23. Применение модели д. Джонсон в сестринском процессе

На первом этапе сестринского процесса — первичная оценка со­стояния пациента: сестра определяет, существуют ли проблемы, свя­занные с поведением. Например, молодой человек, находящийся в лечебном учреждении по поводу перелома костей голени, не желает ходить с помощью костылей, несмотря на назначение врача. При этом он отказывается от помощи жены, считая её виноватой в этой травме. В данном случае наблюдаются нарушения в агрессивной и зависимой подсистемах. Другой пример: 30-летняя женщина стра­дает постоянным запором и избыточной массой тела — можно предположить нарушения равновесия как в выделительной, так и в подсистеме пищеварения.

На втором этапе сестринского процесса следует подробно изу­чить подсистемы, вышедшие из равновесия. Д. Джонсон предлагает выделять отдельно структурные (органические) и функциональные изменения, вызывающие проблемы. Сестре предстоит решить, на что должно быть направлено вмешательство. Для этого ей необхо­димо получить дополнительную информацию из различных источ­ников (родственники, лечащий врач и т.д.).

В частности, в приведённом примере сестра должна определить, оказывался ли молодой человек в подобной ситуации прежде (чрез­мерный страх за свою безопасность, недоверие к жене и т.п.). Если оказывался, то у пациента структурные (органические) изменения. В противном случае (если поведение нетипично для этого молодого человека) можно сделать вывод, что эти изменения функциональ­ной природы.

В случае с женщиной также надо определить, какого характера изменения в подсистемах пищеварения и выделительной. Сестрин­ское вмешательство будет направлено на восстановление равнове­сия в этих подсистемах, чтобы, с одной стороны, ограничить коли­чество пищи, изменить физическую нагрузку, с другой — сделать питание рациональным и побудить пациентку к восстановлению контроля над собой.

Как утверждает Д. Джонсон, нарушение равновесия в одной подсистеме оказывает влияние на взаимосвязанные подсистемы.

Планирование ухода. Установив нарушение равновесия в конк­ретных подсистемах, сестра совместно с пациентом определяет цель ухода. Если проблема пациента связана с функциональными нарушениями, сестра определяет вмешательства, направленные на изменение окружающей среды, изменение мотивации (убеждения) пациента. Так, пациенту с переломом сестра могла бы запланиро­вать психологическую поддержку и консультирование, позволяю­щие уменьшить неоправданный страх перед ходьбой на костылях. При планировании медицинской помощи 30-летней женщине луч­ше сосредоточиться в первую очередь на мотивации (убеждении) в необходимости контроля над собой, над подсистемой пищеваре­ния. В подробном плане должны быть установлены краткосрочные и промежуточные, а также долгосрочные цели восстановления рав­новесия в подсистемах.

Сестринское вмешательство. Д. Джонсон выделяет 4 направле­ния.

41. Ограничение поведения (в примере с 30-летней женщиной можно рекомендовать ей ограничить в рационе определенные продукты, уменьшить массу сугочного рациона, увеличить физическую активность).

42. Защита пациента от неблагоприятных факторов окружающей среды (в примере с пациентом, отказывающимся от помощи жены, можно порекомендовать жене пациента какое-то время

не участвовать в активной помощи мужу при ходьбе, по край­ней мере не следует на этом настаивать).

43. Подавление неэффективных (неадекватных) реакций пациен­та (в примере с молодым человеком сестра может тормозить его неадекватное поведение, убеждая в том, что его страх пре­увеличен, а недоверие к жене ничем не подтверждено).

44. Партнёрство (сотрудничество с пациентом). Пациент должен точно представлять свою роль, свои действия в восстановле­нии (поддержании) здоровья.

Оценка качества и результатов ухода. Оценивая эффективность применения модели Д. Джонсон, медицинская сестра должна опи­сывать результаты сестринских вмешательств, указывая один из двух типов поведения, заранее предвидеть возможное поведение пациента, так как именно оно определяет, что вмешательство было успешным и цель достигнута. Если ожидаемые результаты не до­стигнуты, медицинская сестра проводит переоценку поведения па­циента в пределах каждой подсистемы.

24. АДАПТАЦИОННАЯ МОДЕЛЬ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА К. РОЙ

Модель К Рой (1976) гоже использует достижения в области физиологии и социологии [48].

8. Основные положения модели

Положения этой модели широко используются NANDA.

Пациент, как считает К. Рой, — это индивид, имеющий набор взаимосвязанных и влияющих на поведениё систем: биологиче­ской (анатомической и физиологической), психологической и со­циальной. Автор полагает, что как для физиологических, так и для психологических систем существует состояние относительного рав­новесия, к которому стремится человек, т.е. это какой-то диапазон состояний, в котором люди могут адекватно справляться со своими переживаниями. Для каждого человека этот диапазон уникален. Согласно этой модели, есть определённый уровень адаптации и все раздражители (стрессоры), попадающие в этот диапазон, встречают более благоприятную реакцию, чем те, которые окажутся за его пределом.

Факторы, влияющие на уровень адаптации, называются раздра­жителями. Они в свою очередь бывают трёх типов: очаговые — на-

холятся в окружении человека; ситуационные — возникают при оказании сестринской помощи рядом с очаговыми и влияют на них; остаточные — результат прошлых переживаний, верований, взаимоотношений. При сочетании с очаговыми и ситуационными они влияют на уровень адаптации.

Способы адаптации, изменяющие поведение (табл. 6-4): физио­логический; Я-концепция; роль-функция; взаимозависимость.

Таблица 6-4. Способы адаптации и проблемы, возникшие у пациента в процессе адаптации

Способ адаптации	Проявления адаптации
Физиологический способ	Гиперактивность, усталость Нарушение аппетита, рвота, запор, понос Обезвоживание, отёки Дефицит кислорода (гипоксия) Шок Сонливость, бессонница Гипертермия, гипотермия Снижение умственной деятельности, чрезмерная умственная деятельность Нарушение гормонального равновесия Физическая усталость
Я-концепция	Чувство вины, тревоги, беспомощности, соци­ального освобождения, агрессии
Роль-функция	Чувство неудачи, конфликтность
Взаимозависимость	Чувство отчуждения, отторжения, соперничест­ва, одиночества, доминирования самовыражения

Физиологический способ адаптации — это реакция человека на температуру, влажность, атмосферное давление, пищу, жидкость, кислород, углекислый газ и другие сенсорные раздражители. Спо­собность справляться

«Я». Особенно эффективно этот способ адаптации должен вклю­читься при подготовке человека к операциям, значительно изменя­ющим схему тела: ампутации конечностей, мастэктомии, наложе­нию стомы и т.п.

Роль-функция предполагает изменение роли человека в жизни (в семье, на работе) в силу тех или иных обстоятельств. Например, че­ловек, занимающийся только физическим трудом, в течение длите­льного времени оказывается на руководящей работе или активный, деятельный человек, руководящий большим коллективом, оказы­вается в лечебном учреждении и вынужден адаптироваться к пас­сивной роли пациента. В обоих примерах человек может выйти за рамки его возможностей адаптации в способе «роль-функция».

Взаимозависимость — стремление людей достичь состояния от­носительного баланса в различных взаимоотношениях. Например, мать-сын, муж—жена, продавец—покупатель, учитель—ученик, на­чальник-подчинённый, врач—пациент, сестра—пациент и т.д. Се­стринскому персоналу следует учитывать ограниченность возмож­ностей адаптации в ситуациях, когда пациент, оказавшись полно­стью зависимым от персонала, испытывает чувство давления, пре­зрения, одиночества, отторжения, фамильярности и др.

Источник проблем пациента. Потребность в сестринском уходе возникает в том случае, когда в окружении человека имеет место недостаток или избыток средств и возможностей для использова­ния того или иного способа адаптации.

Направленность сестринского вмешательства. При обследовании пациента прежде всего следует установить эффективные способы адаптации в тех случаях, когда его поведение даёт повод для беспо­койства. Сестра поочерёдно изучает их в пределах 4 названных спо­собов, затем определяет очаговые, ситуационные и остаточные раз­дражители, а также потребность в сестринском уходе. Сестра опре­деляет степень влияния этого раздражителя на поведение пациента (то, что является раздражителем для одного, на другого может не оказывать влияния).

Цель ухода. Определив возможные очаговые (ситуационные, остаточные) раздражители, вызывающие неадекватное поведение, сестра совместно с пациентом намечает цели, позволяющие ему адаптироваться к изменяющейся окружающей среде (долгосрочные цели), и конкретные цели, позволяющие расширить уровень адап­тации конкретным способом. Планируются вмешательства, кото­рые могут изменить либо раздражители, либо уровень адаптации.

Сестринское вмешательство направлено на раздражители, находя­щиеся за пределами уровня адаптации пациента, чтобы изменить их или чтобы они оказались в пределах уровня адаптации. Возможны вмешательства, направленные на расширение уровня адаптации, да­ющего пациенту возможность справиться с имеющимися раздражи­телями. В своей модели К. Рой предлагает использовать сестрин­ские вмешательства в основном при очаговых раздражителях.

Оценка качества и результата ухода. При оценке качества ухода сестра и пациент обращают внимание на положительные сдвиги в том или ином способе адаптации.

Роль сестры. К. Рой полагает, что, в отличие от врачей, в основ­ном сосредоточивающих свое внимание на биологических (анато­мической и физиологической) системах, роль сестры — способст­вовать адаптации человека в период здоровья и болезни за счет воз­действия на очаговые раздражители, которые попадают в зону того или иного способа адаптации.