18. Методы рентгеновского исследования области живота. Возможности и ограничения.

КТ,

Не рентгеновские УЗИ, МРТ

19. Методы рентгеновского исследования области мочевыделительной системы. Возможности и ограничения.

Экскреторная урография - простой, надежный, информативный и широко распространенный метод лучевой диагностики. Для ее выполнения внутривенно вводят 40-60 мл йодсодержащего контрастного препарата и производят серию снимков брюшной полости и таза. Снимки выполняются через 5-7, 10-15 и 25-30 минут

До введения контраста выполняется обзорная рентгенограмма брюшной полости.

КТ

Ангиография сосудов почек

Не рентгеновские (узи,мрт, Сцинтиграфия почек)

20. Методы рентгеновского исследования области костно-суставной системы. Возможности и ограничения.

Рентгенография, КТ,. Не рентгеновские (УЗИ, МРТ - суставы)

21. Методы рентгеновского исследования пищеварительного тракта. Возможности и ограничения.

Основная методика рентгенологического исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки называется «рентгеноскопия желудка». Методику проводят путём перорального приёма водной взвеси бария сульфата или «бар-ВИПСа^♠» в среднем в количестве 250 мл, изучают параметры исследуемых органов в фазах слабого и тугого наполнения их контрастом, а также их функциональное состояние (перистальтическая и эвакуаторная функции).

Двойное контрастирование, т.е. одновременное использование двух контрастных веществ (бария сульфата и воздуха), осуществляют путём введения воздуха в пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку после того как предварительно принятый барий эвакуируется из желудка на 2/3. Воздух в желудке образуется при приёме 1 чайной ложки соды, которую больной запивает 50 мл бариевой взвеси с разведённой в ней 1 чайной ложкой лимонной кислоты, это так называемая «шипучая смесь», таким образом, происходит реакция щелочи с кислотой, что вызывает образование газа. Двойное контрастирование используют в основном при локализации патологических изменений (чаще рака) в проксимальном отделе желудка;

Одномоментное двойное контрастирование желудка - наиболее информативная из современных методик, заключается в том, что больному дают натощак «шипучую смесь», затем больной в горизонтальном положении переворачивается со спины на живот несколько раз, чтобы слизистая равномерно обмазалась сульфатом бария, тогда на фоне образующегося воздуха становятся видны:

- толщина стенки органа;

- складки слизистой оболочки;

- патологические симптомы (тень опухоли, изъязвление слизистой и др.).

Одномоментное двойное контрастирование более эффективно, чем двойное контрастирование, которое проводят в процессе рентгеноскопии желудка, что связано со следующими причинами:

- больного обследуют натощак;

- методику осуществляют с небольшим количеством контраста, а не после приёма 1-2 стаканов бариевой взвеси, когда мешает и её большое количество, и образующаяся в процессе исследования слизь, и эвакуирующийся барий в кишечнике.

Пневмография - введение воздуха в различные органы:

- в пищевод (пневмоэзофагография);

- в двенадцатиперстную кишку (пневмодуоденография);

- в желудок (пневмогастрография);

- в толстую кишку (пневмоколонография).

Цель пневмографии такая же, как и одномоментного двойного контрастирования: увидеть толщину стенки органа, но при этом не визуализируется слизистая оболочка.

В то же время пневмография более эффективна, чем двойное контрастирование, при обтурирующих процессах, так как воздух, введён- ный под давлением, лучше, чем барий, заполняет участки сужения органа.

Париетография пищевода и желудка: воздух вводят и в просвет органа через зонд, и в окружающую полость (средостение - пневмомедиастинография или в брюшную полость - пневмоперитонеум) путём пункции, при этом между двумя контрастными средами видна толщина стенки органа. Применяют редко, так как более простой и неинвазивный метод одномоментного двойного контрастирования выявляет те же патологические симптомы.

Зондовая релаксационная дуоденография заключается во введении бария сульфата через зонд в двенадцатиперстную кишку после создания искусственной гипотонии (за 20 мин до исследования п/к вводят 1 мл 1% раствора атропина). Больного обследуют в горизонтальном положении.

Зондовая релаксационная дуоденография имеет преимущества по сравнению с беззондовой, проводимой в процессе рентгеноскопии желудка.

•  Создаётся более полноценное тугое наполнение двенадцатиперстной кишки, так как поступление контраста происходит под давлением, а не порционно.

•  Рельеф слизистой оболочки хорошо визуализируется после эвакуации основного контраста, при этом создаётся более равномерное обмазывание складок сульфатом бария.

•  Через этот же зонд после введения бария сульфата и его частичной эвакуации дополнительно вводят воздух, и появляется возможность исследования кишки в условиях двойного контрастирования.

Все вышеперечисленные дополнительные методики назначает врачрентгенолог после проведения рентгеноскопии желудка, если существует необходимость уточнить выявленные изменения.

Тонкую кишку исследуют с помощью следующих рентгенологических методик.

•  Основная методика - «рентгеноскопия желудка с пассажем бария по тонкой кишке», осуществляется путём перорального приёма бария сульфата. Сначала проводят изучение пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, но на этом исследование не заканчивают, а после приёма больным дополнительного стакана бария сульфата продолжают. При этом ведут наблюдение за дальнейшим продвижением контраста по тощей и подвздошной кишкам отдельными фрагментами через каждые 15 мин в течение 3 ч, пока барий не поступит в слепую кишку. Только при таком постепенном фрагментарном исследовании можно выявить в кишке патологические изменения, чему не будет мешать наслоение уже заполненных ранее петель. Условия для получения необходимой информации - не только вертикальное, но и горизонтальное положение больного, т.е. полипозиционное исследование, дополненное рентгенопальпацией с дозированной компрессией и раздвиганием петель кишок с помощью тубуса.

•  Дополнительная методика - контрастирование терминальных отделов подвздошной кишки в процессе ирригоскопии (контрастной клизмы). Если в процессе ирригоскопии после заполнения толстой кишки не контрастируется подвздошная кишка, необходима искусственная гипотония с помощью введения спазмолитиков, тогда откроется баугиниева заслонка и контраст из слепой кишки поступит в подвздошную.

• Энтероклизма - после создания искусственной гипотонии через специальный кишечный зонд введённым per os барием заполняются все отделы тонкой кишки, затем можно вводить воздух для создания двойного контрастирования.

Для изучения толстой кишки применяют три методики.

Ирригоскопия - основная методика, которую проводят после тщательной подготовки кишечника, затем с помощью контрастной клизмы вводят 1,5 л бариевой взвеси с добавлением танина для лучшего прилипания контраста к слизистой оболочке. Толстую кишку изучают при следующих состояниях:

- в фазе тугого наполнения кишки барием;

- в фазе слабого наполнения контрастом;

- в условиях двойного контрастирования, когда в фазу слабого наполнения кишки вводят воздух.

Ирригоскопия - основное и наиболее информативное исследование не только по сравнению с другими лучевыми методами, но даже по сравнению с эндоскопией. Достоинства эндоскопических технологий (ректороманоскопия, колоноскопия) состоят в том, что они позволяют:

- детально изучить состояние слизистой оболочки;

- взять биопсию для морфологического исследования. Преимущества ирригоскопии по сравнению с эндоскопией:

- возможность точного определения локализации изменений в органе;

- установление распространённости патологических изменений;

- определение взаимоотношений кишки с соседними органами;

- оценка функционального состояния кишки. Следовательно, эндоскопия может только дополнять данные ирри-

госкопии. Эндоскопию следует применять в комплексе с ирригоскопией, но ни в коем случае не заменять её.

Пассаж бария сульфата по толстой кишке заключается в пероральном контрастировании её бариевой взвесью с исследованием через 24 ч. Для заполнения всех отделов толстой кишки и терминальных отделов подвздошной необходим приём не менее 3 стаканов бария сульфата:

- 1-й стакан принимают за 24 ч до исследования;

- 2-й - за 15 ч;

- 3-й - за 3 ч.

Недостатки методики.

•  Неравномерное распределение контраста по толстой кишке: связано с тем, что больному не делают предварительно очистительных клизм, поэтому в кишке имеется содержимое.

•  Часть бария сульфата задерживается в вышележащих отделах ЖКТ, наслаиваясь на толстую кишку и делая затруднительной её визуализацию.

•  Невозможно изучение рельефа слизистой.

В связи с этим пассаж бария сульфата по толстой кишке служит только дополнительной методикой. Его проводят после ирригоскопии при следующих показаниях:

- при обтурирующих процессах;

- для уточнения состояния купола слепой кишки и червеобразного отростка;

- для изучения илеоцекального перехода.

Самостоятельно эту методику проводят для установления факта выпадения кишки в грыжевой мешок при вентральных грыжах.

Пневмоколонография - дополнительная методика, которая служит для установления толщины стенки и выявления объёмных образований толстой кишки. Проводят с помощью введения через прямую кишку воздуха в количестве 600-800 см³. Используют в основном при обтурирующих процессах, когда под давлением введённый воздух заполняет суженный отдел кишки, а в остальном двойное контрастирование в процессе ирригоскопии позволяет получить те же сведения.

22. Специальные рентгенологические исследования: диагностического пневмоторакса, пневмомедиастинума, пневмоперитонеума, ретропневмоперитонеума, бронхография, париетография, миелография, артрография, флебография, aнгиография, лимфография, компьютерная томография, рентгеноэндоскопия.

Диагностический пневмоторакс

Метод применяют для определения расположения патологических образований в легком, грудной стенке, средостении и диафрагме. Наиболее ценные сведения дает диагностический искусственный пневмоторакс при расположении патологических образований в латеральных, задних, верхнемедиальных отделах грудной клетки. В ряде случаев можно с успехом сочетать трансторакальную игловую биопсию с диагностическим пневмотораксом, которые позволяют одновременно определить локализацию и характер патологических образований. Иногда для этих целей используют пневмоторакс, возникающий при диагностической пункции. Небольшое количество газа компенсируют изменением положения больного.

Техника наложения диагностического пневмоторакса не отличается от хорошо изученной методики наложения лечебного пневмоторакса. Следует лишь подчеркнуть, что, несмотря на простоту методики, вдувание воздуха в плевральную полость необходимо производить обязательно в стационарных условиях, в оборудованном кабинете. В большинстве случаев достаточно ввести 300—600 мл газа, чтобы определить локализацию поражения.

Диагностический пневмомедиастинум

Методика рентгенологического исследования грудной клетки после введения воздуха в средостении весьма информативна и позволяет определить, где расположено патологическое образование: в легких или в средостении. В то же время пневмомедиастинум имеет большое значение для диагностики системных и одиночных поражений средостения, когда точное отнесение патологического образования к соответствующему отделу часто равносильно установлению диагноза. Пневмомедиастинум, дополненный томограммой, позволяет лучше определить контуры, величину, структуру, обызвествление, расслоение газом и другие признаки, позволяющие поставить правильный диагноз. Не последнее место занимает и признак изменения формы и величины патологической тени после введения воздуха в средостение, свидетельствующий о наличии тонкостенной заполненной кисты. Из более простых методов, позволяющих определить топику образования, следует назвать, как мы уже указывали, рентгеноскопию и получение обзорных рентгенограмм. В то же время принадлежность к легкому или средостению большинства образований, примыкающих к срединной тени, уверенно расшифровывается лишь с помощью пневмомедиастинума. Пневмомедиастинум в этом случае тем более показан, поскольку часто с его помощью можно уверенно высказаться не только о топике патологической тени, но и, если она расположена в средостении, о ее нозологии, что особенно важно.

Противопоказаниями к наложению пневмомедиастинума являются: синдром сдавления верхней полой вены; острые воспалительные процессы в средостении и в легких. Остальные противопоказания те же, что и при диагностическом пневмотораксе. Имеются еще и частные противопоказания к использованию каждого доступа (например, ретроманубриальный способ нельзя применять при подозрении на аневризму аорты и т. д.).

Диагностический пневмоперитонеум

При предположении о том, что патологическая тень, выступающая в грудную полость, не относится к легкому, а связана с диафрагмой или органами брюшной полости, накладывают диагностический пневмоперитонеум. Для распознавания кист и опухолей, довольно редко исходящих из самой диафрагмы, целесообразно диагностический пневмоторакс дополнить пневмоперитонеумом и обследовать больных с помощью трохоскопа с поднятым ножным концом. Хорошие результаты дает пневмоперитонеум при ограниченных релаксациях диафрагмы и кистах (часто паразитарных: эхинококке, альвеококке) печени, тень которых в виде узлов проецируется на легочном поле. Если же патологическая тень располагается в переднемедиальном отделе диафрагмы, в области сердечнодиафрагмальных синусов, то целесообразно накладывать не пневмоперитонеум, а пневмомедиастинум, так как в большинстве случаев

Сь встречаются медиастинальные образования; целомические кис36перикарда и абдоминомедиастинальные липомы.

Противопоказания ограничиваются общим тяжелым состоянием больных, острыми разлитыми поражениями органов брюшной полости и декомпенсацией сердечнососудистой системы и почек, диагностический пневмоперитонеум, как и пневмоторакс, накладывают в станционарных условиях с помощью пневмотораксного аппарат. Прокол брюшной стенки,

Как и наложение пневмоторакса, можно производить без анестезии иди под местным обезболиванием. Обычно вводят 1000—2000 мл кислорода.

Из серьезных осложнений, как и при других методах введения воздуха в полости, следует отметить газовую эмболию, которая при соблюдении соответствующих правил встречается чрезвычайно редко. При развитии эмболии немедленно прекращают инсуффляцию газа, вынимают иглу и переводят больного в положение Тренделенбурга, осуществляют искусственную вентиляцию легких, вводят средства, улучшающие работу сердца и кровообращение (камфора, кофеин, адреналин и т. д.).

Бронхография - метод искусственного контрастирования бронхов. Относится к инвазивным методам из-за глубокого проникновения по трахеобронхиальной системе.

Показания к бронхографии:

- аномалии развития;

- кисты;

- бронхоэктазы;

- внутрибронхиальные опухоли доброкачественного и злокачественного характера;

- бронхоплевральные и внутренние бронхиальные свищи. Техника проведения бронхографии: в условиях рентгеновского кабинета контрастное вещество (масляное или любое водорастворимое) вводят с помощью специальных катетеров через нос в дыхательные пути после предварительной местной анестезии (1% раствор тетракаина или лидокаина) или в процессе бронхоскопии. Контрастирование проводят под контролем рентгеноскопии, заполняя сначала одну половину бронхиального дерева, а потом, откачав из него контраст, вводят катетер или бронхоскоп, а через них и препарат, в другую половину бронхиального дерева, делая серию рентгенограмм в прямых и боковых проекциях. По бронхограммам оценивают расположение, диаметр и контуры бронхов, а также бифуркационный угол, который в норме составляет 70°.

Париетография (лат. paries, pariet[is] стенка + греч. grapho писать, изображать) — метод рентгенологического исследования полого органа с помощью введения газа в полость органа и в окружающую его среду, в результате чего газ окаймляет как внутреннюю, так и наружную поверхность его стенок. Практическое применение П. получила главным образом при исследовании желудочно-кишечного тракта с мочевого пузыря. Принципиальное отличие П. от обычного рентгенологического исследования, которое она, как правило, дополняет, заключается в возможности оценить состояние стенок полых органов, особенно пищевода, желудка и кишечника, а не только их внутренней поверхности. В связи с этим П. приобретает особенно важное значение при распознавании патологических процессов, вызывающих утолщение стенки органа без экзофитных образований, в частности при инфильтративных формах злокачественных опухолей (рис.), воспалительной инфильтрации. П. противопоказана при таких острых воспалительных процессах, как медиастинит, перитонит, парапроктит, а также при нарушениях сердечной деятельности с признаками декомпенсации. Париетографию пищевода приводят в условиях пневмомедиастинума (см. Средостение). П. желудка, толстой кишки и мочевого пузыря — в условиях пневмоперитонеума: для исследования прямой кишки газ вводят в параректальное пространство путем пункции промежности. Внутрь полого органа газ вдувают с помощью зонда, соединенного с баллоном; необходимое для исследования количество газа в желудке (около 300 мл) можно также получить благодаря приему внутрь газообразующей смеси (1 г лимонной кислоты и 2 г гидрокарбоната натрия, растворенные в 100 мл воды). Рентгенограммы производят в боковых и косых проекциях, глубина томографических срезов зависит от того, какой отдел исследуется. В связи с появлением более информативных неинвазивных методов исследования применение П. ограничено.

Миелография (греч, myelos спинной мозг + grapho писать, изображать) — метод рентгенологического или радионуклидного исследования субарахноидального пространства спинного мозга. Применяется при подозрении на блокаду субарахноидального пространства (например, при опухоли спинного мозга или его оболочек, задних грыжах межпозвоночных дисков, воспалительных спаечных процессах оболочек спинного мозга). М. позволяет определить характер патологического процесса, его уровень и протяженность (рис.). При рентгенологическом исследовании в качестве рентгеноконтрастных веществ используют газ, например кислород (пневмомиелография) или йодированные водорастворимые препараты, например амипак. Рентгеноконтрастное вещество вводят путем люмбальной пункции (см. Спинномозговая пункция) или субокципитальной пункции в зависимости от предполагаемого уровня патологического процесса и вида рентгеноконтрастного вещества. Рентгенограммы выполняют в разных проекциях при различном положении больного, при необходимости их дополняют томограммами. При радионуклидном исследовании используют радиофармацевтические препараты, которые тем же способом вводят в субарахноидальное пространство. Распределение радиофармпрепарата оценивают с помощью сцинтиграфии или сканирования. Исследование выполняется в специализированных кабинетах нейрохирургических отделений. Противопоказаниями к М. являются лихорадочные состояния, заболевания сердца, почек, печени в стадии декомпенсации.

Артрография (греч. arthron сустав + grapho писать, изображать) — рентгенографическое исследование сустава. Выполняется бесконтрастным методом или с использованием рентгеноконтрастных средств, которые вводят в полость сустава. При бесконтрастной рентгенографии сустав снимают в двух взаимоперпендикулярных проекциях, что позволяет судить о форме, размерах и патологических изменениях в суставных концах костей, о ширине суставной щели и некоторых изменениях в мягких тканях сустава (обызвествления). При необходимости делают снимки в дополнительных проекциях и томограммы. Противопоказаний к исследованию нет. Искусственное контрастирование сустава осуществляется ведением путем пункции в его полость газа (кислорода, закиси азота) — пневмоартрография (рис.), либо йодистых водорастворимых рентгеноконтрастных средств. Исследование проводят в условиях асептики. Метод контрастной А. используют для исследования хрящевых и мягкотканных структур коленного сустава (менисков, связок, суставной сумки) с целью выявления травматических и посттравматических изменений. Противопоказания к А. — острый артрит, повышенная чувствительность организма больного к йоду. При правильном выполнении А. осложнений не отмечается.

Флебография (от греч. phléps, родительный падеж phlebós – вена и ...графия), 1) метод рентгенологического исследования вен путём введения в них рентгеноконтрастных средств (см. также Ангиография); применяется при варикозном расширении вен и др. заболеваниях. 2) Метод исследования кровообращения человека и животных путём графической регистрации пульсовых колебаний стенок вен (венного пульса) – флебосфигмография. Запись кривых (флебограмм) на бумаге, обычно с помощью зеркального флебосфигмографа, производится главным образом с наружной яремной вены. Различают несколько волн, отражающих прежде всего прекращение тока крови из полых вен в правое предсердие при его сокращении, передачу пульсации сонной артерии на соседнюю яремную вену при систоле желудочков и наполнение правого желудочка и больших вен кровью во время диастолы желудочков. Ф. позволяет определить длительность сердечных фаз и тонус правого предсердия; применяется при диагностике пороков сердца, повышения давления в малом круге кровообращения и др.

Ангиография заключается в искусственном контрастировании сосудов.

Ангиография - инвазивный метод за счёт глубокого проникновения по естественным путям, т.е. по сосудам. При этом возможны осложнения (кровотечение, инфекция и т.д.) и имеется значительная лучевая нагрузка.

Ангиографию проводят в условиях специальной операционной (ангиографический кабинет). Ангиографию назначают только в тех случаях, когда неинвазивные методы оказались недостаточно информативными.

Показания к применению ангиографии: подозрение на поражение сосудов (изменение их хода, расширение, сужение, закупорка) в результате различных заболеваний (воспалительных, дистрофических, опухолевых, аномалий развития).

Противопоказания к проведению ангиографии: тяжёлое общее состояние, сердечная, почечная и печёночная недостаточность, непереносимость йодсодержащих препаратов.

Лимфография (от лат. lympha - чистая вода, влага и греч. - пишу), лимфорентгенография — рентгенография органов лимфосистемы после заполнения их контрастным веществом.

Показаниями для лимфографии  являются злокачественные новообразования шейки и тела матки, яичников. Лимфография  даёт возможность судить о распространённости заболевания, в частности о поражении регионарной лимфосистемы; может быть использована для оценки эффективности химиотерапии у больных раком яичников и радикального проведения хирургического вмешательства, предусматривающего удаление лимфоузлов.

Для лимфографии в качестве контрастного вещества чаще применяют 1%-ный раствор красителя синего Эванса или йодлипол (из группы йодированных масел). Различают лимфографию прямую, при которой контрастное вещество вводят непосредственно в лимфососуд (применяется при злокачественных новообразованиях женских половых органов), и непрямую — контрастное вещество вводят в мягкие ткани, откуда оно поступает в лимфопути. После равномерного распределения контрастного вещества в лимфоузлах производится рентгенография области бёдер, таза и поясницы в прямой и косых проекциях.

Различают прямые и косвенные признаки метастатические поражения лимфосистемы. К прямым признакам относят дефекты наполнения с изменением их структуры, слияние лимфоузлов в единый конгломерат; к косвенным — деформацию и расширение приводящих лимфососудов, появление коллатеральных сосудов, а также явления лимфоблока, характеризующегося застоем йодлипола в приводящих лимфососудах, замедленным их опорожнением. Сопоставление результатов гистологических и лимфографических исследований даёт возможность правильно поставить диагноз.

Противопоказания к лимфографии: выраженная сердечно-сосудистая дистония, бронхиальная астма, аллергия к препаратам йода, плохое общее состояние, кахексия. Осложнения: инфекция, лимфангоит, флебит, болезненные реакции в области контрастируемых лимфоузлов, экстравазация йодлипола, микроэмболия лёгких (очень редко). Для профилактики осложнений следует строго соблюдать правила асептики, режим введения контрастных веществ. Метод лимфографиии может быть использован и не по прямому назначению (контрастирование лимфоузлов), а с целью введения цитостатических препаратов, для окрашивания лимфоузлов хлорофиллом перед операцией расширенной экстирпации матки.

Компью́терная томогра́фия — метод неразрушающего послойного исследования внутренней структуры объекта, был предложен в 1972 году Годфри Хаунсфилдом и Алланом Кормаком, удостоенными за эту разработку Нобелевской премии. Метод основан на измерении и сложной компьютерной обработке разности ослабления рентгеновского излучения различными по плотности тканями.

Компьютерная томография (КТ) — в широком смысле, синоним термина томография (так как все современные томографические методы реализуются с помощью компьютерной техники); в узком смысле (в котором употребляется значительно чаще), синоним термина рентгеновская компьютерная томография, так как именно этот метод положил начало современной томографии.

Рентгеновская компьютерная томография — томографический метод исследования внутренних органов человека с использованием рентгеновского излучения.

Рентгеноскопия, просвечивание, флюороскопия, рентгенологическое исследование, при котором рентгеновское изображение объекта получают на флюороскопическом экране; один из основных методов рентгенодиагностики. Обычную Р. проводят в затемнённом помещении (в условиях темновой адаптации). При рентгенотелевизионном просвечивании изображение усиливают посредством электроннооптического преобразователя и передают на телевизионный экран. Во многих случаях Р. сочетают с рентгенографией. Р. легко выполнима, позволяет исследовать больного в разных проекциях и наблюдать за функцией (движением) органов. Поскольку при Р. хуже, чем на рентгенограмме, различимы мелкие детали изображения и не остаётся документа (снимка, кривой) для повторного рассмотрения и наблюдения за эволюцией болезни, оптимальным считают рентгенотелевизионное просвечивание с видеомагнитной записью.