52. Дифференциальная диагностика синкопов (обмороков).

52.1.Определение.

Обморок -

• полностью обратимая

• непродолжительная

• быстро развивающаяся

• самостоятельно прекращающаяся

• потеря сознания,

• сопровождающаяся падением,

• в основе которой - снижение мозгового кровотока,

• вызванное внезапным кратковременным снижением АД.

Обмороки обычно длятся несколько секунд, крайне редко более 1 мин.

На основании определения можно провести дифферецниальную диагностику обмороков от похожих состояний.

Состояние	Потеря сознания	Падение
Обморок	Обычно менее 1мин.	Есть
Кома	Длительно	Есть
Абсанс (форма эпилепсии, внезапное отключение сознание при сохранном тонусе мышц и позе, «эффект стоп-кадра» - человек внезапно застывает, словно кто-то нажал на стоп-кадр, стоит неподвижно, затем внезапно продолжает прерванное движение, как ни чем не бывало)	Обычно менее 1мин.	Нет
Каталепсия (снижение тонуса мышц и падение из-за сильных эмоций)	Нет	Есть
Нарушение равновесия	Нет	Есть
Выраженная слабость (в т.ч. при миопатии, анемии, гипоксии, сердечной недостаточности)	Нет	Есть
Эпилепсия	Обычно 2-3 мин.	Есть
Нарколепсия	Больной внезапно засыпает и падает	Есть

Таб. Дифференциальная диагностика обмороков от похожих на них сосотояний.

52.2. Патофизиология обмороков.

При снижении систолического АД ниже 60 мм рт.ст. система саморегуляции мозгового кровотока уже не может поддерживать мозговой кровоток на должном уровне, он падает, коре ("сознанию") не хватает кислорода и она временно прекращает работу. Не хватает кислорода также ретикулярной формации, которая поддерживает тонус мышц, она тоже отключается, что приводит к падению. В положении лежа критическое АД, при котором мозговой кровоток возможен на должном уровне, 40 мм рт.ст., т.к. в положении лежа не надо поднимать кровь на уровеь головы. В среднем головной мозг находится на 20-30 см выше уровня сердца, т.е. чтобы механически поднять кровь на уровень головного мозга, нужно дополнительное давление в 20-30 см водного (кровь по плотности близка к воде) столба = 15-22 мм рт. ст. На самом дела критическое давление 40 мм рт.ст., но если человек стоит 40+(от 15 до 22)=от 55 до 62, т.е около 60 мм рт.ст. – физика и никакого мошенничества. К тому же в положении лежа улучшается венозный возврат с нижней половины тела, что поднимает КДО, ударный объем, сердечный выброс, и, в конце концов, АД. К тому же, за это время САС активируется настолько, что само поднимет АД. Не следует забывать и о том, что у человека без сознания нет двигательной активности, поэтому сосуды мышц сужаются, и мозгу достается больше крови. Мозговой кровоток восстанавливается - человек приходит в сознание.

Если мозговой кровоток не восстановить в течение 6 мин. (критическое время обморока), кора гибнет и сознание уже никогда не вернется, наступает вегетативное состояние. Если гибнут и жизненно важные нервные центры, наступает смерть. Подобный мрачный сценарий возможен, пожалуй, только при аритмогенных обмороках. При всех остальных падение и утрата сознания являются своеобразными компенсаторными механизмами, позволяющими восстановить мозговой кровоток.