6. Учебно-методический материал

1. Тематический больной

2. История болезни тематического больного

3. Наглядные таблицы

4. Мультимедийные презентации

5. Видеофильмы оперативного лечения

6. Муляжи анатомического строения сердца

7. Набор рентгенограмм

8. Набор тестовых заданий

9. Набор ситуационных задач

7. Темы для уирс

1. Эндоваскулярные методы лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей..

2. Преимущества и недостатки эндоваскулярных методов лечения над открытыми операциями при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей.

3. Принципы консервативной терапии при критической ишемии артерий нижних конечностей.

4. Различные техники выполнения оперативных вмешательств на магистральных артериях конечностей.

8. Примеры ситуационных задач

ЗАДАЧА 000

Больной Д., 56 лет поступил в отделение сердечно – сосудистой хирургии с жалобами на боли в нижних конечностях при ходьбе на расстояние около 200-250 метров, онемение пальцев стоп, сухость кожных покровов голеней и стоп, периодическое шелушение кожи и зуд в межпальцевых промежутках.

В анамнезе - повышение артериального давления, иногда боли в верхних отделах живота. Курит по 1 пачке папирос в день.

Объективно: правильного телосложения, повышенного питания. Кожные покровы бледные, чистые. В лёгких рассеянные сухие хрипы, жёсткое дыхание. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. АД – 170/90 мм.рт.ст.. на обеих плечевых артериях. Живот не вздут, мягкий, слегка болезненный при пальпации в эпигастрии, патологических образований в брюшной полости не выявлено. Печень и селезёнка обычных размеров. Стул - запоры. Кожные покровы нижних конечностей бледные, сухие, явления гиперкератоза на стопах, волосяной покров обеднён, ногтевые пластинки утолщены. Трофических язв нет. Мышцы голеней атрофичны, окружность голени слева -23 см, справа - 20 см. Коленные суставы умеренно деформированы. При аускультации выслушивается систолический шум на брюшной аорте в эпигастральной области и над подвздошными артериями, слева над бедренной артерией. Пульсация бедренной артерии справа резко ослаблена, на подколенной артерии и артериях правой стопы не определяется. Слева пульсация артерий незначительно ослаблена на всех уровнях.

ЭКГ – синусовый ритм. Отклонение электрической оси сердца влево. ЧСС- 76 в 1 минуту. Признаки гипертрофии левого желудочка. Острой коронарной патологии не выявлено.

При Rg-графии органов грудной клетки легкие без свежих очаговых и инфильтративных изменений. Сердце в поперечнике не увеличено. Отмечается уплотнение и кальциноз аорты.

Клинический анализ крови: Эр. – 4,1 х 1012/л, Hb -135 г/л, ЦП - 1,0; L – 9,3 х 109/л, э-7%; б-0,0; п/я-9,0%, с/я-40,0%, лимфоциты-32,0%, моноциты-12%, СОЭ -15мм/час.

Биохимический анализ крови: Са-2,38мМ; Магний 0,84мМ/л; Хлориды-98, креатинин-88,5мкМ/л, мочевина-4,6мМ; о.билирубин- 20,0 мкМ/л; прямой билирубин 1,5 ; ПТИ-119%; сахар-4,6 мМ/л, β-ЛП–6,6г/л., АЛТ-0,2; АСТ-0,5, щелочная фосфатаза-4,9; общий холестерин-8,82; триглицериды-2,7; тимоловая 4,5; сулемовая-2,4; о.белок-65,9г/л.. RW–отрицательная, гр. крови – А (II), Rh“+” положительная. Антитела ВИЧ не обнаружены, HBS-АГ не обнаружен, анти-HCV нет

Общий анализ мочи – цвет соломенно-жёлтый, прозрачность - лёгкая муть, относительная плотность – 1018, реакция кислая, белок-0,03‰, эпителий плоский – единичный в поле зрения, лейкоциты – единичные в п\зрения, эритроциты - нет, слизь - нет, соли нет, бактерии – нет.

Вопросы к задаче

1. Предварительный диагноз и его обоснование.

2. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний, факторы риска.

3. Используемые классификации.

4. Направления дифференциальной диагностики

5. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие.

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые результаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

Эталон ответа к задаче

1. У больного атеросклероз аорты и её ветвей, облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, стенозирование общих подвздошных артерий и окклюзия правой бедренной артерии, хроническая ишемия правой нижней конечности 2Б ст., левой – 2А ст. Хронический бронхит. Деформирующий остеоартроз. Гипертоническая болезнь II стадии. Исключить язвенную болезнь желудка сосудистого генеза! Грибковое поражение кожи стоп.

При облитерирующих заболеваниях стенозирующие или окклюзирующие поражения сосудов вызывают различной степени выраженности ишемию конечностей. Этой патологией страдает около 3% населения. Наиболее частой причиной окклюзирующих поражений артерий является облитерирующий атеросклероз (более 85%). Вследствие снижения объема и скорости артериального кровотока, а также нарушений микроциркуляции возникает ишемия тканей, которая постепенно прогрессирует. Поэтому прогноз естественного течения данной патологии неблагоприятный.

2. Этиология атеросклероза остается недостаточно определенной. К факторам риска развития облитерирующего ате­росклероза конечностей, прежде всего, отно­сятся: изменения липидного обмена (гиперхолестеринемия), табакокурение, артериальная гипертензия, нарушения гемокоагуляционных характеристик крови, сахарный диабет, умень­шение физической активности, нарушения иммунитета вследствие неблагоприятных влияний внешней среды и про­фессиональных вредностей, отягощенная наследственность.

Патогенез развития атеросклероза сосудов рассматривается как взаимодействие трех основных звеньев: нарушения липидного обмена; изменения структуры и метаболизма в сосудистой стенке; расстройства в функционировании свертывающей и антисвертывающей систем крови. По современным воззрениям атеросклероз начинается с изменения липопротеидного спектра крови дислипопротеидемии. При этом на фоне повышения уровня общего холестерина (нормальный уровень холестерина 220 мг% или 5,15 ммоль/л) и триглицеридов (норма - 200мг% или 2,26 ммоль/л) крови снижается содержание альфа-липопротеидного холестерина. Патологические процессы в крупных эластических артериях начинаются с поражения их внутренних поверхностей (интимы). Это объясняется тем, что при повышении концентрации в крови атерогенных липопротеидов возникают условия для их накопления в интиме. Затем формируется атеросклеротическая бляшка.

Установлено также, что в начальных и последующих фазах артериосклероза значительную роль играют моноциты, активированные тромбоциты и лейкоциты. Известно, что под воздействием активированных тромбоцитов из эндотелия освобождается эндотелиальный фактор роста, способствующий пролиферации гладкомышечных элементов стенок артерий. Наступающее вследствие этого утолщение внутренней оболочки артерии способствует формированию атеросклеротической бляшки. Макрофаги активно захватывают липопротеиды низкой плотности и образуют особый вид клеток «пенистые клетки», содержащих большое количество холестерина. При разрушениях «пенистых клеток» содержащийся в них холестерин изливается в интиму. Повреждение эндотелиальных и гладкомышечных клеток стимулирует продукцию моноцитами интерлейкина 1, который совместно с другими цитокинами, способствует формированию атеросклеротической бляшки. При отложении солей кальция бляшка становится кальцинированной. Под влиянием различных процессов, нарушающих синтез коллагена и ослабляющих соединительнотканную основу фиброзного покрытия бляшки, происходит ее разрыв (нестабильная бляшка) и образование тромба. В последнее время активно доказывается инфекционное начало атеросклероза.

3. Классификация хронических артериальных ишемий (А.В. Покровский 1979г.).

4. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с эндартериитом, неспецифическим аортоартериитом, ангиопатией нижних конечностей при сахарном диабете, болями в нижних конечностях при деформирующем артрозе, остеохондрозе позвоночника. Уточнить анамнез - характер болевого синдрома.

5. При облитерирующих заболеваниях часто происходит поражение нескольких артериальных бассейнов (нижние конечности, ветви дуги аорты и др.). Чтобы в послеоперационном периоде избежать такого грозного осложнения как ишемический инсульт, оперативное вмешательство должно выполняться в первую очередь на ветвях дуги аорты. Больной не дообследован.

6. Больному необходимо выполнить ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей с цветным картированием, рентгеноконтрастную ангиографию аорты и артерий нижних конечностей с использованием водорастворимых рентгеноконтрастных веществ (верографин, урографин, кардиотраст, омнипак, дипак), компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, УЗДГ артерий нижних конечностей – ЛИД в норме = 1,0-1,1; стадия компенсации ЛИД = 0,6-0,9; стадия субкомпенсации = 0,4-0,6; стадия декомпенсации = менее 0,4. В предоперационном периоде необходимо изучение состояния сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, чрезпищеводную электрокардиостимуляцию, УЗИ-сердца, определить группу крови и Rh - фактор), рентгенографию органов грудной клетки. Клинический анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови (сахар, белок, билирубин, холестерин, триглицериды, фибриноген, ПТИ, коагулограмма). В случае выявления стенокардии напряжения II-III функционального классов, необходимо отложить операцию и направить больного на лечение у кардиолога. Консультация невропатолога, рентгенография позвоночника, коленных суставов.

7. После уточнения степени стеноза левой подвздошной и бедренных артерий больному необходимо планировать оперативное лечение: бифуркационное подвздошно – бедренное аллопротезирование с использованием фторлавсанового аллопротеза. С целью предоперационной подготовки больному проводится консервативная терапия - спазмолитики, дезагреганты, витамины, препараты микроциркуляторно - трофического действия (трентал, актовегин, солкосерил), препараты улучшающие микроциркуляцию головного мозга, реологические свойства крови, проводится нормализация артериального давления и улучшение сердечной деятельности. Рекомендован отказ от курения и употребления алкоголя.

8. Этапы бифуркационного подвздошно – бедренного аллопротезирования: под общим обезболиванием проводится ревизия артерий на обоих бёдрах, при наличии путей оттока выполняется внебрюшинный доступ (параректальный разрез) или срединная лапаротомия, выделяется аорта, определяется состоятельность нижней брыжеечной артерии. После внутривенного введения 5000ЕД гепарина пережимается аорта и подвздошные артерии сосудистыми зажимами, пересекается аорта, эндартерэктомия из аорты, подшивается центральный анастомоз по типу «конец в конец», бранши под пупартом проводятся на бёдра и анастомозируются с бедренными артериями, после предварительной эндартерэктомии, из них по типу «конец в конец» или «конец в бок».

9. Больной нетрудоспособен. Нуждаются в переводе на лёгкий труд, а также диспансерном наблюдении и лечении (2 раза в год) у сердечно-сосудистого хирурга. Рекомендован отказ от курения и чрезмерного употребления алкоголя. Соблюдение гипохолестериновой диеты с постоянным контролем уровня холестерина и атерогенных липопротеидов крови. При необходимости - гиполипидемическая терапия.