков В.И.

«_29_»_августа_2011_г.

Методические рекомендации преподавателю по теме практического занятия:

Нормальные роды. Профилактика осложнений.

Факультет: медико-профилактический

Курс 4

Автор (ы): Шамарин С.В.

Хатунцев А.В.

Тема занятия: Нормальные роды. Профилактика осложнений. СанПиН родблока, обсервационного отделения роддома.

Цель занятия: Изучить асептику и антисептику в акушерстве. Научить высчитывать сроков родов. Изучить клиническое течение первого и второго периода родов. Определить как проводится обезболивание родов. Дать понятие интранатальной охраны плода. Провести деловую игру: «Первичный туалет новорождённого». Изучить методы исследования рожениц. Определить показания для влагалищного исследования.

Мотивация темы занятия. Студенты должны иметь четкое представление о клиническом течении и принципах ведения, методиках обезболивания родов, знать показания к ним, технику проведения. В заключение студенты анализируют оценку эффективности указанного метода обезболивания по обменным картам, им сообщают о частоте положительных результатов по участку, консультации, родильному дому.

Особенно подчёркивается чуткость, внимание, доброжелательность отношения к женщине, максимальную защиту её психики. Преподаватель напоминает студентам принципы отечественного родовспоможения.

Теория занятия. Разбираются различные методы определения срока беременности и даты родов.

1. По последней менструации с использованием формулы Негеле.

По этой формуле к дате первого дня последней менструации прибавляют 7 дней и отнимают 3 месяца, но при этом определяется не истинная продолжительность беременности, а так называемая «постменструальная», равная в среднем 280 дням.

Данные «постменструальной» продолжительности беременности недостоверны, так как в ряде случаев получаемые от женщин сведения являются не точным.

2. По сроку беременности, установленному при первой ранней явке женщины в консультацию. Следует отметить, что величина матки в ранние сроки беременности более показательна. Кроме того, в этот, период можно с большей точностью выяснить характер менструального цикла у беременной, а также дату возможного оплодотворившего полового сношения. Срок беременности, установленный в ее начале, может быть положен в основу вычисления начала дородового отпуска.

3. По дате ощущения первого движения плода.

У повторнобеременных оно отмечается в 18 недель, и при вычислениии срока родов следует прибавить к этой дате 5 месяцев и один день; у первобеременных шевеление наблюдается позже — в 20 недель, и к этому числу следует прибавить 4 месяца и 18 дней.

Для правильного исчисления срока беременности один из осмотров назначают на время появления первого шевеления плода.

Для установления срока беременности и даты родов большое значение имеют результаты объективного обследования: объем живота, высота стояния дна матки, длина и вес плода, размеры его головки. При приеме беременных оценивается каждый из элементов объективного обследования. Подчеркивается значение индивидуальных конституционных особенностей каждой женщины, обусловливающих различные данные объективного обследования у женщин в одни и те же сроки беременности. Для учета указанных особенностей пользуются схемой К. М. Фигурнова. Разбираются элементы этой схемы и выделяется самый убедительный и наиболее устойчивый ее показатель — прямой размер головки плода.

Таблица Фигурнова К.М.

Рост женщины	ВДМ	ОЖ	Прямой размер головки	Отношение головки ко входу в полость м/таза	Влагалищная часть ш/матки
Низкий (до 155 см)	21-23 см	78 см	8,5-9,5 см маленький	В полости	Резко укорочена
Средний (156-165 см)	25-26 см	83-88 см	9,5-10 см	Плотно во входе	Немного укорочена
Высокий (166 см и выше)	28-30 см	93-98 см	10-10,5 см Средний или большой	Над входом, баллотирует	Удлинена

Внимание студентов необходимо обратить на особенности оценки величины беременной матки. Она зависит как от величины плодного яйца, так и от ряда других факторов (толщина брюшной стенки, многоводие, аномалии матки, ее сокращения). При оценке высоты стояния дна матки следует иметь в виду положение плода, отношение предлежащей части ко входу в таз, а также конституционные особенности женщины.

Студенты с помощью преподавателя изучают клиническое течение и ведение родов у перво- и повторнородящих женщин по периодам путем наблюдения и обследования рожениц.

Кратко повторяются особенности анатомического строения матки во время беременности, уточняется понятие родового акта (взаимодействие трех компонентов — изгоняющих сил, родового канала и объекта родов). Дается понятие о предвестниках родов и начале их. Разбираются три периода родов, их продолжительность.

