20

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В НЕФРОЛОГИИ

( встречающиеся при заболеваниях, включённых в вопросы ГАК)

1. При ХПН - г иперкалиемия

2. При остром гломерулонефрите :

а) остронефритическая эклампсия

б) острая левожелудочковая недостаточность

в) ОПН

3. При нефротическом синдроме - нефротический криз

1. При ХПН - г иперкалиемия

Гиперкалиемия - одно из наиболее частых и опасных для жизни проявлений ХПН.

Способность почек к поддержанию нормальной концентрации калия крови длительно сохраняется и утрачивается лишь при снижении КФ ниже 20-15 мл/мин (при сни­жении диуреза менее 600 мл/сутки). Это приводит к терминальной гиперкалиемии с повышением уровня калия в крови более 7,0 ммоль/л и требует проведения срочного гемодиализа.

Под влиянием различных факторов ХПН нередко осложняется ранней гиперкалиемией.

Причины ранней гиперкалиемии при ХПН:

• большое количество калия в пище;

• гиперкатаболизм под влиянием инфекции, лихорадки, травмы;

• резкое ограничение принимаемой жидкости, олигурия;

• выраженный метаболический ацидоз;

• гемолитические осложнения;

• лекарства, прямо (альдактон, верошпирон, триампур) или опосредованно (не-стероиды, гепарин, ингибиторы АПФ) угнетающие секрецию альдостерона или индуцирующие выход калия из клеток (бета-адреноблокаторы); препараты, со­держащие калий: панангин, поливитамины с микроэлементами, пищевые добав­ки, калиевая соль пенициллина;

• гипорениновый гипоальдостеронизм (особенно при диабетической нефропатии);

• нарушение тубулярной секреции калия.

При выявлении гиперкалиемии необходимо исключить псевдокалиемию, причиной которой являются невыполнение правил забора крови и дефекты лабораторного исследо­вания. Ток крови из пунктированной вены не должен стимулироваться пережатием конеч­ности жгутом или локальной мышечной нагрузкой. Эти маневры ведут к дополнительно­му освобождению в забираемую кровь калия из окружающих тканей. Если при дополнительной обработке образца крови по тем или иным причинам возникает даже легкий гемолиз, то определение концентрации калия в нем теряет смысл из-за освобождения калия из эритроцитов в сыворотку. Клинических и ЭКГ признаков гиперкалиемии при псевдокалиемии нет (в отличие от истинной гиперкалиемии).

Клиника гиперкалиемии

Клинические проявления гиперкалиемии, особенно гемодинамические, более очер­чены при быстром подъеме концентрации калия в крови.

При медленном повышении уровня калия, пока он не достигнет высоких показателей, больные длительно могут не ис­пытывать никаких нарушений самочувствия. Позже они начинают отмечать мышечную слабость с парестезиями, при дальнейшем нарастании гиперкалиемии и повышении тону­са поперечно-полосатой мускулатуры появляются боли в мышцах, мышечные спазмы,бронхоспазм.

Гиперкинез гладкой мускулатуры вызывает выраженные боли в животе, тошноту, рвоту, понос. Иногда возникает подозрение на острую патологию брюшной полости, но характерные симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Могут беспокоить боли в языке.

Сердечно-сосудистые нарушения при гиперкалиемии заключаются в развитии сложных нарушений ритма и проводимости: брадиаритмий, блокады синусового узла, ат-риовентрикулярной блокады или диссоциации, суправентрикулярной тахикардии, фибрилляции желудочков и, самое главное, остановки сердца в диастоле.

Возникающая вазодилатация является причиной гипотензии, коллапса.

На ЭКГ при гиперкалиемии выявляется ускорение конечной фазы реполяризации - заостренный, высо­кий с узким основанием зубец Т, особенно в правых грудных отведениях; уширение ком­плекса QRS, удлинение интервала РQ, уплощение и уширение зубца Р.

При очень высокой гиперкалиемии наблюдается резкий подъем сегмента SТ, при этом ЭКГ- кривая становится монофазной, иммитируя таковую при остром инфаркте миокарда. ЭКГ- признаки ги­перкалиемии, как правило, появляются при уровне калия в сыворотке более 5,6 ммоль/л, а при повышении до 7,0 ммоль/л они имеются у большинства больных.

При тяжелой гиперкалиемии (более 7,5 ммоль/л) клетки теряют способность к возбудимости, что проявляется:

мышечными параличами,

острой дыхательной не­достаточностью,

диффузным поражением ЦНС,

вазодилатацией, быстрым снижением АД

нарушениями сер­дечного ритма и остановкой сердца в диастоле.

При наличии предшествующего поражения сердца тяжелые аритмии и блокады возникают у больных ХПН даже при умеренной гиперкалиемии.

Лечение гиперкалиемии

При гиперкалиемии: