45. Применение модели к. Рой в сестринском процессе

Оценка состояния пациента проводится в два этапа. Во-первых, сестра должна определить, даёт ли поведение пациента в любом из 4 способов адаптации повод для беспокойства. В том случае, если повод для беспокойства есть, сестра должна выяснить, чем обуслов­лены проблемы адаптации пациента: очаговыми, ситуационными или остаточными раздражи гелями.

Например, молодая женщина, у которой удалена грудь, не хочет видеть посетителей, кроме близких родственников. Таким образом, уже на первом этапе сестринского процесса сестра должна предпо­ложить проблему адаптации в системе «Я-концепция». Другой при­мер: ребёнок часто и длительно болеет, всякий раз при приближе­нии сестры со шприцем проявляет признаки агрессии (плачет, кри­чит и т.п.). В данном случае нарушение адаптации наблюдается в пределах способа «Взаимозависимость».

Сестра, использующая эту модель, определяет пределы уровня адаптации для каждого человека. То, что является раздражителем и создаёт проблемы для одного, для другого благодаря его уровню адаптации не является проблемой. Например, пациентка отказыва­ется видеть посетителей из-за множества причин — наличие после­операционного дренажа, отсутствие грудной железы действуют как очаговые раздражители и существенно меняют её собственное представление о себе вследствие сложившихся у неё (и в обществе)

убеждений и ценностей. В связи с этим женщина не может по-прежнему поддерживать отношения с окружающими. Каков именно этот раздражитель в данном случае, медицинская сестра может выявить, осмыслив информацию, полученную из разных ис­точников. Во втором случае ребёнок может неадекватно реагиро­вать даже на такой очаговый раздражитель, как белый халат, кото­рый означает для ребёнка болезненную процедуру.

Планирование сестринского ухода. Выявив раздражители, вызы­вающие у пациента неадекватные реакции, сестра совместно с па­циентом определяет краткосрочные цели ухода, позволяющие рас­ширить уровень адаптации или устранить раздражитель. В то же время необходимы и долгосрочные цели, при достижении которых пациент сможет адаптироваться к постоянно изменяющейся окру­жающей среде. Возвращаясь к первому примеру, краткосрочной целью для женщины могло бы быть ощущение себя в состоянии провести какое-то время в обществе друзей. Во втором случае це­лью ухода могло бы быть исключение влияния белого халата.

Сестринское вмешательство. Модель К. Рой предполагает, что каждый человек стремится к состоянию психологического и физио­логического равновесия. В связи с этим сестринское вмешательство должно изменить раздражитель так, чтобы он действовал в пределах уровня адаптации. К. Рой предлагала, чтобы сестринские вмеша­тельства в основном были направлены на очаговые раздражители.

В первом примере сестра не сможет устранить очаговый раздра­житель — отсутствие грудной железы у женщины, но она может рас­ширить уровень её адаптации, например познакомив с пациенткой, которая уже адаптировалась в подобной ситуации. Во втором при­мере сестра не может снять белый халат (хотелось, чтобы в детских учреждениях халаты для медсестёр были цветными, но неяркими), но она может расширить уровень адаптации ребёнка, например по­играв с ним несколько раз, наряжаясь в белый халат.

Оценка качества и результата ухода. Сестринское вмешательство эффективно только в том случае, если достигнута цель в конкрет­ных адаптивных способах. Так, эффективность сестринского вме­шательства в первом примере можно оценить положительно, если молодая женщина принимает посетителей. Во втором — если ребе­нок станет дружелюбнее к людям в белых халатах и не будет боять­ся сестры.

(Подробнее проблемы стресса и сестринская помощь при диза- даптации изложены в главе 9.)

МОДЕЛЬ Д. ОРЕМ

Модель, предложенная Д. Орем (1971), в отличие от моделей Д. Джонсон и К. Рой, рассматривает человека как единое целое. Она основана на принципах самоухода, который Д. Орем определяет как «деятельность по сохранению жизни, здоровья и благополучия, ко­торую люди начинают и осуществляют самостоятельно» [51].

В данной модели большое внимание уделяется личной ответст­венности человека за состояние собственного здоровья. Однако придаётся большое значение и сестринским вмешательствам для профилактики заболеваний, травм, и обучению. Взрослые люди должны рассчитывать прежде всего на себя и нести определённую ответственность за своих иждивенцев при сохранении (поддержа­нии) здоровья.

46. Основные положения модели

Согласно модели Д. Орем, пациент — единая функциональная система, имеющая мотивацию к самоуходу. Человек осуществляет самоуход независимо от того, здоров он или болен, т.е. его возмож­ности и потребности в самоуходе должны находиться в равновесии.

Д. Орем выделяет три группы потребностей в самоуходе:

25. Универсальные:

8. достаточное потребление воздуха;

9. достаточное потребление жидкости;

10. достаточное потребление пищи;

11. достаточная возможность выделения и потребности, связан­ные с этим процессом;

12. сохранение баланса между активностью и отдыхом;

13. время одиночества сбалансировано со временем в обществе других людей;

14. предупреждение опасностей для жизни, нормальной жизнеде­ятельности, хорошего самочувствия;

15. стимулирование желания соответствовать определённой соци­альной группе в зависимости от индивидуальных способно­стей и ограничений [51].

Уровень удовлетворения каждой из 8 универсальных потребно­стей для каждого человека индивидуален. Факторы, влияющие на эти потребности: возраст, пол, стадия развития, состояние здо­ровья, уровень культуры, социальная среда, финансовые возмож­ности. Здоровый человек обладает достаточными возможностями

самоухода, чтобы удовлетворить эти универсальные потребности (рис. 6-2).

47. Потребности, связанные со стадией развития (от младенчества до старости и в период беременности). Эти потребности удовлетво­ряются, как правило, всеми взрослыми людьми, которые поддают­ся обучению и воспитанию.

48. Потребности, связанные с нарушением здоровья, обусловлены наследственными, врождёнными и приобретёнными заболевания­ми и травмами. В этой группе выделяются три вида нарушений:

26. анатомические изменения (например, сильные отёки, ожоги);

27. функциональные физиологические изменения (например, одышка, тугоподвижность суставов);

28. изменение поведения или повседневных жизненных привычек (например, чувство безразличия, бессонница, внезапные изме­нения настроения).

Если человек справляется с этими проблемами, сохраняется об­щее равновесие, значит, он не нуждается в уходе.

Источник проблем пациента. Если пациент (его родственники или близкие) не может сохранить равновесие между своими воз­можностями и потребностями в самоуходе, а потребности самоухо­да превышают возможности самого человека, возникает необходи­мость в сестринской помощи. При этом Д. Орем считает, что по­мощь осуществляется при активном участии пациента, его родст­венников и близких.

Направленность сестринского вмешательства. Сестринское вме­шательство должно быть направлено на выявленный дефицит са­моухода и его причины. Причинами дефицита могут быть отсутст­вие знаний, неумение выполнять отдельные действия по самоуходу, непонимание важности самоухода.

Автор этой модели связывает непонимание необходимости са- моухода с уровнем и стадией развития, а также с прошлым жизнен­ным опытом пациента. Д. Орем считает, что для решения вопроса о необходимости сестринского вмешательства сестра должна:

49. определить уровень требований самого пациента к самоуходу;

50. оценить возможности человека удовлетворить эти требования и безопасно осуществлять самоуход;

51. оценить возможности восстановления самоухода в будущем.

Автор считает, что только определив требования и возможности пациента к самоуходу, можно принимать решение о планировании ухода.

Цель ухода. Краткосрочные, промежуточные и долгосрочные цели (или их комбинации) должны быть сосредоточены на пациен­те (его возможностях по самоуходу). При этом с пациентом следует обсудить не только цели ухода, но и планируемые сестринские вме­шательства.

Сестринское вмешательство. Сестринское вмешательство может быть направлено как на расширение возможностей самоухода, так и на изменение уровня потребностей в нём. Д. Орем называет эти изменения выздоровлением.

Д. Орем выделяет 6 способов сестринских вмешательств:

52. делать что-либо за пациента;

53. руководить пациентом, направлять его действия;

54. оказывать физическую поддержку;

55. оказывать психологическую поддержку;

56. создавать среду для обеспечения самоухода;

57. обучать пациента (или его родственников).

Предлагая эти 6 способов помощи, Д. Орем предполагает, что пациент хочет и может играть ту или иную роль, стремясь обеспе­чить самоуход, т.е. пациент готов и желает получить сестринскую помощь.

Кроме способов, автор определяет три системы сестринской по­мощи: полностью компенсирующая — применяется в тех случаях, когда пациент находится либо в бессознательном состоянии, либо ему нельзя двигаться, либо он не способен к обучению; частично компенсирующая — применяется по отношению к пациенту, вре­менно или частично утратившему способность осуществлять само­уход; консультативная (обучающая) — применяется при необходи­мости обучения пациента (родственников) навыкам самоухода.

Оценка качества и результатов ухода. Д. Орем считает, что оцен­ка качества ухода должна проводиться прежде всего с точки зрения возможности пациента и его семьи в последующем осуществлять самоуход. Даже в том случае, если сестринское вмешательство из полностью компенсирующей системы перешло в частично компен­сирующую, поддерживающую пациента при самоуходе, можно счи­тать сестринское вмешательство эффективным.

Роль сестры. Автор модели определяет её как дополняющую к возможности пациента осуществлять самоуход. Сестринское вме­шательство позволяет человеку сохранить здоровье, справиться с последствиями травмы или болезни.