Преподаватель подробно останавливается на периоде раскрытия, обращает внимание студентов на процессы контракции, ретракции и дистракции, на сглаживание и раскрытие шейки матки у перво- и повторнородящих, на зрелость шейки. Уясняются понятия: ретракционное кольцо, пояс соприкосновения, передние и задние воды. Отмечается роль плодного пузыря в периоде раскрытия (своевременное, преждевременное, раннее и запоздалое отхождение околоплодных вод). Дается понятие о родовой опухоли.

Преподаватель знакомит студентов с течением и ведением нормальных родов (в предродовой и родовой). Подробно останавливается на анамнезе, на данных обменно-уведомительной карты. Обращает внимание студентов на то, что в I периоде родов за роженицей должно вестись тщательное наблюдение: за ее общим состоянием (температура, пульс, АД), за характером родовой деятельности (сила, продолжительность, частота и болезненность схваток); за сердцебиением плода (частота, ритм, звучность тонов); за отхождением околоплодных вод. Указать, что при головных предлежаниях примесь мекония в околоплодных водах обычно указывает на начинающуюся гипоксию плода, примесь крови — на разрыв краев зева, отслойку плаценты; за функцией мочевого пузыря и кишечника (самостоятельное мочеиспускание каждые 2—3 часа, очистительная клизма через 24 часа). Ведется партограмма, студенты знакомятся с фетальным кардиомониторингом.

Указывается, что в периоде раскрытия наружные половые органы роженицы обмывают дезинфицирующим раствором не реже 1 раза каждые 5—6 часов.

Необходимо обеспечить роженицам душевное спокойствие, бодрость и уверенность в благополучном исходе родов; отметить, что в I периоде в случае необходимости применяется обезболивание родов.

После этого студенты (по 2 человека у каждой роженицы) знакомятся с анамнезом, общим состоянием роженицы, производят наружное акушерское исследование и следят за течением родов. При ведении I периода родов преподаватель знакомит студентов с ориентировочными методами определения степени раскрытия зева с помощью наружных приемов, стремясь по возможности сопоставить полученные таким образом данные с результатами влагалищного исследования. Преподаватель объясняет студентам, что влагалищное исследование проводится только по показаниям (риск занесения в родовые пути инфекции): при подозрении на тазовое предлежание, неправильное положение плода или на неправильное вставление головки; при нарушении ритма сердцебиения; при несоответствии между размерами таза роженицы и головки плода.

Большое внимание преподаватель уделяет правилам введения пальцев во влагалище, порядку проведения влагалищного исследования: осмотр наружных половых органов, входа во влагалище, промежности; ощупывание стенок влагалища (их складчатость, растяжимость, наличие разрастаний, перегородок), шейки матки. Отмечается степень сглаживания шейки (укорочена, сглажена), началось ли раскрытие зева и степень раскрытия (лучше в сантиметрах), состояние краев зева (толстые, тонкие или ригидные), нет ли в пределах зева участка плацентарной ткани, петли пуповины, мелкой части плода. Выясняется целость плодного пузыря, степень его напряженности во время схватки и паузы — не является ли он чрезмерно напряженным даже в паузу (многоводие), вялым (слабость родовых сил) или плоским (маловодие, высокое вскрытие). Определяется предлежащая часть (уточняется положение головки: над входом в малый таз, во входе в малый таз малым или большим сегментом, в широкой или узкой части полости малого таза, в выходе таза) и «познавательные» точки на ней. При головном предлежании определяют швы и роднички и по их отношению к плоскостям и размерам таза судят о позиции, вставлении, сгибании (малый родничок ниже большого) или разгибании. Исследование заканчивается ощупыванием стенок малого таза (на предмет обнаружения каких-либо деформаций его костей, экзостозов, ложного мыса) и измерением диагональной конъюгаты, если мыс доступен для исследования (при диагональной конъюгате менее 13 см). Следует обратить внимание на характер выделений (слизистые, кровянистые, гнойные). Разъяснения преподаватель заканчивает формулировкой диагноза с указанием периода родов, вида, позиции и предлежания плода, характеристикой биомеханизма родов и оценкой их течения. Затем вместе со студентами он производит запись в истории родов.

При рассмотрении периода изгнания важным является плотное соприкосновение головки плода с нижним сегментом матки (внутреннее прилегание) и тесное прилегание к стенкам малого таза (наружное прилегание). Головка плода сильнее раздражает нервные сплетения, чем плодный пузырь, поэтому сила маточных сокращений повышается. Под влиянием изгоняющих сил (схватки и потуги) происходит изгнание плода по оси родового канала.

