4. Психологические данные: (заполняется психологом)

• Интеллектуальные особенности _____________________________________________________________

• Личностные характеристики ________________________________________________________________

• Мотивация _________________________________________________________________

• Интересы, представления о будущем __________________________________________________________

• Особенности психологической защиты ________________________________________________________

5. Заключения, рекомендации:

6. Контроль за прошедший период ( ) произошли следующие изменения ____________________________

1. 6. Карта неблагополучной семьи.

1. Ф. И. О. ребенка, проживающего в неблагополучной семье, дата рождения_____________________________

2. Адрес проживания семьи, телефон___________________________________________________________

3. Мать:

Ф. И. О._____________________________________________________

дата рождения________________________________________________________

образование________________________________________________________

место работы__________________должность________________________

4. Отец:

Ф.И.О_____________________________________________________________ дата рождения____________________________

образование________________________________________________________

место работы________________________________________________________

должность________________________________________________________

5. Дети:

Ф. И.О. _________________________________________________________________ дата рождения______________________________________________________

что посещают, где учатся__________________________________________________________

6. Сведения о других членах семьи___________________________________________________________

7. Условия проживания (краткая характеристика жилья, условий, созданных для несовершеннолетних; наличие необходимой по сезону одежды, продуктов питания)_______________________________________________

8.Даты обследования семьи__________________________________________________________

9. Необходимая помощь (ремонт, материальная (органы социальной защиты, благотворительные организации), медицинская,

психологическая)___________________________________________________

10. Форма работы с семьей (посещения, беседы, приглашение на Совет профилактики, КДН, привлечение к работе в классе, в школе и др.) ________________________________________________________________

1. 7. Характеристика на учащегося

Блок 2. Работа с учащимися:

2. 1. Проведение профилактических бесед:

№	Тема беседы	дата	роспись
1

2. 2. Посещение уроков с целью наблюдений за учащимися:

№

предмет

дата

Выводы и рекомендации

2. 3. Консультация у психолога:

№	Тема беседы	дата	рекомендации
1

2. 4. Проведение психодиагностики:

№	Название диагностики	дата	Выводы и рекомендации
1

2. 5. Помощь в выборе дальнейшего образовательного маршрута:

№
1

2. 6. Разбор конфликтных ситуаций с инспектором по делам несовершеннолетних:

№	Тема беседы	дата	Законодательные рекомендации
1

Блок 3. Работа с родителями:

3. 1. Проведение консультаций для родителей:

№	Причина беседы	дата	рекомендации	роспись
1

3. 2. Выступление на родительских собраниях:

№	Тема родительского собрания	дата	Основные вопросы собрания
1

3. 3. Разработка рекомендаций по воспитанию детей и улучшению

взаимопонимания (отчетность о проделанной работе с учащимся)

№	месяц	Проделанная работа
1	сентябрь
2	октябрь
3	ноябрь
4	декабрь
5.	январь
6.	февраль
7.	март
8.	апрель
9.	май

Блок 4. Работа с педагогическим коллективом:

1. Консультации по результатам психодиагностики;

№	Название психодиагностики	дата	Рекомендации для учителей – предметников и классного руководителя
1

3. 2. Выступления с сообщениями на заседаниях педсовета и совещаниях:

   №	Тема выступления	дата	мероприятие
   1

4. Организация летнего отдыха учащихся.

№	июнь	июль	август

Отчет за год:

Выводы и рекомендации на следующий год: