7 . 1.Ориентирующие признаки наступления смерти

• неподвижное положение тела,

• бледность кожных покровов,

• отсутствие дыхания,

• отсутствие пульса и сердцебиений,

• отсутствие чувствительности на болевые и обонятельные раздражения, отсутствие реакции зрачков на свет, отсутствие роговичного рефлекса.

7.2. Достоверные признаки наступления смерти

• падение температуры тела до 20 ^о С, в прямой кишке до 23 ^о С,

• признаки высыхания роговицы и белочной оболочки глаза (пятна Лярше),

• изменение формы зрачка на овальную форму при сдавлении глаза - феномен "кошачьего зрачка" (признак Белоглазова),

• ранние трупные изменения (охлаждение, трупные пятна, трупное окоченение, трупное высыхание, аутолиз). Развитие поздних или трансформация трупных изменений (гниение, мумификация, жировоск, торфяное дубление).

Глава 8. Правовые и медицинские аспекты реанимации и трансплантации

Проблема умирания и определения наступления смерти приобрела особое значение в связи с реанимацией и трансплантацией (пересадкой) органов и тканей.

8.1. Проблема реанимации

Реанимация - комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление угасающих или только что угасших функций организма. Применение современных методов лечения на основе знаний процессов умирания и переживаемости тканей и органов, находившихся в состоянии агонии и состоянии клинической смерти, возвращены к жизни, начиная с искусственного дыхания, прямого и непрямого массажа сердца, применения дефибрилляторов, аппаратов искусственного кровообращения и дыхания.

При производстве реанимационных мероприятиях могут быть причинены различные повреждения, требующие в дальнейшем судебно-медицинской оценки - при открытом массаже сердца: кровоизлияния под оболочки сердца, при закрытом массаже - переломы ребер, разрыв легкого, печени, диафрагмы, надрывы мышцы сердца. При искусственной вентиляции легких: кровотечение из краев трахеи, попадание крови в дыхательные пути ( аспирация крови), гнойные осложнения.

Все чаще судебно-медицинским экспертам приходится исследовать трупы людей, которым в процессе лечения применялись методы реанимации и интенсивной терапии. При этом судебно-медицинскому эксперту приходится решать чрезвычайно трудные вопросы: отдифференцировать патологические процессы, обусловленные травмой или заболеванием, от последствий применявшихся методов интенсивной терапии, определить их роль в наступлении смерти.

8.2. Проблема трансплантации

Трансплантация (пересадки органов и тканей) стала одной из важных медицинских проблем. Органы и ткани, изъяты из трупа, сразу или спустя короткое время после наступления смерти чаще всего погибают от тяжелой черепно-мозговой травмы.

Законом РФ (1992г.)" О трансплантации органов и (или) тканей человека" регламентируются определенные условия и положения об их изъятии и охватывается весь круг вопросов, относящихся к этой важной проблеме. Определяющим является положение о том, что "трансплантация органов и (или) тканей от живого донора или трупа может быть применена только в случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать сохранения жизни больного (реципиента) либо восстановления его здоровья".

При тяжелых черепно-мозговых травмах несовместимых с жизнью применение реанимационных мероприятий приводит лишь к искусственной поддержке кровообращения и дыхания, но функция головного мозга не восстанавливается, хотя другие органы можно использовать для пересадки.

Некоторые органы и ткани обладают значительно большей переживаемостью, чем головной мозг, так, например, костный мозг сохраняет свою способность вернуться к нормальной деятельности на протяжении 3-4 часов, кожа, костная ткань, сухожилия до 20 часов.

Этот закон определяет условия и порядок трансплантации органов и (или) тканей человека, опираясь на современные достижения науки и медицинской практики, а также учитывает рекомендации ВОЗ. Согласно закону трансплантация "должна осуществляться на основе соблюдения законодательства Российской Федерации и прав человека в соответствии с гуманными принципами, провозглашенными международным сообществом".

В статьях закона говорится, что "трансплантация органов и (или) тканей допускается исключительно с согласия живого донора и как правило с согласия реципиента". "Забор и заготовка органов и тканей человека разрешается только в государственных учреждениях здравоохранения".

"Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено с известность о том, что при жизни данное лицо, либо его близкие родственники, или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации".

У трупа ткани могут быть изъяты для трансплантации, "если имеются бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей-специалистов".

"Заключение о смерти дается на основе констатации необратимой гибели всего человеческого мозга..."

В состав комиссии по установлению биологической смерти, назначаемой главным врачом лечебного учреждения, согласно инструкции Минздрава должны входить: заведующий реанимационным отделением, невропатолог, врач, производивший реанимацию, и судебно-медицинский эксперт высшей или первой категории. Констатация смерти оформляется комиссией специалистов специальным актом, который подписывают все его члены.

Предусмотрена и другая возможность изъятия органов и тканей от трупа, доставленного в морг , при наличии ранних трупных изменений (охлаждение, трупные пятна, трупное окоченение ). Разрешение на изъятие органов и тканей в таких случаях дает заведующий отделом судебно-медицинской экспертизы трупов, или дежурный судебно-медицинский эксперт, либо судебно-медицинский эксперт, которому поручена экспертиза этого трупа. При этом изъятие органов и тканей производится самим судебно-медицинским экспертом или другим специалистом, но в присутствии судебно-медицинского эксперта, которому поручена экспертиза трупа, причем об этом делается соответствующая запись в "Заключении эксперта".

Операция посмертного изъятия органов и тканей для клинических целей не должна препятствовать диагностике при последующей судебно-медицинской экспертизе трупа или приводить к его обезображиванию.

Изъятие органов, тканей и частей трупа, в том числе с повреждениями и другими особенностями, для научных учебно-педагогических целей допускается только после окончания исследования трупа с разрешением судебно-медицинского эксперта, исследовавшего этот труп.

Предусматривается уголовная ответственность по ст. 120 УК РФ. "Принуждение к изъятию органов и тканей человека для трансплантации"..