В последовом периоде разбираются способы отделения плаценты от стенки матки (с центра, с края). Дается понятие о физиологической кровопотере (в среднем 250 мл, или 0,2—0,3% от веса тела роженицы). Студенты обучаются методике расчета предельно допустимой кровопотери (0,5% от веса тела роженицы при массе тела более 50 кг; 0,3% - при массе менее 50 кг).

Преподаватель стремится показать студентам во время занятия рожениц в различные периоды родов, причем желательно, чтобы студенты имели возможность наблюдать II период родов до конца (от начала потужной деятельности до рождения ребенка).

Обращается внимание студентов на то, что наблюдение за состоянием роженицы во II периоде должно быть усилено (возможно развитие клинически узкого таза, гипоксии плода, появление ранее мало заметных признаков гестоза и других видов акушерской патологии). В этом периоде студенты продолжают следить за общим состоянием роженицы (окраской кожи и видимых слизистых оболочек, пульсом, АД, температурой), тщательно наблюдают за характером родовой деятельности (сила, продолжительность, частота потуг) и состоянием матки. Обращают внимание на состояние нижнего сегмента матки (нет ли его перерастяжения и болезненности). Для контроля поступательного движения головки пользуются методом Пискачека — Гентера. Преподаватель отмечает, что продолжительное стояние головки в одной и той же плоскости таза указывает на возникновение каких-то препятствий к изгнанию плода или на ослабление родовой деятельности; при этом возникает угроза сдавления мягких тканей родовых путей, мочевого пузыря с последующим нарушением кровообращения. Сердечные тоны плода необходимо выслушивать и сосчитывать (количество сердечных ударов) после каждой потуги (опасность гипоксии).

Студенты знакомятся со специальной подготовкой рожениц к родам (стерильность белья, туалет наружных половых органов, подготовка рук акушерки). Во время родов преподаватель объясняет сущность приемов защиты промежности, обращает внимание студентов на понятия врезывания и прорезывания головки. Оценивается эффект обезболивания родов (физиопсихопрофилактическое и медикаментозное обезболивание).

После рождения ребенка студенты детально знакомятся с первым туалетом новорожденного; особое внимание должно быть обращено на значение и методы предварительной и окончательной обработки пуповины и профилактику офтальмобленореи.

офтальмобленореи.

Таблица: ШКАЛА АПГАР

Баллы	Сердцебиение	Дыхание	Окраска кожи	Мышечный тонус	Рефлекторная возбудимость
0	Отсутствует	Отсутствует	Бледная пли резкий цианоз	Отсутствует	Нет реакции на раздражение подошв
1	Менее 100 в минуту	Редкие единичные дыхательные движения	Розовая, конечности синие	Снижен (некоторая степень сгибания)	Появляется гримаса или движения
2	120—140 в минуту	Хорошее, крик	Розовая	Активные движения	Движения, громкий крик

Преподаватель разъясняет студентам, что III период родов является очень ответственным и требует особого внимания ведущего роды. Студенты наблюдают за общим состоянием роженицы, пульсом, АД, величиной кровопотери и состоянием матки, появлением признаков отделения плаценты.

Уясняются способы выделения последа: Абуладзе, Эпштейна, Гентера, Креде — Лазаревича. Преподаватель со студентами должен подробно рассмотреть родившийся послед, определить целость всех его частей. Студенты обучаются методам измерения потерянной роженицей крови, уточняется понятие патологической кровопотери.

Занятие завершается осмотром шейки матки и показом техники наложения швов на поврежденные мягкие ткани родовых путей.

Обращается внимание на необходимость наблюдения за родильницей в течение двух часов после родов (определение степени сокращения послеродовой матки, количества отделяющейся крови, общего состояния родильницы, пульса, АД).

Хронокарта занятия.

Занятие проводится в родовой комнате родильного отделения. В начале занятия студентов знакомят с оборудованием родовой комнаты (15 мин.), асептикой и антисептикой, пакетами для матери и ребёнка.

Затем студенты под контролем преподавателя наблюдают и принимают участие в приёме родов. Обязательно два, три студента демонстрируют способ обработки рук (20 мин.). Студенты следят за:

1) Общим состоянием роженицы;

2) Характером родовой деятельности;

3) Продвижением предлежащей части;

4) Сердцебиением плода, выслушивая и сосчитывая его после потуги;

5) Эффективностью обезболивания родов.

Преподаватель обращает внимание студентов на приём родов, объясняет значение приёмов защиты промежности. Студенты участвуют в измерениях головки и туловища ребёнка.

