Доброкачественные заболевания пищевода

1. Доброкачественные опухоли пищевода

Этиология. В последнее время доброкачественные опухоли пищевода стали выявлять чаще. Этому способствовало совершенствование рентгенологической и эндоскопической диагностики доброкачественных опухолей.

По данным литературы доброкачественные неэпителиаль­ные опухоли пищевода отмечаются лишь у 2,7 % больных с опухолями пищевода и у 1,2 % больных с опухолями кардиалыюй части желудка. Согласно данным патолого-анатомической статистики, частота добро­качественных опухолей составляет в сред­нем 15—20 на 10 000 вскрытий.

Доброкачественные опухоли пищевода де­лятся на две большие группы: внугрипросветные (полипообразные) и интрамуральные (внутристеночные).

Патологическая анатомия. Одной из наиболее полных классификаций доброкачественных опухолей пищевода яв­ляется классификация, предложенная Nemir:

I. Эпителиальные опухоли: а) папилломы; б) полипы; в) аденомы; г) кисты.

II. Неэпителиальные опухоли.

1. Мышеч­ные: а) лейомиомы; б) фибромиомы; в) ли-помиомы; г) фибромы.

2. Сосудистые: а) гемангиомы; б) лимфангиомы.

3. Мезенхимальные и другие: а) ретикулоэндотелиальные; б) липомы; в) миксофибромы; г) гигантоклеточные; д) нейрофибромы; е) остеохондромы.

III. Гетеротопические опухоли: 1) из сли­зистой оболочки желудка; 2) меланобластомы; 3) из сальных желез; 4) гранулярно-клеточная миобластома; 5) из поджелудоч­ной железы; 6) из щитовидной железы.

Размеры доброкачественных опухолей могут быть различными. Масса самой боль­шой из описанных лейомиом достигала 5000 г. Первое место по частоте среди добро­качественных опухолей пищевода занимает лейомиома, составляющая 50—70 % всех доброкачественных опухолей пищевода. Другие опухоли наблюдаются очень редко.

Приблизительно у половины больных лейомиомы локализуются в нижней трети грудной части пищевода, у 1/3 — в средней ее трети. Наиболее часто опухоль встреча­ется в возрасте 20—60 лет, хотя описаны случаи заболевания у детей и лиц старче­ского возраста. Чаще лейомиома наблюда­ется у мужчин.

Полипы наиболее часто располагаются в начальном и терминальном отделах пищево­да, а для интрамуральных опухолей типич­ной локализацией являются средняя и нижняя трети пищевода.

Клиника и диагностика. Клиническая картина при полипах зависит от локализации, размеров опухоли, воспалительных изменений в самом полипе или вокруг него. Размеры полипа имеют большое значение, однако даже небольшие новообразования вблизи глоточно-пищеводного перехода или в области кардии могут дать выраженную клиническую картину вплоть до тяжелой дисфагии и нарушения акта глота­ния.

Симптоматику всех доброкачест­венных опухолей пищевода можно раз­делить на две большие группы: 1) симпто­мы, типичные для поражения пищевода, и 2) симптомы, характерные для медиастинальных опухолей. Первая группа симптомов прояв­ляется в виде боли различной интенсив­ности, главным образом при глотании. Лока­лизация боли зависит от расположения опу­холи, но чаще бывает за грудиной, в спине и эпигастрии. Вторая группа симптомов в виде одышки, кашля, сердцебиения, цианоза, аритмии наблюдается при интрамуральных опухолях больших размеров бифуркационного отдела пищевода, в патогенезе которых основ­ную роль играет сдавление органов средосте­ния (сердце, левый главный бронх, блуждаю­щий нерв и др.). На основании жалоб и анамнеза может быть лишь заподозрена добро­качественная опухоль пищевода. Основывается диагностика на рентгенологическом и эндоско­пическом исследованиях.

Характерными рентгенологическими приз­наками доброкачественных опухолей являют­ся: четко очерченный дефект наполнения (чаще на одной из стенок пищевода) оваль­ной формы, сохраненный рельеф слизистой оболочки и сохраненная эластичность стенок в области дефекта наполнения. Типичным для доброкачественной опухоли (особенно для интрамуральной) рентгенологическим симпто­мом является симптом «козырька» — четкий угол между стенкой пищевода и краем опу­холи, выявляемый в косом положении. Складки слизистой оболочки пищевода над опухолью хотя и выглядят уплощен­ными, но в отличие от рака никогда не обрываются в области дефекта наполнения, а огибают его. Пищевод в области опухоли может быть умеренно расширен, но задержки бариевой взвеси, как правило, не бывает (сох­раняется эластичность стенок пищевода).

Для уточнения диагноза доброкачественной опу­холи можно использовать ряд дополнитель­ных диагностических мероприятий (раздува­ние пищевода, пневмомедиастинум, томография).

Полип пищевода, относящийся к внутрипросветным опухолям, при рентгенологичес­ком исследовании определяется в виде дефек­та наполнения с четкими, чаще округлой формы контурами, расположенного централь­но. Иногда дефект наполнения имеет ячеистую структуру, контрастная масса как бы обте­кает внутрипросветное образование. При полипах на тонкой ножке дефект наполне­ния меняет свое положение в процессе исследования. Рентгенологическая картина по­липа на широком основании весьма схожа с картиной экзофитного рака пищевода.

Лечение. Лечение доброкачест венных опухолей пищевода только хирургическое. При полипах небольших размеров и на тонкой ножке воз­можна эндоскопическая полипэктомия. Интрамуральные опухоли требуют органосохраняющих операций (энуклеации), которые почти всегда бывают технически возможными.