- •52. Дифференциальная диагностика синкопов (обмороков).
- •52.1.Определение.
- •52.2. Патофизиология обмороков.
- •52.3. Предобморочное состояние.
- •52.4. Причины кратковременной обратимой потери сознания и терминология.
- •53.5.5. Гипервентиляционный синдром.
- •52.6.2.Синдром каротидного синуса (синокаротидный обморок).
- •52.6.3.Ситуационные обмороки.
- •52.6.4.Вагальные обмороки при нижнем им и бронхогенном раке.
- •52.7. Ортостатический обморок.
- •52.6.Обструктивные обмороки.
- •52.7.Аритмогенные обмороки.
- •52.8. Дифференциальная диагностика обмороков и обморокоподобных состояний.
52.7.Аритмогенные обмороки.
Аритмогенный обморок – обморок из-за аритмии.
При тяжелой брадиаритмии происходит резкое падение СВ (=УО*ЧСС) и, следовательно, АД (=СВ*ОПСС). При тяжелой тахиаритмии происходит резкое падение диастолического заполнения кровью желудочков и им нечего выбрасывать в систолу – наблюдается дефицит пульса (сокращение есть, а значимого тока крови нет) и снижение УО, что снижает СВ и АД. Тахикардию отягощает также разобщение сократительной деятельности предсердий и желудочков, т.к. во время тахикардии предсердная прибавка крови в желудочки была бы очень кстати. Эти аритмии возникают внезапно и так же внезапно проходят, а если не проходят, наступает смерть.
Как правило, больные жалуются на сердцебиение, замирание сердца, перебои в его работе.
Для этих обмороков характерно отсутсвие условий, их вызвающих, и предобморочного состояния.
Помогла бы в диагнозе ЭКГ во время приступа, но это редко удается сделать, поэтому приходится использвать суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. При неэффективности Холтера, приходится проводить пробы с тфизической нагрузкой или чрезпищеводным стимуляции сердца, которые в ряде случаев воспроизводят аритмию (особенно АВ блокаду). В ряде случаев приходится прибегать и к внутрисердечному электрофизиологическому исследованию - вводить катетер в полость сердца и, стимулируя его различные участки и провоцируя тем самым эти аритмии, определять патологические пейсмейкеры,
Самые синкопо- и смертельноопасные аритмии:
1) синусовая брадикардия или эктопические ритмы с частотой сердечных сокращений менее 30 в 1 мин;
2) синусовые паузы продолжительностью более 3 с;
3) мерцательная аритмия с периодами асистолии более 2 с;
4) АВ-блокада II степени типа II и полная АВ-блокада;
5) наджелудочковые тахиаритмии с частотой сердечных сокращений более 150 в 1 мин;
6) желудочковые тахиаритмии продолжительностью более 5 желудочковых комплексов.
Вне приступа можно зарегистрировать:
удлинение интервала QT,
синдром Бругада (в V1-2 комплекс QRS в виде rqR + элевация ST в виде нисходящей гипотенузы прямоугольного треугольника, переходящая в отрицательный зубец T или корытообразная элевация ST переходящая в положительным или двуфазный зубец Т),
WPW-синдром,
АВ блокаду.
Первые 2 состояния увеличивают риск развития желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. WPW-синдром может спровоцировать наджелудочковую тахикардию.
Больным показана антиаритмическая терапия и, часто, имплантация кардиостимулятора или крадиовертора-дефибриллятора. Возможно использвание катетерной абляции очагов эктопического ритма, особенно при проведении электрофизиологического исследования.
52.8. Дифференциальная диагностика обмороков и обморокоподобных состояний.
Состояние |
Потеря сознания |
Падение |
Обморок |
Обычно менее 1мин. |
Есть |
Кома |
Длительно |
Есть |
Абсанс (форма эпилепсии, внезапное отключение сознание при сохранном тонусе мышц и позе, «эффект стоп-кадра») |
Обычно менее 1мин. |
Нет |
Каталепсия (снижение тонуса мышц и падение из-за сильных эмоций) |
Нет |
Есть |
Нарушение равновесия |
Нет |
Есть |
Выраженная слабость (в т.ч. при миопатии, анемии, гипоксии, сердечной недостаточности) |
Нет |
Есть |
Эпилепсия |
Обычно 2-3 мин. |
Есть |
Нарколепсия |
Больной внезапно засыпает и падает |
Есть |
Таб. Дифференциальная диагностика обмороков от похожих на них сосотояний.
Утрата сознание сопровождается судорогами, криком – эпилепсия; однако, некоторые обмороки тоже могут сопровожаться судорогами
|
Обморок |
Эпилепсия |
Длительность судорог |
Секунды |
Десятки секунд и минуты |
Ритм движений |
Неритмичные |
Ритмичные |
Размах движений |
Малый |
Значительный |
Таб. Дифдиагностика судорог при кратко временной потере сознания.
Больной, а чаще больная, падает медленно, мягко, на окружающих, мягкую мебель, или медленно по стенке + приступы просиходят только в присутсвии свидетелей + часто с элементами театральности – истерия;
Провоцирующий обморок фактор:
Провоцирующий фактор |
Предоб-морочное состояние |
ЧСС |
Предположительный диагноз |
Подтверждение |
Стресс, вид крови, операции, длительное стояние, душное помещение и т.п. |
Да |
Бради |
Вазовагальный обморок |
|
Закидывание головы назад при отсутствии галстука и тесного воротника |
Нет |
Любое |
Вертеброгенный «обморок» при двустороннем поражении позвоночной артерии (синдром Сикстинской капеллы) |
УЗДГ артерий вертебробазилярной системы, рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника |
Поворот головы всегда в одну и туже сторону при отсутсвии галстука и тесного воротника |
Нет |
Любое |
Вертеброгенный «обморок» при одностороннем поражении позвоночной артерии |
УЗДГ артерий вертебробазилярной системы, рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника |
Резкие повороты или запрокидывание головы назад в галстуке или тесном воротнике; бритье |
Нет |
Бради |
Синдром каротидного синуса |
Проба с давлением на область каротидного синуса |
Физическая работа рукой, но не ногами |
Нет |
Тахи |
Синдром подключичного обкрадывания |
Аускультация надключичной ямки, УЗДГ подключичной артерии |
Смех/дефекация /мочеиспускание /поднятие тяжестей /кашель /иное натуживание /глотание /разговор /манипуляции в наружном слуховом проходе |
Нет |
Бради |
Ситуационный обморок |
Воспроизведение обморока провокацией |
Физическая работа |
Да |
Тахи |
Обструктивный обморок + см. 4) |
ЭхоКГ |
Тревога, чувство нехватки воздуха |
Да |
Тахи |
Гипервентиляционный синдром |
Проба с гипервентиляцией |
Переход из лежачего в стоячее положение |
Нет |
Тахи при функцио-нальном и нормо при органи-ческом |
Ортостатический обморок |
Ортостатическая проба |
Перемена положения тела |
Нет |
Любое |
Обструктивный обморок при миксоме или крупном тромбе предсердий |
ЭхоКГ |
Нет |
См . далее |
|||
Таб. Дифференциальная диагностика обмороков и обморокоподобных состояний на основании провоцирующих факторов.
Дифференциальная диагностика обмороков, возникших без провоцирующего фактора.
|
Аритмогенный обморок |
ИМ |
Бронхогенный рак |
Расслаивающаяся аневризма аорты |
ЧСС во время приступа |
Резко бради или резко тахи |
Бради |
Бради |
Не показательна |
Боль |
Обычно нет |
За грудиной, постоянная |
Нет |
За грудиной и в спине, волнообразная |
ЭКГ вне приступа |
Аритмия или нет острой патологии |
Ишемия |
Нет острой патологии |
Нет острой патологии |
Жалобы на сердцебиение или перебои в работе средца |
Обычны |
Возможны |
Нет |
Нет |
АД во время приступа (наполнение и напряжение пульса) |
Снижено |
Снижено |
Снижено |
Повышено |
Асимметрия АД на руках |
Нет |
Нет |
Нет |
Есть |
Подтверждение |
ЭКГ, при необходимости Холтеровское мониторирование |
Определение в крови кардиобелков |
КТ органов грудной клетки. |
ЭхоКГ из супрастернальной позиции. |