После рождения ребёнка студенты детально знакомятся с признаками доношенности, с первым туалетом новорождённого (обработка пуповины, профилактика гонореи и бленореи). Состояние ребёнка оценивается по шкале Апгар. В послеродовом периоде преподаватель вместе со студентами наблюдает за общим состоянием роженицы (АД, пульс, кровоотделением из половых путей и состояния матки). Обращает внимание студентов на признаки отделения плаценты:

1. Изменение формы и высоты стояния дна матки (признак Шредера);

2. Удлинение наружного отрезка пуповины (признак Альфельда)

3. Признак Кюстнера – Чукалова – при надавливании ребром кисти на надлобковую область пуповина при неотделившейся плаценте втягивается во влагалище, при отделившейся – не втягивается.

4. Признак Клейна – при потуге, если плацента не отделилась, пуповина втягивается во влагалище, при отделившейся – нет.

5. Признак Довженко – при глубоком вдохе пуповина при отделившейся плаценте не втягивается.

Практически знакомятся со способами ведения отделившегося последа:

1. Способ Абуладзе.

2. Способ Гентера.

3. Способ Креде – Лазаревича.

После рождения последа студенты осматривают его, проводят осмотр шейки матки и целости родовых путей у родильницы. Студенты высчитывают физиологическую и допустимую кровопотерю в родах. Наблюдают за родильницей в раннем послеродовом периоде (курация рожениц и родильниц 130 мин).

Резюме занятия и контрольные вопросы (15 мин.).

Практические навыки. В родильном зале студенты ведут наблюдения за родовой деятельностью, положением подлежащей части в родовом канале. Студенты должны уметь различать периоды родов, усвоить клинику и ведение их; научиться определять продвижение предлежащей части по родовому каналу, оценивать состояние внутриутробного плода. Осваивают методику защиты промежности, определяют целость родовых путей и последа, усвоить признаки отделения и способы выделения последа, объем кровопотери. Производят первый туалет новорождённого; обучаются оценке состояния по шкале Апгар. Знакомятся с оформлением истории родов и истории развития новорождённого, принимают участия в приёме нормальных родов, знакомятся с основными принципами асептики, антисептики, обезболивания в родах. Необходимо знать методику наложения швов при повреждениях слизистой оболочки влагалища, шейки матки и промежности; быть знакомыми с тактикой ведения раннего послеродового периода; уметь провести первый туалет новорожденного. Студент должен уметь произвести запись в истории родов, истории развития новорожденного, обменно-уведомительной карте беременной.

Оборудование занятия. Истории болезни, рекламные проспекты, вопросы для программированного контроля знаний, готовые формы лекарственных препаратов, наборы для спинальной и эпидуральной анестезии.

Тазомер, акушерский стетоскоп, сантиметровая лента. Оснащение родовой комнаты, комплект для новорождённого.

План занятия:

• Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах (10-15 тестовых заданий).

• Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу студентов, и коррекция усвоенного материала (устно-речевой опрос).

• Практическая работа студентов, с алгоритмом её выполнения, оформления её результатов и их обсуждение.

• Заслушивание рефератов, подготовленных студентами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.

• Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме (15-20 тестовых заданий).

• Решение ситуационных задач.

• Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.

Обязательная литература:

1. Акушерство. Учебник /Под ред. Г.М. Савельевой. - М., 2000.

2. Акушерство. Учебник для мед. Вузов - 3-ое издание / Под. ред. Э. К. Айламазян - СПб: "Спец лит", 2003.

3. Акушерство. Учебник для мед. Вузов - 2-ое издание / Под. ред. Э. К. Айламазян - СПб: "Спец лит", 2000.

Дополнительная литература.

1. Клинические лекции по акушерству: Конспект лекций / Под. Ред. Бычкова В. И. – Воронеж, 2003.

2. Акушерство. Часть 1.Методические рекомендации для преподавателей по акушерству. /В.И. Бычков, М.В. Фролов, С.В. Шамарин, И. И. Ельшина: Воронеж. гос. мед. академия, 2006г., 118с.

3.Акушерство. Часть 2.Методические рекомендации для преподавателей по акушерству./В.И. Быч-ков, М.В. Фролов, С.В. Шамарин, И. И. Ельшина: Воронеж. гос. мед. академия, 2006г., 84с.

4. Абрамченко В.В. Активное ведение родов. - СПб.: Спецлит. 2003.-664c.:ил.

5. Анатомически и клинически узкий таз /Чернуха Е.А., Волобуев А. И. -Триада-Х, 2005. - 256 с.

6. Беременность и роды высокого риска /Абрамченко В.В. -МИА, 2004. - 400 с.

7. Гемостаз и беременность /Сидельникова В.М., Кирющенков П.А. Триада-Х, 2004. - 190 с.

8. Гестозы /Венцковский Б.М МИА, 2005. - 312 с.

Тестовые задания: